ASUHAN KEPERAWATAN PD

PASIEN DGN GANGREN

OLEH:
Ns. EMILIA ERNINGWATI AKOIT
 PENGERTIAN

 Gangren: proses atau keadaan yg ditandai

dengan adanya jaringan mati atau nekrosis,
namun secara mikrobiologis adalah proses
nekrosis yg disebabkan oleh infeksi (Askandar,
2001)
GANGREN KAKI DIABETIK

Gangren kaki diabetik: luka pada

kaki yang merah kehitam-hitaman
dan berbau busuk akibat sumbatan
yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai
(Askandar, 2001).
Biasanya kuman yang menginfeksi
pada gangren kaki diabetik adalah:
Streptococcus (Soetmadji, 1999)
 FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI

 Faktor-faktor yg mempengaruhi
terjadinya gangren kaki diabetik:
a. Faktor endogen:
- genetik, metabolik
- angiopati diabetik
- Neuropati diabetik
 LANJUTAN FAKTOR…
b. Faktor eksogen:
- Trauma
- Infeksi
 TEORI TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK
DM

1. TEORI SORBITOL:
Hiperglikemi

Penumpukkan kadar glukosa pada sel dan

jaringan tertentu dan dpt mentransport glukosa
tanpa insulin

Glukosa yg ber>> tidak akan termetabolisasi habis

secara normal melalui glikolisis
 LANJUTAN TEORI SORBITOL…
Sebagian glukosa yg tersisa dgn perantaraan
enzim aldose reduktase akan diubah menjadi
sorbitol

Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/jaringan

tersebut dan menyebabkan kerusakan dan
perubahan fungsi
 LANJUTAN TEORI…

2. TEORI GLIKOSILASI
Hiperglikemi

Glikosilasi pada semua protein, terutama yg

mengandung senyawa lisin

Terjadinya proses glikosilasi pada protein

membran basal komplikasi baik
makro/mikro vaskuler.
LANJUTAN…

Faktor utama yg menyebabkan gangren kaki

diabetik adalah:
- Angiopati
- Neuropati Faktor terpenting
untuk terjadinya kaki diabetik
- Infeksi
 LANJUTAN NEUROPATI…
 Adanya neuropati perifer terjadinya
gangguan sensorik dan motorik.

 GANGGUAN SENSORIK
Hilang/menurunnya sensasi nyeri pada kaki, shg
jika mengalami trauma tidak terasa nyeri, yg tiba-
tiba menyebabkan ulkus pada kaki.

 GANGGUAN MOTORIK atrofi otot kaki

sehingga merubah titik tumpu kaki.
 ANGIOPATI

 Angiopati penurunan aliran darah ke tungkai

akibat aterosklerosis dr pembuluh darah besar di
tungkai terutama di betis.
 Apabila sumbatan terjadi pada pembuluh darah
yg lebih besar (K) akan menderita sakit
pada tungkai setelah berjalan pd jarak tertentu.
 MANIFESTASI KLINIK
 Manifestasi ggn pembuluh darah dapat berupa:
- nyeri tungkai bawah saat istirahat
- pada perabaan terasa dingin
- kesemutan dan cepat lelah
- pulsasi pembuluh darah kurang kuat
- Kaki menjadi pucat bila ditinggikan.
- Adanya ulkus/gangren
 Adanya angiopati penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotika sehingga kaki sulit
sembuh (Levin, 1993).
KLASIFIKASI GANGREN

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik

menjadi 6 tingkatan:
Derajat 0: Tidak ada lesi, kulit masih utuh dgn
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki
Derajat I: Ulkus superficial terbatas pada kulit
Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan
tulang
 LANJUTAN DERAJAT GANGREN
Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomilitis
Derajat IV: gangren jari kaki atau bagian distal
kaki dengan atau selulitis.
Derajat V: gangren seluruh kaki atau sebagian
tungkai
KLASIFIKASI GANGREN…
Brand (1986) dan Ward (1987) membagi
gangren kaki menjadi 2 golongan:
1). Kaki diabetik akibat iskemi: disebabkan
oleh penurunan aliran darah ke tungkai
akibat adanya makroangiopati
(arterosklerosis) dr pembuluh darah besar
di tungkai terutama di betis.
 LANJUTAN…
2. Kaki diabetik akibat neuropati
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan
otonomik, tdk ada ggn dari sirkulasi.
Secara klinis: dijumpai kaki yg kering,
hangat, kesemutan, mati rasa, edema kaki
dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba
baik.
 ASKEP GANGREN

