PANITIA AKREDITASI

RSD AERAMO
Panitia Akreditasi
 Bekerja sama dalam melakukan pendalaman, penguasaan
materi bab yang bersangkutan dalam SNARS edisi 1 tahun
2018 secara intensif dan rinci
 Mereview regulasi rumah sakit (kebijakan, pedoman,
panduan, SPO, program kegiatan)
 Melengkapi, merevisi, mengembangkan dokumen tersebut
sesuai dengan standar akreditasi
 Monitoring dan evaluasi terhadap implementasi dan
dokumentasi semua kegiatan di rumah sakit sesuai standar
nasional akreditasi rumah sakit
Pelindung / Penasehat
 Memberi arahan kepada Tim Akreditasi
 Memberi keputusan untuk hal yang tidak
dapat diselesaikan Tim
 Mamantau proses kegiatan Tim
Ketua Panitia Akreditasi
 Membantu direktur dalam persiapan akreditasi
 Membuat Program kerja Tim Akreditasi
 Memimpin sosialisasi akreditasi
 Memimpin self assessment menyeluruh
 Membantu unit tertentu dalam membuat kebijakan, pedoman, panduan, SPO, program kerja dan
hal-hal lain yang dibutuhkan dalam pelaksanaan standar pelayanan
 Menyiapkan kebutuhan dalam rangka penilaian dan akreditasi oleh KARS
 Melakukan monev kegiatan pokja
 Membuat laporan hasil monev ke direktur
 Melakukan pemantauan terhadap implementasi kebijakan dan prosedur sesuai dengan standar
 Melakukan pemantauan di lapangan secara berkala bersama dengan pokja
 Melaksanakan perintah lain dari direktur
Sekretaris Panitia Akreditasi
 Menyusun jadwal kegiatan panitia
 Memperbanyak materi standar akreditasi RS
 Menyiapkan ruang pertemuan bagi pertemuan panitia
 Menyiapkan daftar hadir pertemuan
 Menyiapkan konsumsi bagi pertemuan jika diperlukan
 Menyiapkan undangan pertemuan
 Menyiapkan notulen pertemuan
 Menyiapkan daftar hadir tiap pokja
 Membantu pokja dalam pendokumentasian dokumen
 Menghitung kebutuhan anggaran dalam rangka penilaian akreditasi oleh KARS
 Sebagai koordinator pengumpulan, penyimpanan, pembuatan dokumen pokja
Bendahara Panitia Akreditasi
 Berkoordinasi dengan sekretaris dalam
menyusun anggaran yang dibutuhkan selama
proses akreditasi
 Mencatat dan bertanggung jawab terhadap
alur keluar masuk (cashflow) uang selama
proses akreditasi
Ketua Pokja
 Bertanggung jawab terhadap standar yang diemban
 Membuat program kerja pokja
 Melakukan konsolidasi dengan seluruh anggota pokja
 Memimpin pertemuan pokja
 Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
 Memantau proses pemenuhandokumen yang sesuai standar pengukuran akreditasi
 Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan
 Melakukan self assessment pokja
 Membantu unit tertentu dalam membuat kebijakan dan hal-hal lain yang dibutuhkan dalam pelaksanaan standar
pelayanan
 Melengkapi dokumen yang dibutuhkan
 Bekerja sama dengan unit lain terkait dokumen yang dibutuhkan
 Membuat laporan kegiatan dan hasil monev kepatuhan pegawai dalam mengimplementasi regulasi ke Ketua Tim
 Menyiapkan dokumen yang diperlukan pada saat dilakukan visitasi
Anggota Pokja
 Bertanggung jawab terhdap standar yang diemban
 Melakukan review standar akreditasi bersama dengan Ketua Pokja
 Menyusun dan melengkapi dokumen yang dibutuhkan
 Bekerja sama dengan unit lain terkait dokumen yang dibutuhkan pokja
 Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pegawai dalam
mengimplementasikan regulasi yang sudah ditetapkan dengan melihat
di lapangan baik secara perorangan maupun bersama dengan Ketua
Pokja
 Melakukan percepatan penyelesaian dokumen yang dibutuhkan untuk
akreditasi rumah sakit
 Membuat laporan hasil monev kepada Ketua Pokja
Kegiatan
1. Penyamaan persepsi dan pemahaman atas standar dan elemen penilaian
pada instrumen akreditasi
2. Memberi arahan dalam koreksi atas draft dokumen yang perlu disesuaikan
dengan kondisi nyata dan implementasi di lapangan
3. Penyusunan dokumen akreditasi (koreksi, sinkronisasi antar dokumen dan
pemetaan pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien)
4. Sinkronisasi dokumen regulasi yang telah dibuat oleh masing-masing
pokja
5. Telusur atas implementasi dokumen regulasi dan skoring pencapaian
6. Simulasi
Dokumen Regulasi
 Kebijakan
 Pedoman (organisasi / pelayanan)
 Panduan
 Standar prosedur operasional (SPO)
 Program kerja
Kebijakan Manajemen & Pengelolaan Obat RS

