Anestesia en QX Ortopedia

SECRETARIA DE SALUD DE LA
CIUDAD DE MÉXICO
HOSPITAL GENERAL BALBUENA
ANESTESIA PARA CIRUGÍA

ORTOPÉDICA
ESCALONA ORTIZ YADIRA R1 ANESTESIOLOGÍA
NOVIEMBRE 2018
PACIENTES GERIATRÍCOS TRAUMATOLÓGICOS
Población mayor de 65 años (EEUU): 37.3 millones 1:8

16 millones con artrosis avanzada
2030 habrá 71.5 millones de adultos mayores
Osteoporosis posmenopáusica
Fractura vertebras
dorsales y lumbares
Fémur
proximal
A mayor edad y con múltiples comorbilidades incrementan el número de

Húmero procedimientos
Edad : Principal factor de riesgo
Muñeca
Complicaciones cardiacas
Anestesia. Ronald D. Miller 7ª edición . Elsevier. Cap 60. Pag. 2007- 2025
COMPLICACIONES CARDIACAS POSTOPERATORIAS
ACC/AHA
Capacidad
Riesgo clínico Tipo de cirugía
funcional
• ACC/AHA: cirugía de riesgo moderado

Múltiples
• Mayor riesgo de morbimortalidad miocárdica perioperatoria patologías
asociadas
Limitaciones en Capacidad
analgesia funcional
postoperatoria limitada
Recambio alto Cirugía:

de líquidos y respuesta
alta pérdida inflamatoria
TODO PACIENTE DEBE DE SER SOMETIDO A sanguínea sistémica
VALORACIÓN CARDIOLÓGICA PREVIA
Dudas sobre el beneficio en
pruebas no invasivas sobre
función cardiaca en Pacientes con cirugía de
preoperatorio revascularización con colocación de
stent, riesgo de estenosis si se
suspende terapia con antiagregante
y riesgo de hemorragia si continua
Reducción de respuesta hemodinámica al Betabloqueadores
estrés TAM < 80 latidos por minuto
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Descenso progresivo en tensión arterial de oxígeno
Aumento volumen de cierre
Disminución 10 % en volumen espiratorio forzado en 1

CAMBIOS RESPIRATORIOS segundo por cada década de vida
RELACIONADOS CON LA EDAD
Fractura de Alteración en la mecánica de la caja torácica (artrosis)

cadera
Hipoxia
Embolización
pulmonar Anestesia. Ronald D. Miller 7ª edición . Elsevier. Cap 60. Pag. 2007- 2025
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Mayor estancia hospitalaria
Mala recuperación funcional
Mayor mortalidad
Agudo
Fluctuante (días)
Déficit de
Disminución Cambios en
atención y Confusión
en estado Irritabilidad Paranoia Alucinaciones
estado de aguda
concentración cognitivo
alerta
FACTORES RIESGO FACTORES DESENCADENANTES
Hipoxia
Hipotensión
Alteraciones electrolíticas
Demencia Fármacos Enfermedades

Infección
Edad avanzada Alcohol
preoperatoria psicotrópicos asociadas
Insomnio
Dolor
anticolinérgicos
EMBOLIZACIÓN GRASA
SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA
Complicación del traumatismo óseo y cirugía SIGNOS Y SÍNTOMAS
Instrumentación canal medular del fémur y/o Respiratorios Hematológicos

pelvis (médula ósea)
Neurológicos Cutáneos
Respuesta fisiológica
Entrada de grasa a la circulación sistémica
Incidencia < 1%
Instalación de 12 a 72 hrs/ fulminante
Insuficiencia respiratoria aguda y paro cardiaco
SÍNDROME DE EMBOLIZACIÓN GRASA
DIAGNÓSTICO DE GURD PARA SDEG
ÍNDICE DE SCHONFIELD
• Mayor de 5 puntos
• DIAGNÓSTICO
Exantema Petequial
Conjuntiva
Mucosa oral
Conjuntiva
Pliegues cutáneos
cuello y
Axila
PATOGNOMÓNICO
SÍNTOMAS MANIFESTACIONES
RESPIRATORIOS NEUROLÓGICAS
75 % hipoxemia leve Mareo
Confusión
Infiltrado alveolar bilateral
Obnubilación
10 % síndrome de insuficiencia Coma

