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Méthode :

Analyse des AT
Outils :
Rapport d’analyse des AT
Arbres des causes
Outil qui permet de déterminer
l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident .
Objectifs

• La méthode d’analyse doit surtout ne pas se


contenter de mesures correctives émises à partir
de faits à priori.

• Elle doit être une méthode d’investigation qui à


partir de faits objectifs permettra d’élargir le
champ des mesures de prévention possibles et
d’agir durablement sur les risques pour prévenir
les accidents.
Les étapes de l’analyse
Recueillir les faits et uniquement
1 Analyser et comprendre les faits identifiés

Organiser les faits


2 Construire l’arbre des causes

Rechercher les mesures Rechercher des solutions


3 correctives
Choisir les solutions les Évaluation des solutions
4 mieux adaptées
Mise en œuvre et suivi des solutions
5 Vérifier leur application
retenues
1 Analyser et comprendre : L’enquête
• L’enquête d’accident du travail :
– Recueillir les déclarations des témoins, des acteurs et de la victime
– Lister des faits objectifs (des actions; des états concrets, visibles,
précis et vérifiables)
– Ne doit pas prendre en compte les jugements, opinions ou
interprétations.
• Les faits concernent :
– L’individu
– La tâche réalisée
– Le matériel utilisé
– Le milieu dans lequel se déroule le travail (environnement
physique et relationnel)
1 Analyser et comprendre : L’enquête
• La méthode repose sur un travail de groupe.
• Elle implique toute personne susceptible d’apporter des
informations sur la situation de travail.
– La victime
– L’encadrement de proximité
– Les collègues
– Le service de maintenance
– Le service sécurité
– Le CHSCT
– Le médecin
• Il faut éviter que la méthode ne devienne le travail d’un
spécialiste. Chacun doit être impliqué et se sentir concerné.
1 Analyser et comprendre : L’enquête
• L’enquête nécessite une observation des lieux pour noter
• les situations à risques (encombrement, accès, situations à risques)
• Le contenu du poste de travail
• L’objectif recherché par le poste de travail (nature du travail réalisé)
• La composition de l’équipe de travail (effectif, fonctions et habilitations)…
• Le questionnement d’enquête sur la victime doit permettre
d’obtenir des informations sur :
• l’expérience qu’avait la victime du travail effectué (Procédure de travail,
mode opératoire, …)
• Son statut dans l’entreprise
• Le degré de formation de la victime au poste de travail
• La connaissance de la victime des mesures de sécurité
– Produits dangereux, protections individuelles,…
• Les difficultés particulières qu’elle pouvait rencontrer…
1 Analyser et comprendre : L’enquête
• L’enquête sur la tâche réalisée au moment de l’accident doit
permettre de déterminer :
• Ce que faisait la victime au moment de l’accident.
• De quelle manière la victime s’y prenait pour réaliser sa tâche.
• Les faits ou les circonstances inhabituels , survenus au moment de l’accident
(incident ou dysfonctionnement )
• Les modifications par rapport au mode opératoire habituel.
• L’enquête sur le matériel utilisée au moment de l’accident
doit permettre d’identifier :
• Les installations sur lesquelles la victime était en cours d’intervention
• Les raisons pour lesquelles ce matériel était utilisé.
• Les conditions d’utilisation.
• Les risques connus sur ce type d’outillage, machine.
• La conformité des machines et appareils aux règles de sécurité
1 Analyser et comprendre : L’enquête
• L’enquête sur le milieu de l’accident doit
permettre d’identifier des dysfonctionnements sur:
• L’organisation du travail ou de l’atelier :
– Comment est réparti le travail ?
– Comment les moyens sont-ils mis à disposition ?
• Les facteurs d’ambiance ayant contribué à l’accident
– propreté, éclairage, aération, ventilation, bruit…
• La qualité des relations dans l’équipe de travail.
• La communication dans le travail.
– Qui donne les ordres ? Sous quelle forme sont-ils donnés ?
– Informations verbales, instructions et consignes écrites
2 Construire l’arbre des causes
Organiser les faits
• L’arbre des causes est construit à partir des faits
objectifs recensés lors de l’analyse de l’accident
– Les faits inhabituels
– Les faits habituels ayant joué un rôle direct sur :
• La victime
• Ses missions
• Le matériel
• Le milieu de travail
2
Construire l’arbre des causes
Organiser les faits
• Lister tous les faits recueillis lors de l’enquête sur les lieux de
l’accident et qui ont joué un rôle dans la survenu de ce dernier.
• A partir du fait ultime (la blessure) se poser les questions
suivantes :

Qu’a-t-il fallu pour ?


Fait n°1 Blessure
Est-ce suffisant ?

• Définir de la même manière pour toutes les liaisons entre les faits

Qu’a-t-il fallu pour ?


Fait Y Fait X
Est-ce suffisant ?
2
Construire l’arbre des causes
Organiser les faits
• Une réponse positive à la question « Le fait est-il suffisant à la survenu de
l’accident » implique qu’il n’existe pas d’autres causes au fait d’origine.

• Une réponse positive à la question « Le fait est-il suffisant à la survenu de


l’accident » implique qu’il existe au moins une autre cause au fait d’origine. Il faut
alors poursuivre le questionnement « Qu’a-t-il fallu d’autre ? » , « Est-ce suffisant ? »

Qu’a-t-il fallu pour ?


Fait Y
Est-ce suffisant ? NON

Fait X

Qu’a-t-il fallu d’autre pour ?


Fait Z
Est-ce suffisant ? OUI
2
Construire l’arbre des causes
Organiser les faits
Fait
1-1a
Fait
Fait Z
1-1
Fait
1-1b

Fait Z
Fait Fait 1 Blessure
1-2

Fait
1-3a

Fait
1-3
Fait
1-3b
2
Construire l’arbre des causes
Organiser les faits

Y X X a une seule origine Y

Y1

X a un plusieurs origines Y1 et Y2 X

Y2

X1

Y X1 et X2 ont la même origine Y

X2
3 Rechercher les mesures correctives
Apporter des solutions
• Pour chaque « fait » de l’arbre des causes
rechercher des solutions afin de mettre en œuvre
des mesures préventives pour éviter tout autre
accident.

X Que faire pour éliminer X ? X


4 Choisir les solutions les mieux adaptées

• Le choix des solutions peut se faire par rapport


aux réponses qu’elles offrent aux critères
suivants :
– Durabilité de la solution
– Contraintes apportées dans le travail
– Rapidité de la mise en oeuvre
– Possibilité d’engendrer d’autres risques
– Coût des solutions
– Adaptation de la mesure à d’autres postes
– Conformité à la réglementation et aux normes
5 Vérifier leurs applications

• Déterminer pour la mise en œuvre des solutions:


– Qui est chargé de la mise en œuvre ?
– Les délais à respecter ?
– Les moyens nécessaires ?

• Déterminer pour le suivi des réalisations:


– Qui suit et surveille l’avancement des réalisations ?
– Qui informe tous les participants des conclusions de
l’étude ?