Professional Documents
Culture Documents
Ayah laki-laki
Ibu Perempuan
Suami/Istri perempuan
Saudara/i
Anak-anak
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Ya/
Penyakit Hub. dg Keluarga
Tidak
Alergi
Asthma
Arthritis
Diabetes
Jantung
Ginjal
Hipertensi
Kanker
Lambung
Rheumatic
Syphilis
Epilepsy
Sakit Jiwa
Bunuh diri
Tuberculosis
Lain-lain
RIWAYAT HIDUP
TEMPAT LAHIR
Rumah :
Rumah Bersalin :
RS :
PARTUS
Spontan :
Tindakan Khusus :
Tdk Ketahui :
PENDIDIKAN
SD : SMP : SMA :
PEKERJAAN :
Bidang Kantor Industri Lain-lain :
PERKAWINAN
Lama Perkawinan sekarang : Jumlah Perkawinan :
Jumlah Anak : Pengaturan Perkawinan :
PERUMAHAN
Rumah Sendiri : Beli :
Kontrak/Sewa : Kantor :
KEBIASAAN
Merokok : Jamu : Olahraga :
Kopi : Minuman keras : Rekreasi :
Teh : Obat-obatan : Lain-lain :
TIDUR
Berapa jam : Teratur/tidak:
GIZI
Berapa kali makan : Nafsu Makan :
Banyaknya : Pencernaan :
Teratur/tidak : Komposisi :
Variasi (perinci) :
KESULITAN
Keuangan : Pekerjaan :
Keluarga : Lain-lain :
Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping jenis yang bersangkutan
Kulit
Bisul Rambut
Kuku Lain-lain
Kepala
Trauma Sakit kepala
Sekret Nyeri pada sinus
Mata
Nyeri Radang
Sekret Gangguan penglihatan
Kacamata Penglihatan kurang jelas
Telinga
Nyeri Tinitus
Sekret Gangguan pendengeran
Nyeri Tekan Kehilangan pendengaran
Hidung
Trauma Pilek
Nyeri Gejala penyumbatan
Sekret Post Nasal Drip
Epistaksis Gangguan Alat pembau
Mulut
Mulut Lidah
Gusi Gangguan Mengecap
Selaput Lendir Gangguan Mengunyah
Gigi-Geligi Sekresi Lidah
Tenggorokan
Tonsillitis Nyeri Tenggorokan
Laryngitis Abses Peritonsilar
Perubahan Suara
Leher
Thyroid Adenitis
Jantung/Paru-paru
Nyeri dada Batuk
Berdebar-debar Dahak
Sesak Nafas Sianosis
Edema Serangan Asma
Orthopnue Keringat malam hari
Lambung/Usus
Rasa Kembung Wasir
Mual Mencret
Muntah Tinja berwarna
Nyeri (sifat) - Dempul
Sukar menelan - Teh
Muntah darah - Nanah
Ikterus Lain-lain
Alat Kencing/Kelamin
Disuria Ngompol
Anuria Retensi Kencing manis
Oligouria Inkontinensia
Poliuria Penyakit Prostat
Hematuria Kolik Ginjal
Kencing nanah Kolik Ureter
Katanemia
Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tdk
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tdk :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain
Syaraf dan Otot
Perangai :
Ingatan :
Disposisi
Kerisauan
Gelisah :
Pusing (vertigo) :
Serangan Pingsan :
Gangguan panca indera :
Neurologis :
Kejutan :
Kejang :
Parestesi:
Ataxia :
Nyeri otot dan sendi yang menyayat:
Atropi otot :
Paresis/Paralysis :
Lain-lain
Berat badan
Berat badan rata-rata :
Berat badan tertinggi (kapan) :
Tetap/Turun/Naik
Berat badan :
Dalam waktu berapa bulan :
Berat sekarang :
Tinggi badan :
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kepala
Bentuk : Deformasi :
Mata
Exopthalmus : Sclera :
Enopthalmus : Cornea :
Kelopak : Pupil :
Conjunctiva : Visus :
Palbebra : Gerakan :
Bulbi : Lap. Pandang :
Telinga
Lubang : Tophi :
Selaput : Nyeri tekan :
Pendengaran : Promastoideus :
Hidung
Bagian luar : Ingus :
Septum : Penyumbatan :
Selaput Lendir: Perdarahan
Mulut
Bibir : Selaput lendir
:
Gigi-Geligi : Pharynx :
Gusi : Tonsil
Lidah : Bau pernafasan :
Leher
Kel. Getah bening: Tekanan vena :
Kel. Gondok : Kaku kuduk :
Trachea : Tumor
:
Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Krepitasi :
Paru-paru
DEPAN
Kiri Kanan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
BELAKANG
Kiri Kanan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultas :
Pembuluh Darah
a. Temporalis: a. Femoralis:
a. Carotis : a. Poplitea:
a. Brachialis : a. Tibialis posterior :
a. Radialis : a. Dorsalis pedis:
Perut
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Hati :
Limfa :
Ginjal :
Lain-lain :
Refleks :
Ekstremitas
Kiri Kanan
Lengan
Tonus :
Gerakan :
Kekuatan :
Otot :
Sendi :
Lain-lain :
Tangan
Warna telapak :
Kuku :
Tremor :
Ujung Jari :
Kelainan jari :
Lain-lain :
Tungkai dan kaki
Tonus :
Gerakan :
Kekuatan :
Otot :
Sendi :
Varises :
Parut :
Luka :
Edema :
Refleks
Bicceps :
Triceps :
Patella :
Achilles :
Cremaster :
Babynski :
Kernig :
Genitalia Eksterna
LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Nama/Umur/Jenis Kelamin :
Ruangan :
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :
Diagnosis Sementara
Diagnosis Banding
Pengobatan
Prognosa
Quo ad vitam :
Quo ad functionan :
Rencana Pemeriksaan khusus