Seguridad Transfusional en el

Quirófano
Primeras Jornadas de enfermería Quirúrgica
Contenido
• Definiciones
•
La seguridad de los pacientes en los
hospital es un tema actualidad,
adquiriendo cada vez más importancia
entre los profesionales sanitarios así
como mayor apoyo institucional. El
problema de la seguridad del paciente
alcanzó dimensión internacional tras la
publicación, por el Institut of Medicine
de los EE.UU., del informe To err is
human: building a safer health system1
en 1999 (1).
• Los profesionales de enfermería tienen una función muy
importante en la garantía de la seguridad de la transfusión, ya
que tienen la responsabilidad de conocer las diligencias de las
transfusiones, realizar el chequeo de datos para prevenir errores,
orientar a los pacientes sobre la transfusión sanguínea, detectar
y actuar atendiendo las reacciones de la transfusión y
documentar el procedimiento.

• El profesional de enfermería participa directamente de los

cuidados del paciente que será sometido a una transfusión
sanguínea por lo que es importante que tenga conocimientos
científicos y habilidades técnicas con la finalidad de evitar
complicaciones y de causar daños alpaciente (2).

Tavares JL, Barichello E, De Mattia AL, Barbosa MH. Factores asociados al conocimiento del equipo de
enfermería sobre transfusión sanguínea en un hospital de enseñanza. Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago.
2015;23(4):595-602.
• El término seguridad del paciente viene siendo adoptado desde el
siglo XX por los profesionales que trabajan en la atención de la salud.
• Los profesionales de enfermería se hallan involucrados en este ramo
por desempeñar acciones de cuidado, tanto directo como indirecto,
que pueden estar asociadas a la presencia de riesgos para la salud.
• La enfermería desempeña un papel crucial en la promoción de la
seguridad del paciente por presentarse de forma más constante y
directa en el cuidado del paciente. Por el contrario, si dicho cuidado
no es realizado con calidad, puede ser generador de errores y
comprometer la seguridad del cuidado en el paciente (3).