respiratoria aguda
• Correcion hipotensión med mayor 65 px sano
• Colocaion de Foley
• Hipotrmsion
• Baja perfusión
CONDICIONANTES CIRUGÍA ORTOPÉDICA
• Interfalangicas • Interfalangicas
distales proximales
ARTRITIS ESPONDILITIS
ARTROSIS ACONDROPLASIA
REUMATOIDE ANQUILOSANTE
DEFORMIDAD DOLOR
8%
LIMITACIÓN
ARTROSIS FÍSICA
LIMITACIÓN
CREPITACION
22 % MOVIMIENTO
POBLACIÓN
EEUU
MANOS
ESPOLON
INFLAMACIÓN ARTICULAR INTERFALANGICA DISTAL (NODULOS Heberden)
INFLAMACION INTERFALANGICAS PROXIMALES (NÓDULOS Bouchard)
PÉRDIDA TEJIDO ARTICULAR 90 % MUJERES > 65 AÑOS

85 % HOMBRES > 65 AÑOS
ARTRITIS REUMATOIDE
ENFERMEDAD CRÓNICA INFLAMATORIA (ARTRITIS)
SISTÉMICA
Pérdida de la
1 % ADULTOS integridad
Destrucción del articular
cartílago
MUJERES > HOMBRES 3:1
Erosión del
hueso
EXACERBACIONES Y REMISIONES CLÍNICAS
Inflamación
20 – 30 % INCAPACIDAD PERMANENTE A LOS 3 AÑOS DE DIAGNÓSTICO tejido sinovial
articular
constante
MATUTINA
DIAGNÓSTICO CLINICO
DURACIÓN > 1 HR POSTERIOR A INICIO DE
ACTIVIDAD
AFECTA: MUÑECAS
RIGIDEZ
ARTICULAR
MÚLTIPLE
ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA
DOLOR ANOREXIA, CANSANCIO, PÉRDIDAD DE FUERZA
SEMANAS O
MESES
Dx
MANEJO
LABORATORIO Metotrexate,
sulfazalacina,
leflunomida,
infliximab y
etanercept
Riesgo de infección
(sustitución Efectos adversos GI
articular) Daño renal
AINE + EA: osteoporosis

glucocorticoide Sx Cushing
Hiperglucemia
CONDICIONES PEDIATRICAS
ARTRITIS JUVENIL OSTEOGÉNESIS PARALISIS

IDIOPÁTICA IMPERFECTA CEREBRAL
ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO
TROMBOPROFILAXIS
Artroplastía
total de
cadera
Elevada morbimortalidad a largo y corto
plazo
TVP y EP Cirugía de
Artroplastía
cadera y
de rodilla
pelvis
Riesgo muerte 18:1 EP sintomática /TVP
TROMBOPROFILAXIS
Hospitalización
prolongada
Hemorragias
CORTO PLAZO (tratamiento)
• Extensión de TVP y
posterior embolización
TROMBOPROFILAXIS
Síndrome
postrombótico
Hipertensión
pulmonar
LARGO PLAZO
TVP recurrente
MANEJO
Iniciar a las 6 hrs postoperatorias

Profilaxis TVP sin aumentar el sangrado ESQUEMA
Retrasar administración a las 24 hrs disminuye
eficacia
Bajo Alto
Iniciar en
riesgo riesgo
Preoperatorio Aumento riesgo
sangrado
quirúrgico
28 a 32
10 días
días
No se recomienda el uso único
de aspirina para la profilaxis
Edad
Obesidad
avanzada
Anticoagulación
contraindicación para bloqueo
Episodios
Cáncer
FACTORES DE RIESGO
previos
Riesgo de hematoma epidural

