Professional Documents
Culture Documents
Patologia Chirurgicala A Colonului
Patologia Chirurgicala A Colonului
CHIRURGICALA A
COLONULUI
Cancerul de colon
Epidemiologie
A 2-a cauza de deces (> cel pulmonar)
A. DISTRIBUTIA GEOGRAFICA: neuniforma
Cea mai mare incidenta: ( Vestul Europei si America de Nord)
Prevalenta medie – E Europei
Cea mai scazuta rata [Asia, Africa, America de Sud (Argentina)]
U>R (mediul de provenienta)
B. VARSTA SI SEX:
Deceniul 60-69 ani
↑ odata cu inaintarea in varsta
La tineri (< 40 ani) → 2-4 %
<20 – 40>
25
%
25
%
50
%
D. Carcioamele sincron
WARREN&GOTE (1932) – fiecare tumora sa fie distincta si sa
nu fie metastaza celeilalte
Incidenta 1,5 – 8 %
Polipii benigni :
12 – 60% bolnavii cu 1 cancer
57 – 86 bolnavi cu cancer sincron
PROGNOSTICUL:
G histologic al tumorii
Aspectul marginilor tumorale
1. DIRECTA:
Prin submucoasa longitudinal/transversal in
profunzime/suprafata
Longitudinal → 10 cm peste limita macroscopica
Circumferential → stenoze (frecvent sigmoid)
Radial (profunzime) → afecteaza secvential
planurile peretelui (mucoasa → seroasa), si apoi
grasimea pericolica, peritoneu, structurile
invecinate; retroperitoneu, organele pelvine
Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)
M
M0 Fara meta la distanta
M1 Metastaze la distanta
Stadiul II T3 – T5 N0 M0
Urgenta:
Perforatie
Stenoza
Hemoragie
Electiv
Urgenta:
STENOZA
Frecvent colonul descendent si sigmoid
8- 30% din neoplasmele de colon
PERFORATIA:
local (mai frecventa)
proximal de tumora (diastatica)- evolutie mai
buna
HEMORAGIA:
Rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav →
anemie
Sangerari abundente:
c) Hemoragia:
Rara, oculta sau evidenta
Proximal → sange inchis la culoare
Distal → sange rosu proaspat
Anemie microcitara hipocroma
3. Semne particulare in functie de localizarea tumorii:
•Anemie +
constipatie/ diaree •Cel mai frecvente
sau numai diaree •75% pe sigma
•Tumora palpabila •Tu mici, stenozante, infiltrative
dureroasa → OI
•Constipatie alternand cu
deblacuri diareice
•Striuri sangvinolente +/_ mucus
•Modificari ale bolului fecal →
scaune creionate
•Frecvent infectie → abces
5% cc silentioase (simptomatologia data de
metastaze)
Dureri osoase, icter, fracturi patologice,
modificari de personalitate, tromboflebite
migrante, meta cutanate (ombilic – SISTER
JOSEPH’S NODULE)
Manifestari dermatologice:
Acantoza migrans
Dermatomiozite
Pemfigus
Piodermita gangrenoasa
Abcese peritumorale
Fistule digestive interne/ externe
Examen fizic local si general
General:
Initial
Ø
Apatic, astenic, paloare teroasa
Casectic
Icter
Local:
Inspectie:
abdomen nemodificat → globulos (ascita, OI)
Palpare:
Tu – cec, ascendent, transvers, sigma
Epiplooita neoplazica
Noduli de cc
Tu plonjanta in Douglas (TR/TV)
Percutie:
Matitate deplasabila (ascita)
↑ matitatea hepatica (metastaze)
Zone mate extinse (tu ↑)
Hipertimpanism (OI)
Auscultatie:
Peristaltica normala sau accentuat (clipocit – OI)
Paraclinic
Laborator:
Anemie hipocroma microcitara feripriva
Hipoproteinemie
Leucocitoza
VSH ↑
Fosfataza alcalina ↑
δ GPT ↑ (metastaze hepatice)
ACE (antigenul carcinoembrionar) – nu are
specificitate de boala si nici de organ
E important pentru urmarirea postoperatorie (>4 sapt
↑ sa = operatie paliativa)
↑ postoperator = recidiva
Sangerari oculte → utile in “screening” la
pacientii cu risc ↑
SCHWARTZ (1983) – testul HAEMOQUANT
Irigografia – 90% rezultate corecte (eventual
cu dublu contrast)
Lacuna (toata circumferinta)
Stenoza (2-8 cm) = “cotor de mar “,
“pantalon de golf”
Stopul (obstructia completa
a lumenului)
Colonoscopia – investigatia directa vizuala +
biopsie
Colonoscopia – investigatia directa vizuala + biopsie
Eco abdominal – se poate decela tumora + meta
profunde, posibilitatea de ablatie
