PRESENTACIÓN DE CASO

CLÍNICOS

Md. Miguel M. Macías Mora

Médico Residente
Neurología
 Masculino de 36 años de edad, residente
en España, acude con cambios de animo
(tristeza, alegría e irritabilidad), disminución
de la agudeza visual y disartria.
 DATOS DE FILIACIÓN

Ocupación: profesor, Lugar de Lugar de

Estado civil:
licienciado en procedencia: residencia previa:
Casado comunicación social Huaquillas España

Residencia actual: Destreza manual:

Mestiza
Guayaquil diestro
 ANTECEDENTES
APP APF ALX AQX Hábitos

Madre:
hipertiroidea
Cirugía
No refiere No refiere refractaria No refiere
Abuelo paterno
hta de cornea
Fecha de ingreso
• 17 de octubre del 2018

Motivo de consulta
• Alteración del estado de animo
• Disminución de la agudeza visual
• Disartria
 10

0
1
2
3
4
6
7
8
9

1986
• Parestesia

2001
• Ataxia y paresia de miembro inferior

marzo 2012 • Paresia mas apoyo unilateral

discapacidad
• Mejoría con fisiatria
clinica

• Disminución de agudeza visual

• Mejora de agudeza visual

2012

• Exacerbación de paresia
CUADRO CLÍNICO

2018
abril 2012 junio 2010 agosto 2012 septiembre septiembre

• Alteración cognitiva
2018
octubre
 CUADRO CLÍNICO
• 2001: PACIENTE INICIA CON PARESTESIAS EN PIE DERECHO
• MARZO 2012 VERTIGO Y ATAXIA ADEMAS DE PARESIA EN PIERNA DERECHA.
• RECIBE TRATAMIENTO CON CORTICOIDE Y SINTOMATOLOGIA DESAPARECE.
• ABRIL 2012: PARESIA EN PIERNA DERECHA CON NECESIDAD DE APOYO UNILATERAL
INICIA FISIATRIA POR 2 MESES CON MEJORIA DE LA PARESIA.
• AGOSTO 2014: DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL EN OJO IZQUIERDO QUE
PROGRESA A CEGUERA A CEGUERA, RECUPERACION TOTAL AL MES SIN
TRATAMIENTO.
• AGOSTO 2014: EN ESPAÑA ES DIAGNOSTICADO DE ESCLEROSIS MULTIPLE Y SE INICIA
TERAPIA CON INTERFERON SUBCUTANEO, PORBE APEGO Y DESCONTINUA LA
MEDICINA DESPUES DE 3 MESES
 CUADRO CLÍNICO
• SEPTIEMBRE 2018: DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL,
DEBILIDAD EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, INESTABILIDAD
PARA LA MARCHA Y PERDIDA DE MEMORIA A CORTO PLAZO
INGRESADO EN CLINICA PARTICULAR SE DX ESCLEROSIS
MULTIPLE
ADMINISTRAN BOLOS DE METILPREDNISOLONA QUE
MEJORAN NOTABLEMENTE SU CUADRO CLINICO.
• OCTUBRE 2018: INGRESADO PARA ESTUDIO
 Examen físico

T° PA FC FR
Signos vitales
35,7°C 110/84 mmHg 80 lpm 18 x min

Aparato Sin alteraciones cardiovasculares. Ruidos cardiacos rítmicos

Cardiovascular normofonéticos.
Torax hipoestenico, Murmullo vesicular presente sin ruidos
Aparato Respiratorio
agregados ventilado en todo el campo pulmonar SpO2: 99%
Abdomen blando depresible sin alteraciones, ruidos hidro aereos
Aparato Digestivo
presentes.
 EXAMEN NEUROLÓGICO
1.- Estado de conciencia
• Despierto orientado en tiempo y persona

2.- Contenido de la conciencia

• Orientado sin alteración del lenguaje, irritabilidad, depresión, deficiencia de atencion,
trastorno de la adaptación.
3.- Pares craneales
• Sin alteración

4.- Motor
• Hemiparesia braquio crural derecha, asimétrica, de predominio crural (Daniels 4/5)
 EXAMEN NEUROLÓGICO
5.- reflejos osteo tendinosos
• Reflejos aumentados en hemicuerpo derecho y vivos a izquierda (+++)

6.- reflejo medio plantar

• cutáneo plantar: babinski derecho e indiferente izquierdo, troemner
bilateral

7.- sensibilidad
• Normal
 EXAMEN NEUROLÓGICO
8.- Coordinación
• Normal

9.- Meníngeos
• Ausentes

10.- Marcha
• Con soporte unilateral. No tolera marcha mayor a 100mt
 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Deterioro INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK : DEPRESION MODERADA.
BRIEF INTERNATIONALCOGNITIVE ASSEMENT IN MULTIPLE SCLEROSIS (BICAMS)
cognitivo CVLT II: DEFICIT MODERADO.
moderado MEMORIA VISUAL DE BENEDICT: GRAVE DEFICIENCIA
DIGITO SIMBOLO: GRAVE DEFICIENCIA EN ATENCION ALTERNANTE

Sindrome PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: DEFICIT MODERADO EN ATENCION SIMULTANEA (PASAT2).