Lima FDSS, Souza NPG, Freire de Vasconcelos P, Aires de Freitas CH, Bessa Jorge MS, De Souza Oliveira
AC. Implicaciones de la seguridad del paciente en la práctica del cuidado de enfermería. Enfermería Global.
2014;13:293-309.
• Aunque la transfusión en el siglo XXI es una terapia segura, no está
exenta de riesgos; estos riesgos se conocen como reacciones
transfusionales o efectos adversos de la transfusión, entendiéndose
como reacción adversa, cualquier respuesta nociva e inesperada en el
donante o en el paciente, en relación con la extracción o la transfusión
de sangre o de sus componentes. Estos efectos adversos pueden, en
algunos casos, prevenirse, pero en otros casos es imposible evitarlos a
pesar de una correcta política transfusional (4).
 El descubrimiento en el año 1901 del grupo ABO por Lansdteiner, el
concepto de prueba de compatibilidad y la introducción en 1971 de un test
de escrutinio para la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B
(HbsAg) fueron los primeros pasos en la seguridad transfusional. Desde
entonces, gracias a la existencia de nuevas tecnologías, los riesgos de
transfusión han disminuido, pero con la incorporación de la hemovigilancia
se detecta que los accidentes transfusionales siguen existiendo, lo cual
implica que han disminuido de forma drástica el riesgo de transmisión de
enfermedades o el riesgo de hemólisis postransfusional por no detectarse
anticuerpos. Sin embargo, seguimos necesitando un sistema seguro para la
correcta administración de los productos sanguíneos y necesitamos de un
sistema que nos garantice la administración de la sangre correcta al paciente
correcto (4).
Castellá MD. Riesgos transfusionales y seguridad del paciente. Programa de Capacitación en
Seguridad del Paciente y Gestión del Riesgo Sanitario. 2015;8:3-6.
En el año 1990 se publicó un estudio realizado por Sazama en EEUU, sobre 100 millones de
unidades trasfundidas en el período 1976-1985, en el que se detectaron 355 fallecimientos, de los
cuales 158 fueron por hemólisis aguda (131 por incompatibilidad
ABO, 26 por hemólisis retardada, 31 por TRALI (transfusion related acute lung injury
o "lesión pulmonar aguda producida por transfusión") y 26 por infección bacteriana (5).
Posteriormente se realizó en Nueva York un estudio de las transfusiones realizadas en dicho Estado durante el período 1990-
1998, en el que se detectó que se producía la administración errónea de un producto en 1/19.000 unidades transfundidas,
incompatibilidad ABO en 1/38.000 y éxitus por incompatibilidad transfusional en 1/1.800.000. Al analizar el error detectaron que un
13% se debía a error en la extracción de la muestra, 38% error en la identificación del receptor; 29% error de banco de sangre;
15% errores mixtos y 0,2% causa no aclarada (6) (7) (8)
Para el control de las reacciones transfusionales, se crea, en los años 90, un sistema
de hemovigilancia cuyo propósito final es el de mejorar la seguridad y calidad de la
terapia transfusional, mediante la preparación de guías específicas y de normas que
aseguren que toda la cadena en la transfusión, desde el donante hasta el receptor, se
realice correctamente. El funcionamiento y los requerimientos de cada sistema de
hemovigilancia son variables en los distintos países pero lo que está ampliamente
aceptado es que la hemovigilancia se considera parte esencial del concepto de
seguridad
del paciente, y que contribuye a mejorar la fiabilidad en la práctica transfusional. A
nivel europeo, el sistema que ha obtenido mayor relevancia es el sistema inglés SHOT 2
(Serious Hazard of Transfusion) y sus resultados indican que, a pesar de todos los
adelantos y recomendaciones, el error de identificación continúa existiendo. En 2013 se
notificaron 3.568 efectos adversos, de los cuales fueron analizados 2.571, detectándose
247 errores en los que el componente transfundido había sido erróneo. Asimismo se
declararon 996 “casi incidentes”3. La normativa vigente obliga a España, como
miembro de la UE, a la notificación anual de las reacciones y efectos adversos graves a
la Comisión (Directiva 2002/98/CE de la Comisión transpuesta mediante la Orden
SCO/322/2007). Colabora, asimismo, con otras instituciones y organismos
internacionales (Consejo de Europa, OMS) (4).
Factores de Riesgo en una Intervención Quirúrgica Que Propician la Transfusión
de hemoderivados Transfusión de hemoderivados

• Dados los riesgos potenciales, cada transfusión alogénica debe tener una
indicación válida, definida y justificable, que debe constar en la historia clínica
• La transfusión de sangre alogénica desleucocitada no debería limitarse por
dudas sobre el aumento de la recurrencia de cáncer o infección peri operatoria.
• En el momento de la transfusión, es imprescindible comprobar la
coincidencia de los datos del paciente con los de la solicitud de los
componentes sanguíneos a transfundir.
• Todos los pacientes sometidos a cirugía mayor electiva deberían tener un
hemograma antes de la cirugía para evitar cancelaciones a corto plazo y
permitir el tratamiento apropiado de la anemia.
• En el postoperatorio se requiere una transfusión si la hemoglobina es < 7 g/dl
o < 9 g/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular.
• Todos los pacientes sometidos a cirugía con pérdida sanguínea mayor y que
hayan firmado su consentimiento para transfusión, deben tener una provisión
mínima de sangre de su grupo sanguíneo en el banco de sangre.
Factores Predictores de Transfusión de Sangre en Cirugía Cardiaca