1. PENGKAJIAN
- Keluhan utama:rasa kesemutan pd
kaki/tungkai bawah, rasa raba yg
menurun, luka yg tdk sembuh-sembuh
dan berbau, adanya nyeri pada luka.
- Riwayat penyakit sekarang: kapa
terjadinya luka, penyebab, upaya yang
telah dialkukan untuk mengatasinya.
 LANJUTAN PENGKAJIAN

- Riwayat kesehatan dahulu: riwayat DM atau

penyakit-penyakit lain yg ada kaitan dengan
defisiensi insulin, mis: penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung,
aterosklerosis.

- Riwayat kesehatan keluarga: menderita DM,

atau penyakit keturunan yg dapat
menyebabkan defisiensi insulin.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1). Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat
adanya obstruksi pembuluh darah
2). Kerusakan integritas kulit b/d adanya
gangren pada ekstremitas
3). Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik
jaringan
4). Potensial terjadinya penyebaran infeksi
(sepsis) b/d meningkatnya kadar gula darah
 LANJUTAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

5). Kurang pengetahuan tentang penyakit,

prognosis dan pengobatan b/d kurang
informasi
6). Gangguan gambaran diri b/d peubahan
salah satu anggota tubuh.
PERAWATAN LUKA GANGREN
Gangren adalah luka yang terinfeksi
disertai dengan adanya jaringan yang
mati berwarna kehitaman dan membau
akibat pembusukan o/ bakteri.

Oleh karena itu perlu diganti balutan

secara khusus
 LANJUTAN….

 Perawatan luka gangren: melakukan

perawatan luka akibat dari komplikasi
penyakit diabetes melitus (Perry & Potter,
2006).
 TUJUAN PERAWATAN GANGREN

 Tujuan perawatan gangren:

- Mencegah meluasnya infeksi
- Memberi rasa nyaman pada klien
- Mengurangi nyeri
- Meningkatkan proses penyembuhan
luka
 INDIKASI PERAWATAN

 Perawatan luka gangren dapat dilakukan

pada luka gangren diabetik yang kotor dan
bersih.
 PRINSIP PERAWATAN
 Perawatan luka dilakukan jika luka kotor/luka
basah
 Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik
 Ganti sarung tangan diantara tindakan “bersih”
dan “kotor”
 Pisahkan peralatan bersih dan steril
 Balutan diberikan sesuai kondisi luka: basah,
kering, steril dan luka terkontaminasi.
 HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN

 Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak,

ada pus atau jar.nekrotik?

 Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.

 Untuk perawatan luka biasanya menggunakan

antiseptik ( NaCl) dan kassa steril.
 PERSIAPAN ALAT U/ PERAWATAN
Alat Steril ( baki instrument berisi ) :
 1 Pinset anatomi

 2 pinset chirurgis

 1 klem arteri

 1 gunting jaringan

 Kassa dan deppers steril secukupnya

 Kom kecil untuk larutan 2 buah

 Sarung tangan steril

 Kapas lidi
 LANJUTAN PERSIAPAN ALAT…
Alat Tidak Steril:
 Larutan NaCl 0,9 %
 Handscone bersih
 Pinset anatomi bersih
 Verban/plester hipoalergik
 Verban elastic, gunting verban
 Spuit 50 cc dan 10 cc
 Pengalas/perlak
 Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok
 Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol.
 Sampiran
 Masker, dan scort jika perlu
PERALATAN BALUTAN MODERN

 Transparant film
 Hidroaktif gel
 Hidrokoloid
 Hidroselulosa
 Calsium alginate
PERSIAPAN PASIEN
- Mengucapkan salam teraupetik
dan memperkenalkan diri
- Melakukan evaluasi/validasi
- Melakukan kontrak (waktu,
tempat dan topik)
- Menjelaskan tujuan dilakukan
prosedur
- Menjelaskan langkah prosedur
- meminta persetujuan pasien
- menyiapkan pasien sesuai keb.
 TEKNIK PERAWATAN GANGREN
Prosedur pelaksanaan:
1). Tutup pintu atau psang sampiran di sekitar
klien
2). Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk
memudahkan daerah luka dapat dijangkau
dengan mudah
3). Sediakan perlatan yang diperlukan dalam
troley di samping pasien.
4). Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih
 LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…
5). Pasang pengalas