 Semua prosedur pemesanan pengadaan perbekalan farmasi lewat satu

pintu, berlaku ketentuan seragam di seluruh unit pelayanan rumah sakit
dan pengelolaannya menjadi tanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
 Pemilihan jenis persediaan perbekalan farmasi dilakukan oleh Tim
Farmasi dan Terapi melalui proses kerjasama / kolaboratif dengan para
praktisi pelayanan kesehatan yang mempertimbangkan kebutuhan dan
keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya yang dituangkan
dalam formularium rumah sakit
 Penambahan dan pengurangan daftar obat formularium berdasarkan
indikasi penggunaan, efektivitas, respons pasien terhadap obat baru,
risiko dan biaya sesuai dengan kebutuhan pasien rumah sakit dan
minimal formularium di telaah setiap tahun sekali
 Dst.
Pedoman vs Panduan
 Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan
 Sedangkan Panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan
 Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan Panduan
hanya meliputi satu (1) kegiatan
 Agar pedoman / panduan dapat diimplementasikan dengan
baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO
Pedoman Organisasi
FORMAT DOKUMEN CONTOH
 Bab I Pendahuluan  Pedoman Organisasi Komite Medis
 Bab II Gambaran Umum RS  Pedoman Organisasi Komite PMKP / Tim
 Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Mutu
 Pedoman Organisasi Tim PPI
 Bab IV Struktur Organisasi RS
 Pedoman Organisasi Tim HIV/AIDS
 Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
 Pedoman Organisasi IGD
 Bab VI Uraian Jabatan
 Pedoman Organisasi Instalasi Rawat Inap
 Bab VII Tata Hubungan Kerja
 Pedoman Organisasi Instalasi Bedah
 Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
 Pedoman Organisasi Instalasi Rekam Medis
 Bab IX Kegiatan Orientasi
 Pedoman Organisasi Instalasi Rawat Jalan
 Bab X Pertemuan/Rapat
 Pedoman Organisasi Unit Keuangan
 Bab XI Pelaporan
 Laporan Harian  Dll
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
Pedoman Pelayanan
FORMAT DOKUMEN CONTOH
 Bab I Pendahuluan  Pedoman Pelayanan Gawat Darurat
 Latar Belakang
 Tujuan Pedoman  Pedoman Pelayanan Intensif
 Ruang Lingkup Pelayanan
 Batasan Operasional  Pedoman Pelayanan Kamar Bersalin
 Landasan Hukum
 Bab II Standar Ketenagaan  Pedoman Pelayanan Farmasi
 Kualifikasi SDM
 Distribusi Ketenagaan  Pedoman Pelayanan Radiologi
 Pengaturan Jaga
 Bab III Standar Fasilitas  Pedoman pelayanan Laboratorium


Denah Ruang
Standar Fasilitas  Pedoman Pelayanan TB-DOTS
 Bab IV Tata Laksana Pelayanan  Pedoman Pelayanan HIV/AIDS
 Bab V Logistik
 Bab VI Keselamatan Pasien  Pedoman Pelayanan Instalasi Bedah
 Bab VII Keselamatan Kerja  Dll
 Bab VIII Pengendalian Mutu
 Bab IX Penutup
Panduan
FORMAT DOKUMEN CONTOH
 Bab I Definisi  Panduan Identifikasi Pasien
 Bab II Ruang Lingkup  Panduan Komunikasi efektif
 Bab III Tata Laksana  Panduan High Alert
 Bab IV Dokumentasi
Medication
 Panduan Tepat Operasi
 Panduan Hand Hygiene
 Panduan Risiko Pasien Jatuh
 Panduan Pemakaian APD
 Dll
Program Kerja
FORMAT DOKUMEN CONTOH
 Bab I Pendahuluan  Program Kerja IGD
 Bab II Latar Belakang  Program Kerja Instalasi Farmasi
 Bab III Tujuan Umum dan Khusus  Program Kerja Instalasi Rekam Medis
 Bab IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
 Program Kerja Instalasi Gizi
 Bab V Cara Melaksanakan Kegiatan
 Program Kerja Instalasi Pemeliharaan
 Bab VI Sasaran
 Program Kerja Instalasi Bedah
 Bab VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
 Program Kerja Instalasi rawat Jalan
 Bab VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
 Bab IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
 Dll
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT EDISI 1 (SNARS ED. 1)
Pengelompokan SNARS edisi 1
1. Standar pelayanan berfokus pada pasien
2. Standar manajemen RS
3. Sasaran keselamatan pasien
4. Program nasional
5. Integrasi pendidikan kesehatan dalam
pelayanan
Standar pelayanan berfokus pasien
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
Standar manajemen RS
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis
(MIRM)
Sasaran Keselamatan Pasien
 Sasaran 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar
 Sasaran 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif
 Sasaran 3: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai (High Alert Medications)
 Sasaran 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
 Sasaran 5: mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 Sasaran 6: mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Program nasional
1. Program menurunkan angka kematian ibu dan
bayi
2. Program menurunkan angka kesakitan
HIV/AIDS
3. Program menurunkan angka kesakitan TB
4. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA)
5. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
Yang baru dalam SNARS edisi 1
 Standar Pengelolaan Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA)
 Pelayanan Geriatri
 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan (untuk RS Pendidikan) (IPKP)
 SNARS edisi 1
No BAB Jml Std Jml EP

1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36

2 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 21 84
8 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 29 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 129
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 24 104
13 Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 21 75
15 Program Nasional 11 58
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan RS (IPKP) 6 23
Total Jumlah Standar & Elemen Penilaian 338 1353
TERIMA KASIH