•Se recomienda el uso de ácido tranexámico en pacientes con cirugía cardíaca electiva con alto riesgo de transfusión.
• El ácido tranexámico puede utilizarse para reducir la pérdida sanguínea y los requerimientos transfusionales en pacientes
programados para cirugía de prótesis de rodilla, cuando otras técnicas de conservación sanguínea son inapropiadas y se
prevé una pérdida sanguínea mayor
 Intervenciones de enfermería para la seguridad
en el manejo de la terapia transfusional
Indicar factores de riesgo
• Indicación no correcta
• Equivocación de la toma de
muestra
• Error de transcripción
• Tiempo de almacenamiento
• Error técnico de banco de sangre
• Condición en la distribución
• Confusión en la administración
• Paciente multitrasfundido
Medidas de seguridad en el proceso de transfusión
Antes Durante Después
• Identificación correcta• del paciente
Toma y componente
y registro sanguíneo
de signos vitales
• Conformar la solicitud• Tiempo de infusión no mayor • Toma y registro de signos
a 4 horas
• • Regular el goteo inicial 30g x min
Conocer el historial transfusional vitales registro oportuno
• Verificar • No mezclar con medicamentos • Vigilar presencia de
• • Solo se puede utilizar soluciónreacciones
Consentimiento informado salina 0.9%post
• Compatibilidad sanguínea y otrasalalternativas
orientar transfusión
paciente sobre signos de alarma
• Integridad de la bolsa• Monitorizar sitio de punción • Desecho en bolsa roja
• Características físicas generales previa inactivación
• Refrigeración controlada Estrategias para prevenir
• Transportar en contenedores específicos errores
• Hacer una pausa previa a la identificación Utilizar un modelo de gestión de riesgos
• Toma de registro de signos vitales Construir una cultura de seguridad
• No calentar Personal con conocimientos científicos y
• Tener un acceso único de grueso calibre especializados
• Utilizar equipo con filtro por unidad Capacitación continua al personal
• Descongelar a temperatura ambiente Comunicación efectiva entre profesiona
}confirmar prescripción medica por escr
Características de los pacientes quirúrgicos para Realizar una Predonación de Componentes Sanguíneos Predonación
de Componentes Sanguíneos
• La anemia debería corregirse antes de la cirugía mayor para reducir la exposición a la transfusión alogénica.

Efectividad del recuperador de células y la Autotransfusión en el peri operatorio operatorio

• La reinfusión de sangre recuperada del drenaje mediastínico derramada y lavada puede utilizarse para reducir la
transfusión alogénica en la cirugía cardíaca.
• En cirugía ortopédica, la recuperación de células sin lavar, utilizando drenajes, debería considerarse en pacientes en
quienes se prevé una pérdida sanguínea postoperatoria entre 750 y 1.500 ml.

Intervenciones que reducen la necesidad de transfusión de sangre durante el periodo peri operatorio el periodo peri
operatorio

