LAPORAN KASUS RHINOLOGY

“ RHINOSINUSITIS “
Maulidia Nikmatul Hikmah
N 111 17 038

Pembimbing Klinik : dr. Christin R.Nayoan, Sp.THT-KL

 IDENTITAS

Nama : Ny.NP

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Waktu Pemeriksaan : Desember 2018

2
 Anamnesis

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sebelah kanan dan
kiri yang dialami 2 tahun yang lalu. Keluhan yang dirasakan hilang timbul. Pasi
en juga mengeluh keluar cairan dari hidung berwarna putih dan tidak berbau. K
eluhan juga disertai dengan nyeri pada bagian wajah. Pasien juga mengaku su
dah mengalami penurunan dalam mencium bau dan sering mengalami pilek.
Tidak ada keluhan pada telinga dan tenggorokan.

3
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami hal ini

sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa

Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya telah melakukan pengobatan

di RS Anutaloko parigi

4
 PEMERIKSAAN TELINGA
1. Daun Telinga

Kanan Kiri
Bentuk Normotia Normotia
Ukuran Normal Normal
Sikatrix Tidak ada Tidak ada
Infeksi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

5
 PEMERIKSAAN TELINGA
2. Depan Telinga

Kanan Kiri
Abses/Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrix Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

6
 PEMERIKSAAN TELINGA
3. Belakang Telinga

Kanan Kiri
Abses/Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrix Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

7
 PEMERIKSAAN TELINGA
4. Liang Telinga Luar

Kanan Kiri
Warna Normal Normal
Edema Tidak ada Tidak ada
Secret ( Sifat ) Tidak ada Tidak ada
Serumen Minimal Minimal

8
 PEMERIKSAAN TELINGA
5. Selaput Gendang

Kanan Kiri
Permukaan Intak Intak
Warna Putih Putih
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Pantulan Cahaya Arah jam 5 Arah jam 7

9
 PEMERIKSAAN TELINGA
6. Telinga Tengah

Kanan Kiri
Mukosa Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi
Premontorium Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi
Secret ( Sifat ) Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi

10
 PEMERIKSAAN Hidung
1. Bagian Luar Hidung

Kanan Kiri
Bentuk Normal Normal
Kelainan kulit Tidak ada Tidak ada
Kolumella Normal Normal
Nares Anterior Normal Normal
Fossa Kanina Normal Normal
Dinding Media Normal Normal
11
 PEMERIKSAAN Hidung
2. Bagian Dalam Hidung

Kanan Kiri

Vestibulum Normal Normal

Dasar Rongga Hidung
Secret Cairan bening Cairan Bening
Edema / Polip Polip Polip

12
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri
Meatus Nasi Inferior
Polip Polip Polip
Edema Tidak ada Tidak ada
Secret Minimal Minimal

13
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri
Konka Inferior
Warna Sulit dinilai Merah muda
Permukaan Sulit dinilai Licin
Ukuran Sulit dinilai Eutrofi

14
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri
Meatus Nasi Media
Edema Sulit dinilai Sulit dinilai
Secret ( Sifat) Sulit dinilai Sulit dinilai
Polip Sulit dinilai Sulit dinilai

15
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri
Konka Media
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Secret Sulit dinilai Sulit dinilai
Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai

16
 PEMERIKSAAN Hidung
4. Dinding Media Rongga Hidung

Warna Merah Muda

Permukaan ( Deviasi ) Tidak ada
Edema Tidak ada
Ekskoriasi Tidak ada
Perforasi Tidak ada

17
 PEMERIKSAAN Hidung
5. Dinding Belakang

Koana Tidak di evaluasi

Palatum Molle Tidak di evaluasi
Ujung Post. Konka Inf Tidak di evaluasi
Ujung Post.Konka Media Tidak di evaluasi
Meatus Nasi Media Tidak di evaluasi
Ostium Tubae Tidak di evaluasi
Torus Tubarius Tidak di evaluasi
Fossa Rossenmuler Tidak di evaluasi
Tonsil Tubaria Tidak di evaluasi
Adenoid Tidak di evaluasi
18
PEMERIKSAAN Hidung
6. Sinus Paranasalis