Reposo
prolongado
ASRA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIA REGIONAL
Intervalo 12 hrs entre última dosis

profiláctica de HBPM y la
realización bloqueo neuroaxial
Px dosis altas (1 mg/kg c/12 hrs)

extender a 24 hrs
Retiro de catéter peridural se realiza

de 8 a 12 hrs posterior a última
dosis HBPM o 1 a 2 hrs antes de
siguiente dosis
CIRUGÍA
FRACTURA
EXTREMIDAD INFERIOR
• Ambulatoria
• Retraso: dolor, nausea y vómito
CADERA
• Persistencia bloqueo
• Retención urinaria
• Síntomas neurológicos
transitorios
FRACTURA
ARTROSCOPIA
PELVIS
CIRUGÍA DE CADERA
Acumulación
Deshidratación sanguínea
Pacientes mayores ( 1 de cada 50 individuos > 60 años)
Anemia extravasada
Mortalidad 30 %
Rápida
movilización
Condiciones: cardiológicas, pulmonares, TVP y delirio (50 %)
Demora en la cirugía incrementa la incidencia de complicaciones
Cuidados
Cirugía precoz (< 12 hrs) disminuye dolor , estancia hospitalaria y médicos Rehabilitación
complicaciones generales
FRACTURA DE PELVIS
• Producción: traumatismo en tronco
• Lesiones torácicas 21 % Lesión nervio Complicación
ciático más común
• Traumatismo craneal 16 %
• Lesiones en hígado y bazo 8 %
• Mortalidad a 3 meses …. 14 %
En 18%
• Hemorragia retroperitoneal fatal
• Hipotensión y defensa abdominal uso de manejo quirúrgico
• Recomendación: estabilizar la fractura en la primera semana tras el traumatismo

• Recomendado anestesia general más catéter peridural para analgesia postoperatoria
ARTROPLASTÍA
Qx PIE Y
CADERA Y
TOBILLO
RODILLA
EXTREMIDAD INFERIOR
Envejecimiento
FR más
importante
ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
• Edad avanzada principal factor de riesgo Problemas Insuficiencia

cardiacos respiratoria
• Incidencia de efectos adversos: 6.4 %
Neumonía Infección
COMPLICACIONES
ARTROPLASTIA DE CADERA
• ABORDAJE ANTERIOR
• EXPOSICION DE CAMPO QUIRÚRGICO
RESPETANDO LA MUSCULATURA
• DIFICULTA EL ACCESO AL FEMUR
• LESIÓN DEL NERVIO FEMORO CUTANEO
LATERAL
• PERDIDAS SANGUINEAS SIGNIFICATIVAS
• CIRUGÍAS DE REVISIÓN PIERDEN ENTRE 1 Y 2 LITROS DE SANGRE
• MANEJO: HIPOTENSIÓN CONTROLADA TAM 50 Y 60 mmHg REDUCEN EL SANGRADO
• PACIENTES MAYORES DE 72 AÑOS PUEDEN TOLERAR
• VENTAJAS:
• REDUCCIÓN DEL SANGRADO
• MEJOR ADESIÓN DEL CEMENTO AL DISMINUIR LA SANGRE HACIA EL CANAL FEMORAL
• Uso de Metil metacrilato para la cementación de la protesis
• Síndrome de implantación de cemento óseo
Embolización
Hipotensión
restos medula ósea
Paso a circulación
metilmetacrilato
Paro
Hipoxia
• Microtrombos cardiaco
Liberación de
• Vasoconstricción
citosinas pulmonar
ARTROPLASTIA DE RODILLA
Bloqueo
Nervio tibial
Cirugía dolorossa
Isquemia quirúrgica
Peroneo común
Cuando se retira puede sangrar durante las
siguientes 24 hrs
Lesión nerviosa (100 mmHg por arriba de paciente

Rama posterior del ) > 120 minutos
obturador
Paralisis del nervio peroneo (0.3 a 10 %)
Dolor relacionado con la presión del manguiro a

Nervio femoral los 60 minutos
PACIENTES EXCLUIDOS PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
BILATERAL DE RODILLA EN UNA SOLA
INTERVENCIÓN
SÍNDROME DE IMPLANTACIÓN DEL CEMENTO
• El BCIS se caracteriza por hipotensión arterial,

hipoxia, pérdida de conciencia, hipertensión
pulmonar, falla del ventrículo derecho,
arritmias y eventualmente paro cardíaco
FACTORES DE RIESGO
TRATAMIENTO
Administración de oxígeno al 100%
Resucitación agresiva con líquidos
Administración de inotrópicos/vasopresores. Es preferible

