SEMINARIO

CLIMATERIO

Dr. Fernando Baró Graf

Centro de estudios del climaterio.CEC.
UNR. Hospital Centenario.
VIVIR ENVEJECE
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
 Menopausia
“Es la última
menstruación debido
al cese de la función
ovárica.”
 Climaterio
“Es el período que transcurre
desde que comienzan los síntomas
relacionados con la disminución de
la función ovárica y hasta un año
después de la última
menstruación.”
 Climaterio

Es la fase del proceso de envejecimiento

reproductivo de la mujer, durante el
cual ocurre la transición del estadío
reproductivo de la vida al no
reproductivo.
 Fases de la Menopausia
Menopausia

Climaterio

Perimenopausia

Transición menopáusica

Premenopausia Posmenopausia

40 45 50 65
Edad (años)
Climaterio
 Climaterio
Edad promedio de la menopausia:
50,5 años(+/- 4 años)

 Falla ovárica Prematura: es la que ocurre antes

de los 40 años (incidencia del 1%)

 Menopausia temprana: es la que ocurre antes

de los 45 años.
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
Funcionamiento ovárico

 .Función exócrina: Ovulación.

 .Función endócrina: Hormonas.

¿QUÉ SUCEDE EN EL OVARIO?
 Hay una pérdida progresiva y persistente de folículos
primordiales:

- en el ovario fetal existen aproximadamente 6

millones de ovocitos.

- al nacer sólo quedan aproximadamente

600.000 ovocitos.

- en la menarca van quedando apenas unos

300.000 ovocitos

- en la perimenopausia han disminuido a unos

10.000 ovocitos.
 Cambios endócrinos

Agotamiento folicular.

Disminución de Estrógenos.

Aumento de FSH.
 Climaterio
Nº Folículos y Actividad Folicular:

1) INHIBINA (comienza a los 35 años)

FSH
ovulación
El E2 y LH normales FLI
anovulación

2) E2

Feed-back inhibitorio sobre H-H

FSH y LH

3) Detención de la
Actividad Folicular:
FUM
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
 Efectos de la menopausia.

Inmediatos
- Alteraciones menstruales.

- Sofocos.

- Síntomas del SNC y psicológicos.

 Menopausia
 Creencias
 Familia
 Económico personalidad
 Laboral
 Social
SÍNTOMAS
 Efectos de la menopausia
Mediatos
 Piel

 Mucosas

 Redistribución de la grasa corporal

 Efectos de la menopausia
Tardíos

- Aparato cardiovascular: IAM-ACV

- Sistema óseo: Osteoporosis

 ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 1ra. Causa de muerte.

Menopausia: dislipemia
insulinorresistencia.
disfunción endotelial.
 Factores de riesgo
ECV

 Antecedente familiar.
 Hipertensión arterial.
 Diabetes.
 Dislipemia.
 Sedentarismo.
 Dieta.
 Prevención cardiovascular
 Actividad física.
 Dieta.
 AAS 100 mg en pacientes de riesgo.
 Uso de estatinas.
 Control de la TA.
 Control metabólico.
 No fumar.
 SINDROME METABOLICO
-HDL < 40 (V)
• y 50 ( M)
-Triglicéridos > 150mg/dl
- Obesidad central
Circunferencia de cintura >102cm (V)
>88 cm (M)
-Hipertensión arterial > 130/85 y/o
medicación
-Glucemia en ayunas > 110 mg/dl

ATP III, 2004

OSTEOPOROSIS
 Factores de riesgo
• Sexo femenino
• Raza blanca
• Menopausia temprana
• Constitución física pequeña y delgada
• Historia familiar de osteoporosis
• Dieta baja en calcio
• Sedentarismo
• Tabaco
• Alcohol
 OSTEOPOROSIS
ENFOQUE CLINICO

TODAS LAS MUJERES

Identificar FR y corregirlos
Asegurar ingesta dietética de Ca
Actividad física

MENOPAUSIA

Identificar FR

MEDICION de MO / MBTO / RADIOLOGIA

 Síntomas climatéricos - Incidencia

Síntoma Frecuencia
Sofocos,sudores 70-85%
Alt. Sueño 50-80%
Cefaleas 30-70%
Palpitaciones 40-50%
Dolor muscular/articular 50-70%
Ansiedad/irritabilidad 70-90%
Alteración Memoria 60-70%
Alteraciones Mucosas 20-40%
Disminución de la líbido 20-30%
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
 La menopausia es una etapa
ideal para prevenir enfermedades
crónicas, corrigiendo factores de
riesgo y mejorar la calidad de
vida de las pacientes.
 PREVENCION PRIMARIA,
SECUNDARIA Y TERCIARIA EN
RELACION CON EL CLIMATERIO Y
ENVEJECIMIENTO

Primaria Secundaria Terciaria

Enfermedad
Sano Enfermedad
Asintomática

Eliminar Detección precoz Disminuir

factores de y tratamiento complicaciones
riesgo
ENFERMEDADES CRONICAS
ASINTOMATICAS
• Enfermedad cardiovascular
• Cáncer: mama pulmón,colon,cuello
uterino,ovario, endometrio, piel.