Nyeri Tekan (+) sinus Frontalis D/S, Sinus

Maksila D/S, Sinus ethmoidalis
Transiluminasi Redup

19
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
1. Gigi

Karies Tidak ada

Abses Tidak ada

Gusi Normal

20
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
2. Mulut

Abses/Fistel Tidak ada

Sikatrix Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada

21
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
3. Kerongkongan Orofaring

Dinding Dorsal Kanan Kiri

Mukosa Normal Normal
Granulasi Normal Normal
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Post nasal Drips Tidak ada Tidak ada

22
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
3. Kerongkongan Orofaring

Dinding Lateral Kanan Kiri

Lateral Band Normal Normal
Deformitas Tidak ada Tidak ada

23
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
3. Kerongkongan Orofaring

Kanan Kiri
Isthmus Faucium Normal Normal
Arcus Anterior Normal Normal
Arcus Posterior Normal Normal

24
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
3. Kerongkongan - Tonsil
Kanan Kiri
Warna Merah Muda Merah Muda
Pembesaran T1 T1
Detritus Tidak ada Tidak ada
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Perlengketan Tidak ada Tidak ada
25
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan

3. Kerongkongan - Hipofaring

Fossa Piriformis Tidak di evaluasi

Vallekula Tidak di evaluasi
Radikal Lingua Tidak di evaluasi

26
PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkon
gan dan tenggorokan
4. Tenggorokan
Epiglotis Sulit di evaluasi
Arytenoid Sulit di evaluasi
Plica vocalis Sulit di evaluasi
Subglotis Sulit di evaluasi
Trakea Sulit di evaluasi
Kelainan motorik Sulit di evaluasi
27
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, keron
gkongan dan tenggorokan
5. Kelenjar limfe regional : Normal
6. Kelainan Lain : Tidak ada

28
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah

WBC 11.29 x 103/uL

RBC 4.61 x 106/uL
HGB 12.2 g/dL
HCT 37.1%
PLT 209 x 103/uL
CT 6 menit
BT 3 Menit
LED -
29
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS 79 mg/dL
SGOT -
SGPT -
UREUM -
CREATINE -
HBsAg -
Urine -
Baktriologi -
30
 PEMERIKSAAN Radiologis
Head X-Ray :-
Chest X- Ray :-
CT-Scan : Terlampir
USG :-

Pemeriksaan PA :-

31
 RESUME
Pasien perempuan usia 17 tahun datang ke poliklinik THT-KL RSUD und
ata dengan keluhan Obstruksi nasal dextra et sinistra yang dialami 2 tahun yang lalu
. Keluhan hilang timbul. Rhinorea (+) dextra et sinistra berwarna putih bening, kons
istensi cair dan tidak berbau. Nyeri pada bagian wajah. Hiposmia (+). Riwayat flu.
Tidak ada keluhan pada tenggorokan dan telinga.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80
x/menit, respirasi 20x/menit dan suhu 36,6 C.
Pada rhinoskopi anterior massa lunak, berwarna putih keabuan bening dan
permukaan licin. Pada pemeriksaan sinus nyeri tekan pada sinus frontalis D/S, sinus
maksilaris D/S dan sinus ethmoidalis. Transluminasi redup.

33
Diagnosis :
Rhinosinusitis Kronik + Polip Nasi

34
 PENATALAKSANAAN
Konservatif
Non Medikamentosa :
 Cuci Hidung dengan Nacl 0.9%
Medikamentosa :-

Operatif : Polipektomi
FESS (functional Endoscopic sinus surgery)
Rencana Kemoterapi :-

35
DOKUMENTASI

36
Terima Kasih