STROOP: DEFICIT MARCADO EN LECUTRA DE PALABRAS, DENOMINACION DE COLORES Y EN INTERFERENCIA
pseudobulbar WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST) DETERIORO GRAVE (PERSEVERANCIA EN 1 SOLA CATEGORIA).
HAD: A: 7= ANSIEDAD LEVE D = 8 DEPRESION MODERADA
BECK: DEPRESION MODERADA

Sdr. Piramidal Hemiparesia derecha

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

Sistema nervioso
central

Multi focal

Supra e infra
tentorial
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

PSIQUIATRICO VASCULITIS DESMIELINIZANTE

No
Trastorno Esclerosis
infecciosas(LES,
esquizo afectivo múltiple
AR, etc)

Sind. Pseudo
infecciosas NMO
bulbar
 SUGERENCIA POR EL SERVICIO DE
NEUROLOGÍA
Hospitalización para estudio de patología.
Revisión de historiales previos.
Inicio de terapia con corticoides.
Valoración con psiquiatría y neuropsicología.
Marcadores tumorales y autoinmunes.
RMN de cerebro y médula espinal simple y con Gadolinio
Valoración oftalmológica
Potenciales visuales y somato sensoriales
Punción lumbar con boc
RESULTADOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LAB: 24/10/2018
LEUCOCITOS (WBC)................: 8.52 4.5 - 10 K/µL
HEMOGLOBINA (HGB)...............: 15.0 14 - 18 G/DL
HEMATOCRITO (HCT)...............: 44.3 42 - 52 %
PLAQUETAS.......................: 391000 130000 - 400000 µL
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS......: 5.01 4.7 - 6.1 M/µL
LINFOCITOS %....................: 16.1 40.5 - 45.5 %
NEUTRÓFILOS %...................: 79.9 40 - 65 %
GLUCOSA.........................: 117.50 70 - 100 MG/DL
POTASIO.........................: 4.85 3.5 - 4.5 MMOL/L
SODIO...........................: 140 135 - 148 MMOL/L
UREA............................: 32.90 12.6 - 42.6 MG/DL
CREATININA......................: 0.96 0.4 - 1.2 MG/DL
AMONIO..........................: 22 25 - 94 UG/DL
RESULTADOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LAB: 24/10/2018
C3 COMPLEMENTO..................: 117 79 - 152
C4 COMPLEMENTO..................: 23 16 - 38
VDRL............................: NO REACTIV
CITOMEGALOVIRUS IGG.............: 95.52 REACTIVO (+ DE 6.00)
CITOMEGALOVIRUS IGM.............: 0.208 NO REACTIVO (0.00 A 0.85)
HEPATITIS B - CORE IGM..........: 0.087 NO REACTIVO (0.00 A 1.00)
HIV 1+2.........................: 0.298 NO REACTIVO (0.00 A 1.00)
T4 LIBRE (TETRAYODOTIRONINA)....: 0.97 0.89 - 1.76 NG/DL
TSH.............................: 3.83 0.4 - 4 ULU/ML
T3..............................: 4.66 1.5 - 4.1 PG/ML
 RMN multiplanar del encéfalo con secuencias
potenciadas en T1, T2 Y Flair + Gadolinio:

MULTIPLES IMAGENES HIPERINTENSAS (23) EN REGIONES:

PEDUNCULO CEREBELOSO DERECHO Y UNION PENUNCULO
PONTINA IZQUIERDA, TALAMICA DERECHA,
PERIVENTRICULARES EN ASTA OCCIPITAL BILATERAL,
AL CONTRASTE SIN REFUERZO
ADEMAS DE FRONTOPARIETALES BILATERALES EN CORTES
T2.
RMN DE MÉDULA ESPINAL S/C

Cervical Dorsal

• Normal • Normal
RMN DE CEREBRO S/C
Valoración oftalmológica
AV:OD:20/50 -1.00-0.50X90° 20/32-3
AV:OI:20/100 -1.00 20/40
TN:OD: 12.2MMHG
TN:OI: 10.2MMHG
BM:ODI:POLO ANTERIOR NORMAL
FO:ODI: POLO POSTERIOR NORMAL
PLAN:
-CONTROL ANUAL DE VISION
Liquido céfalo raquídeo
CITOQUIMICO DE LCR:18/10/2018