6). Letakkan bengkok atau kantong plastik di

dekat klien

7). Buka balutan luka dengan menggunakan

gunting verban. Bila balutan lengket pada
luka, basahi balutan yang menempel pada
luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan
dengan pinset secara hati-hati.
 LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…
8). Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:
 Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak,
ukuran luka meliputi luas dan kedalaman
luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
 Kaji ada tidaknya sinus
 Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya
pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada
tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna
merah muda dan mudah berdarah).
 LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…
 Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya
maserasi, inflamasi, edema dan adanya
gas gangren yang ditandai dengan adanya
krepitasi saat melakukan paplpasi di
sekitar luka.
 Kaji adanya nyeri pada luka

9). Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar ulkus

dengan kasa dan air hangat, kemudian
keringkan perlahan-lahan dengan cara
mengusap secara hati-hati dgn kasa kering
 LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…
10). Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih
11). Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
12). Bersihkan luka:
 Bila luka bersih dan berwarna kemerahan
gunakan cairan NaCl 0,9%
 Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan
antiseptik iodne 10%
 Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik,
gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik dibuang dengan
cara digunting sedikit demi sedikit samapi
terlihat jar.granulasi.
LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…
 Bila luka sudah berwarna merah, hindari
jangan sampai berdarah
 Bila da gas gangren, lakukan masase ke arah
luka
13). Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi
dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan
sudut kemiringan 45 derajat sampai
bersih. Irigasi sampai kedalaman
luka karena pd sinus terdapat
banyak kuman
 LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

14). Lakukan penutupan luka:

a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2
lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan
NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa
menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai
kedalaman luka (hindari mengenai jaringan
sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan
kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
 LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis

kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin
10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
- Transparant film: balutan yang dapat
mendukung terjadinya autolitik
debridement dan digunakan pada luka
partial thickness.
- Kontraindikasi pada luka dengan eksudat
banyak dan sinus
 LANJUTAN TEKNIK…

- Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi

jaringan mati/nelrotik,mendudkung terjadinya
autolitik debridement, membuat kondisi
lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka
ynag berwarna kuning dengan eksudat
minimal.
 LANJUTAN TEKNIK….

- Hidroselulosa
Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber)
dan membentuk gel yang lembut, mendukung
proses autolitik debridement, meningkatkan
proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan
kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa
sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk
masuk ke dalam luka.
 LANJUTAN TEKNIK….
Calsium Alginate
 Digunakan sebagai absorban, mendukung
granulasi pada luka.
 Digunakan pada warna luka merah, eksudat
dan mudah berdarah.
 LANJUTAN TEKNIK….

METCOVASIN
 Digunakan untuk memproteksi kulit,
mendukung proses autolisis debridement
pada luka dengan kondisi nekrotik atau
granulasi / superfisial.
 LANJUTAN TEKNIK….
 MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE
Berguna untuk melindungi kulit akibat candida,
untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri
anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.

15). Bila pembuluh darah vena mengalami

kerusakan , lakukan kompresi dengan
menggunakan verban elastis.
 LANJUTAN TEKNIK…..

16). Mengatur pasien ke posisi yang nyaman dan

memungkinkan aliran darah ke perifer dan ke
daerah luka tetap lancar, misalnya dnegan cara
elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau
telapak kaki.
17). Merapikan alat-alat
18). Membuka sarung tangan dan Mencuci tangan
19). Mengevaluasi respin pasien baik verbal
maupun non verbal
 LANJUTAN TEKNIK….

20). Menyusun rencana tindak lanjut: jadwal

penggantian balutan yang akan datang dan
rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
21). Dokumentasikan tindakan dan hasil evaluasi
perkembangan keadaan luka:
- Ukuran luka: luas dan kedalaman luka
- Kondisi luka
- Kondisi kulit sekitar luka
- Apakah ada nyeri pada luka
 LANJUTAN TEKNIK….

- Jenis balutan yang digunakan

- Hasil kultur luka (jika ada)
22). Berikan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan luka:
- Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau
melipat kaki yang luka
- Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki yg luka
dan hindari menggunakan kaki yg luka sebagai
tumpuan atau penyangga tubuh.
 EVALUASI
 Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada
dokumen/catatan keperawatan
 Perhatikan teknik asepthik dan antiseptik
 Jaga privasi klien
 Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik
 Catat karakteristik luka
 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH

MADE BY NING