• La eritropoyetina debería suministrarse a pacientes menores de 70 años programados para cirugía con pérdida
sanguínea mayor y Hb< 13 g/dl.
• En pacientes sanos con cirugía mayor electiva, la eritropoyetina puede usarse en combinación con la donación
autóloga de sangre o para obtener múltiples donaciones de hematíes y mantener una Hb adecuada el día de la cirugía
https://www.theguardian.com/uk-news/2017/feb/09/nurse-
spared-jail-after-fatal-blood-transfusion-mix-up
INFORMES ERROR : Factores humanos
Análisis de la causa raíz (RCA)
Autor: Nina Vinall.
Cuando ocurre un incidente o casi falla, es más fácil y más rápido llegar a la solución que es un "error humano", ya que es el personal el que cuida a las
personas en el NHS, pero el personal no viene en el trabajo para causar daño a propósito.
Entonces, ¿cómo descubrimos lo que salió mal y aprendemos de ello? Para organizaciones, equipos y personal para comprender completamente por qué
ocurrió un incidente y cuál es la culpa, primero debemos entender la raíz causa (s), es decir, el equipo, tarea, política / protocolo, la situación organizativa
para nombrar unos pocos, para Verdaderamente llegar a los factores involucrados en el incidente.
El sitio web de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) aún proporciona una gran cantidad de herramientas para apoyar este Modo de
investigar incidentes e incidentes graves. Esto permite al investigador eliminar toda subjetividad del proceso de investigación y permitir solo la objetividad.
Esto lleva a comprender realmente las razones o las "causas fundamentales" de un incidente. Al identificar las causas raíz y darse cuenta de que hay
más factores involucrados que llevaron al incidente, la organización puede aprender a analizar sus procesos y políticas, lo que inevitablemente reducirá el
riesgo de que vuelva a ocurrir ese incidente. Esto también mejorará la notificación de incidentes o casi accidentes, actuando sobre los resultados y
conducirá en general a una atención más segura del paciente. Los elementos para apoyar la investigación con este método se pueden encontrar en
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/root-cause-analysis/. En este sitio encontrará acceso a una presentación de las investigaciones de RCA
de NPSA (2011) y otras herramientas como la plantilla de espina de pescado (como se ve a continuación). Una vez familiarizados con estas
herramientas, los investigadores adquieren más confianza en los resultados y la organización se vuelve más abierta a la comprensión de que existen
otros factores en el pla
si bien el análisis de la causa raíz ha sido parte de la atención médica y la seguridad del paciente durante varios años, su aplicación exitosa para
identificar e implementar acciones sostenibles ha sido variable. Existe el peligro de que los profesionales de la salud estén comenzando a sentirse
complacientes con el uso de RCA y sus técnicas en la medida en que RCA se lleve a cabo de una manera más superficial. El hecho de que muchos RCA
se lleven a cabo dentro y fuera de los Fideicomisos para eventos adversos similares indica que los informes de RCA no dieron soluciones sustentables o
no fueron lo suficientemente exhaustivos para enfrentar los problemas y tuvieron un impacto duradero. Necesitamos llevar a cabo un ARC más creíble
con planes de acción tangibles que deban medirse para evaluar si fueron eficaces para mitigar el riesgo. Solo entonces los ARC impulsarán la mejora en
el proceso de revisión de eventos que causan o pueden causar daños graves, y en el desarrollo e implementación de acciones medibles y sostenibles
que eviten daños futuros tanto a los pacientes como a la fuerza laboral. Los datos de SHOT han demostrado consistentemente que los errores
contribuyen a> 80% de los eventos informados. Para garantizar prácticas de transfusión más seguras y una reducción constante de estos errores, es
necesario identificar, promover y reforzar los comportamientos seguros; Los procesos de seguridad dirigidos a la causa raíz de la mayoría de los
incidentes son vitales. Uno de estos enfoques es un enfoque de seguridad basado en el comportamiento. Esto promueve intervenciones que se centran
en las personas y que a menudo incorporan observaciones individuales o grupales de los empleados que realizan tareas de trabajo rutinarias, establecen
metas con cuidado y brindan retroalimentación oportuna sobre el comportamiento, entrenamiento y tutoría relacionados con la seguridad. Estas iniciativas
tendrán un enfoque proactivo, alentando a las personas y sus grupos de trabajo a considerar el potencial de participación en el incidente y a evaluar su
propio comportamiento como seguro o inseguro siempre, sin importar qué suceda. Esto mejorará el rendimiento y conducirá hacia una cultura más
segura, promoviendo así la seguridad de las transfusiones.
ERROR REPORTS: Human Factors 6 Human Factors in SHOT Error Incidents ........................................Alison Watt and Paula
Bolton-Maggs 7 Laboratory Errors ............................................................ Peter Baker, Heather Clarke and Hema Mistry 8
Right Blood Right Patient (RBRP) ..........................................................Diane Sydney and Hema Mistry 9 Handling and
Storage Errors (HSE)........................................................Diane Sydney and Hema Mistry 10 Incorrect Blood Component
Transfused (IBCT)....................................................................................... ............................. Jayne Addison, Peter Baker,
Heather Clarke, Hema Mistry and Paula Bolton-Maggs 11 Avoidable, Delayed or Under or Overtransfusion (ADU)...............
Paula Bolton-Maggs and Caroline Wall a. Delayed Transfusions b. Avoidable Transfusions c. Under or Overtransfusion d.
Incidents related to Prothrombin Complex Concentrates 12 Near Miss Reporting (NM)
.........................................................................Alison Watt and Katy Cowan 13 Errors Related to Information Technology
(IT)...........