LDH EN LIQUIDO..................: 19

GLUCOSA EN LIQUIDO..............: 71.5

PROTEINAS EN LIQUIDOS...........: 60.00 15 - 45

Liquido céfalo raquídeo
BANDAS OLIGOCLONALES 14/09/2018 (PARTICULAR): NEGATIVAS
 VALORACION NEUROPSICOLOGICA
CUESTIONARIO NEUROPSICOLOGICO DE SCREENING POR DEBAJO DEL PUNTO DE CORTE
ESCALA DE FATIGA POR DEBAJO DEL PUNTO DE CORTE
INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK : DEPRESION MODERADA
BRIEF INTERNATIONALCOGNITIVE ASSEMENT IN MULTIPLE SCLEROSIS (BICAMS)
CVLT II: DEFICIT MODERADO
MEMORIA VISUAL DE BENEDICT: GRAVE DEFICIENCIA
DIGITO SIMBOLO: GRAVE DEFICIENCIA EN ATENCION ALTERNANTE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: DEFICIT MODERADO EN ATENCION SIMULTANEA (PASAT2)
STROOP: DEFICIT MARCADO EN LECUTRA DE PALABRAS, DENOMINACION DE COLORES Y EN IN
TERFERENCIA
WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST) DETERIORO GRAVE (PERSEVERANCIA EN 1 SOLA CAT
EGORIA)
HAD: A: 7= ANSIEDAD LEVE D = 8 DEPRESION MODERADA
BECK: DEPRESION MODERADA
PERSONALIDAD: TOC.
VALORACION NEUROPSICOLOGICA
 VALORACION PSIQUIATRIA
ACTUALMENTE DICE ESTAR DESEMPLEADO.
DURANTE LA VALORACION SE ENCUENTRA DESPIERTO, ACTIVO. LUCIDO, ORIENTADO EN TIEM
PO Y ESPACIO. MANTIENE UN DISCURSO COHERENTE...
NO LO ACOMPAÑA NINGUN FAMILIAR DURANTE LA ENTREVISTA.
NIEGA LA PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA ANSIOSA. EXPRESA SU MALESTAR POR LA ESTANC
IA HOSPITALARIA QUE MANTIENE -REFIERE "ESTAR PERDIENDO DINERO"-.
SU DISCURSO MANTIENE UN CONTENIDO IRONICO EN EL QUE EXPRESA SU MALESTAR POR SU
SITUACION ECONOMICA, LO QUE AL PARECER LO DECAE EMOCIONALMENTE...
EN SU DISCURSO NO PONE EN NINGUN MOMENTO RELEVANCIA A SU ENFERMEDAD. SE CENTRA
EN EL DESEMPLEO, "PERDIDA DE TIEMPO EN EL HOSPITAL", "PERDIDA DE DINERO".
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

PSIQUIATRICO VASCULITIS DESMIELINIZANTE

No
Trastorno Esclerosis
infecciosas(LES,
esquizo afectivo múltiple
AR, etc)

Sind. Pseudo
infecciosas NMO
bulbar
 EDSS
10

4
7
3 6
5.5
2

0 0 0
1986 2001 marzo 2012 abril 2012 junio 2010 agosto septiembre septiembre octubre
discapacidad clinica 2012 2012 2018 2018
Defining the clinical course of multiple sclerosis. The 2013 revisions. Lublin et al.
Neurology. July 2014.
Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald
criteria Alan J Thompson, Brenda L Banwell, Frederik Barkhof…
Banderas Rojas
• -Compromiso pulmonar, renal, TGI, piel
Clínicas • -Lesiones óseas

mayores • -Retinopatía
• -Síntomas constitucionales

• -Neuropatía craneal múltiple

• -Polineuropatía
Clínicos • -Miopatía

menores • -Infartos cerebrales

• -Signos extrapiramidales
• -Sindrome atáxico
• Infartos corticales
• -Trombosis de senos venosos
• -Realce meníngeo
Radiológicos • -Compromiso temporal anterior
• -Realce persistente con Gd
• -Realce en anillo completo
• -Compromiso de núcleos de la base
Relojes de freedman
brotes

• 1 brote en el 2do año

• 1 brote en el 1er año
• >1 brote en el 1er año

discapacidad

• < 1 punto en 6 meses

• < 2 puntos en 6meses
• > 2 puntos en 6 meses

imágenes

• 1 lesión nueva
• 2 lesiones nuevas
• 3 o más lesiones nueva

MS Freedman, et al. Can J Neurol Sci. 2013. 307-323

 Buen Pronóstico
Menor de 40 años
Sexo femenino
Inicio mono-focal
Raza caucásica
CIS sensitivo o Neuritis óptica
Recuperación completa
Mayor tiempo a 2do brote
RM normal o con baja carga lesional
RM sin lesiones en fosa posterior
Sin atrofia cerebral
BOC negativas
Mal Pronóstico
Mayor de 40 años
Sexo masculino
Inicio poli-regional
Raza no caucásica
CIS motor, cerebeloso o medular
Sin recuperación completa
Menor tiempo a 2do brote
RM con alta carga lesional
Lesiones en fosa posterior o medula
Atrofia cerebral
BOC positivas
 PLAN DE TRATAMIENTO
Evaluación cardiológica

FISIATRIA

NEUROPSICOLOGIA

Psiquiatría

Inicio farmacológico con ocrelizumab/rituximab

Manejo de síndrome pseudobulbar con dextrometorfano

EVOLUCION
• PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, SIN
PRESENCIA DE BROTES EN LOS ULTIMOS 3 MESES Y CON
BUEN APEGO AL TRATAMIENTO.
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/322167998

Rituximab: Its efficacy, effectiveness and safety in

the treatment of
multiple sclerosis
Article in Revista de neurologia · January 2018