como agente de primera línea, los simpaticomiméticos.
CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO
CIRUGIA EXTREMIDAD
SUPERIOR
ANESTESIA DEL PLEXO BRAQUIAL
ABORDAJE
INTERESCALÉNICO
CIRUGÍA DE COLUMNA
Edad avanzada
Microdisectomía a corrección deformidades
Abordajes anterior y posterior
Anestesia general
Cervical ………. Sedestación
Lumbar……….. Supinació/ pulsioximetria en pie
Anterior toracolumbar ……. Decubito lateral con control del cuello y extremidades
COMPLICACIONES DE LA POSICIÓN EN PRONACIÓN
Cirugías de escoliosis
Cirugías complejas
Rotación lateral columna

mayor 10 grados con
rotación vertebral Disminución distensibilidad
Izquierda …… alteración
torácica Cuadro restrictivo
Derecha ….. Idiopático Angulo Coob > 65 grados
Disminución volúmenes pulmonares
PÉRDIDA SANGUÍNEA ELEVADA
Adecuada
posición
TAM
Técnica quirúrgica
Duración cirugía
incluidos
Anestesia
Alteraciones plaquetarias
Número de espacios
Diuresis 0.5 a 1 Hipotensión

ml/kg/hr PREVENCIÓN controlada
Hemodilución Hemostasia
normovolémica quirúrgica
COMPLICACIONES Neuropatía
isquémica
Oclusión
Traumatismo Duración > 6 Posición
arteria/ vena
nervio óptico unilateral hrs (pronación)
centra retina
(***)
0.1
% POTENSIALES
EVOVADOS
SOMATOSENSORIALES
(PESS)
Pérdida de la visión
POTENSIALES
EVOCADOS MOTORES
Dolor
Déficit neurológico ELECTROMIOGRAFIA

0.55
%

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ANESTESIA PARA CIRUGÍA

Población mayor de 65 años (EEUU): 37.3 millones 1:8

A mayor edad y con múltiples comorbilidades incrementan el número de

• ACC/AHA: cirugía de riesgo moderado

Recambio alto Cirugía:

Reducción de respuesta hemodinámica al Betabloqueadores

estrés TAM < 80 latidos por minuto

Aumento volumen de cierre

Disminución 10 % en volumen espiratorio forzado en 1

Fractura de Alteración en la mecánica de la caja torácica (artrosis)

Demencia Fármacos Enfermedades

Instrumentación canal medular del fémur y/o Respiratorios Hematológicos

SÍNDROME DE EMBOLIZACIÓN GRASA

75 % hipoxemia leve Mareo

10 % síndrome de insuficiencia Coma

INFLAMACIÓN ARTICULAR INTERFALANGICA DISTAL (NODULOS Heberden)

INFLAMACION INTERFALANGICAS PROXIMALES (NÓDULOS Bouchard)

PÉRDIDA TEJIDO ARTICULAR 90 % MUJERES > 65 AÑOS

DOLOR ANOREXIA, CANSANCIO, PÉRDIDAD DE FUERZA

AINE + EA: osteoporosis

ARTRITIS JUVENIL OSTEOGÉNESIS PARALISIS

Iniciar a las 6 hrs postoperatorias

Riesgo de hematoma epidural

Intervalo 12 hrs entre última dosis

Px dosis altas (1 mg/kg c/12 hrs)

Retiro de catéter peridural se realiza

Demora en la cirugía incrementa la incidencia de complicaciones

• Recomendación: estabilizar la fractura en la primera semana tras el traumatismo

• Edad avanzada principal factor de riesgo Problemas Insuficiencia

Lesión nerviosa (100 mmHg por arriba de paciente

Dolor relacionado con la presión del manguiro a

• El BCIS se caracteriza por hipotensión arterial,

Administración de oxígeno al 100%

Resucitación agresiva con líquidos

Administración de inotrópicos/vasopresores. Es preferible

Microdisectomía a corrección deformidades

Abordajes anterior y posterior

Cervical ………. Sedestación

Lumbar……….. Supinació/ pulsioximetria en pie

Rotación lateral columna

Derecha ….. Idiopático Angulo Coob > 65 grados

Disminución volúmenes pulmonares

Diuresis 0.5 a 1 Hipotensión

Déficit neurológico ELECTROMIOGRAFIA

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