CT, RMN – meta la distanta
Rtg. toracice, scheletice, scintigrafia → utile in
bilantul stadial general
Multiple metastaze
pulmonare
Principii de tratament
Complex, chirurgical, adjuvant
WILLIAMS → parametri clinici si biologici
de evaluare preoperatorie
1. Rezultatul biopsiei
2. Detectarea metastazelor hepatice
3. Evaluarea metastazelor hepatice
4. Excluderea leziunilor sincrone
5. Explorarea trunchiului urologic
6. Explorarea plamanului
Pregatire preoperatorie:
Generala → tare organice
Locala (colonului)
Mecanica:
Standard (cu o saptamana inainte Ø celuloza ↑ proteine;
purgative ziua 4,3,2; preziua operatiei 3 clisme)
Solutii saline WASHOUT –pe sonda N-G in 4 -6 ore → 6 –
12 l solutie salina
Solutie de manitol – hiperosmolar
FORTRANS – 3-4 l cu 1 zi inainte
Antimicrobiana – neomicina, eritromicina, metronidazol
Profilaxia TVP si EP:
Fizic
anticoagulante
Tratamentul chirurgical
HEMICOLECTOMIE HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ HEMICOLECTOMIE REZECŢIE SEGMENTARĂ
DREAPTĂ LIMITATĂ STANDARD DREAPTA EXTINSĂ DE TRANSVERS
HEMICOLECTOMIE
COLECTOMIE HEMICOLECTOMIE
STÂNGĂ LIMITATĂ REZECŢIE SIGMOIDIANĂ
STÂNGA
STÂNGA LARGITĂ STÂNGĂ LĂRGITĂ
Operatii in urgenta:
Colectomie subtotala
Hartmann I
Colostomii
AVANTAJE
Complicaţii postoperatorii reduse
Funcţia respiratorie suferă mai puţin
Durerea scade în intensitate şi durată
Motilitate intestinală reluată precoce
Posibilitatea administrării precoce a citostaticelor
Pierderi lichidiene minime peroperator
Plăgi postoperatorii estetice
Spitalizare redusă
Recuperare rapidă
Costuri de spitalizare reduse
Reinserţie socio-economică rapidă
CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
DEZAVANTAJE
Incidenta ≠ cc colon
Distributie uniforma geografic
EPIDEMIOLOGIE
distributie geogarfica mai uniforma
totusi frecventa ↑ U>R
deceniul 7 ( 60-69 ani )
mult mai rara mica la tineri → evolutie mai
nefavorabila ca la varstnici
barbati/femei = 9/5
egal repartizate - rectul superior
- rectul mijlociu
- rectul inferior
coexista cu alte leziuni maligne ale colonului
-“sincron“ =? Meta endolumenala a celei colonice
- polipoza degenerata malign
ETIOLOGIE - incerta
Sunt cc epiteliale:
Noninvazive (mucoasa)
Displazia severa
Carcinom in situ
1. LOCALA:
Axial
Circumferential
In grosimea peretelui Vezicale
Organele vecine → fistule colo – Vaginale
Ileale
2. LIMFATICA:
Permeatie (din aproape in aproape)
Embolizare (antrenarea celulelor tumorale in
curentul limfatic si se retin in limfonoduli)
Anterograd – ggl mezenterici inferiori (statiile
1,2,3)
Laterograd – ggl iliaci interni si iliaci comuni
(cand e blocata prima)
Retrograd – ggl inghinali (tu inferioare)
3. HEMATOGENA:
META :
Hepatice (portal)
D
D1 = fara extindere la ditanta, dar tu demonstrata
la nivelul liniei de sectiune in ablatii chirurgicale
D2 = nu e obligatorie confirmarea histologica a
afectarii la distanta
M
Mx Prezenta metastazei la distanta nu poate fi
evaluata
M0 Fara meta la distanta
M1 Metastaze la distanta
STADIALIZARE
Stadiul 0 - TisN0M0
Stadiul I - T1N0M0
- T2N0M0
Stadiul IIA - T3N0M0
IIB - T4N0M0
Stadiul IIIA - T1N1M0
- T2N1M0
IIIB - T3N1M0
- T4N1M0
IIIC - toateT N2M0
Stadiul IV - toateT, toateN,M1
Sist CONCORD → boala reziduala locala
= D1
TMN → R
R0 = absenta tu reziduale
R1 = tu reziduala microscopica
R2 = tu reziduala macroscopica
CLINIC
Fistula
Tu sincrone
Tehnica de adoptat
CT :
Meta hepatice
Haemocult (75%)
Haemoquant
endoscopia
Tratament
Complex, complet, stadial
Radicala
Paliativa
Adjuvanta
Lumpy
Nediferentiate
T cu emisie de pozitroni (acuratete 100%)
În funcţie de localizarea tumorii putem opta
pentru:
Treimea superioară a rectului:
rezecţia anterioară înaltă (Dixon)
Colostomie terminală
extraperitoneală maturată
extemporaneu,
după amputaţie de rect.