• Osteoporosis
• Deterioro cognitivo leve
 PRUEBAS DE CHEQUEO MEDICO
PERIODICO RECOMENDADO PARA LA
MUJER ADULTA

Prueba 35 - 49 años 50 - 64 años  65

años

Ex. Genitomamario anual anual anual

Papanicolau anual anual anual

si 3 últimos (-) suspender luego de los 65 años

Auto ex. mamario mensual mensual

mensual

Mamografía - a los 35 años (AR) anual

anual
- bianual a partir
 TH. Exámenes previos
 Exámen clínico.
 Exámen gineco-mamario.

 Pap y senografía.

 Lab. rutina y perfil lipídico.

 Exámenes complementarios:
DMO ?
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
 Tratamientos

 Tratamiento hormonal.

 Fitoestrógenos.

 Antidepresivos.
 TERAPIA HORMONAL

A todas

A ninguna
 Terapia Hormonal
 Década del ’60. Estrógenos for ever.
 1975 riesgo del cáncer de endometrio.
 Agregado de progesterona.
 Nuevo auge de TH, incluso para prevención
cardiovascular.
 Julio de 2002. WHI aumento del riesgo
cardiovascular y cáncer de mama.
 Nueva información.
Terapia Hormonal

 Estrógenos.

 Progesterona.

 Tibolona.

 Serms.

 Andrógenos.
 Terapia Hormonal
 VIAS: -Oral

-Parenteral: Parches.
Gel.
Inyectables.
Nasal.
Vaginal.
 Terapia Hormonal
Esquemas de
administración

Estrógenos sólos o
combinados.
Cíclicos o contínuos.
Bajas dosis.
 Esquemas Terapéuticos
Estrógeno contínuo

Esquema Combinado Continuo

Estrógeno contínuo

Progesterona continua

Esquema Combinado Cíclico

Estrógeno cíclico Estrógeno cíclico

Progesterona Progesterona
12-14 días 12-14 días

Esquema Combinado Secuencial

Estrógeno continuo
Progesterona Progesterona
12-14 días 12-14 días
 Esquemas terapéuticos

Esquema Combinado Estacional

Estrógeno Continuo
Progesterona
Estacional
Esquema Ciclo-Secuencial

Estrógeno Continuo
Progesterona Progesterona Progesterona Progesterona
3 días 3 días 3 días 3 días

Tibolona

Raloxifeno
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL
CLIMATERIO
Pacientes
sintomáticas

sin útero con útero

Menopausia alejada
Menopausia precoz
Perimenopausia y
Menopausia inmediata
Combinado/
TE continuo
Combinado/
secuencial
 WHI (TH)
Hipótesis Basal
RIESGOS BENEFICIOS

ACV

CANCER DE MAMA ENFERMEDAD CORONARIA

UMBRAL UMBRAL
DETENCION TEMPRANA = PELIGRO CLARO DETENCION TEMPRANA = BENEFICIO CLARO
RIESGO ADICIONAL BENEFICIO ADICIONAL
•TEP •Tratamiento Osteoporosis
PLAN DE ESTUDIO • Cáncer de colon
HASTA EL 2005 • Mortalidad total

RB - CEC -
 WHI
Eventos en la detención temprana
RIESGOS BENEFICIOS

29 % Aumento Enf. Coronaria

41 % Aumento ACV

26 % Aumento CA. DE MAMA

UMBRAL
DETENCION TEMPRANA = PELIGRO CLARO
Reducción Fx
TEP PLAN DE ESTUDIO Cáncer de colon
HASTA EL 2005

RB - CEC -
 WHI
Estrógenos sin oposición (TE)
RIESGOS BENEFICIOS

CANCER DE MAMA = NS
CANCER DE COLON = NS
ENF. CORONARIA = NS
TEP = NS

UMBRAL UMBRAL
DETENCION TEMPRANA = PELIGRO CLARO DETENCION TEMPRANA = BENEFICIO CLARO

ACV Fx de cadera 39 % RR
PLAN DE ESTUDIO
41 % RR HASTA EL 2005 Fx Totales 30 % RR

Adapted from Writing Group for the Women´s Health Iniciative. JAMA
2004;281:1701
RB - CEC -
 TH y cáncer de mama
 El RR de cáncer de mama es de 1,26 lo que
representaría un incremento del 26% del
riesgo.
 Mala información de los medios de
comunicación: 1 de cada 4 tendrá cáncer de
mama con la TH.
 Se debería informar el riesgo usando riesgo
absoluto.
 RIESGO DE CANCER DE MAMA EN LA
POBLACION GENERAL
• Cada mujer de 50 años tiene aproximadamente un
2.8% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama
a los 60 años
• Esto se traduce a un riesgo absoluto de 2.8 cada
100 mujeres
Toda mujer de 50 años en la población general—
Riesgo de cáncer de mama a la edad de 60 años

En 100 mujeres, 2.8 están en riesgo

American Cancer Society, Surveillance Research, 2001. Breast Cancer Facts and Figures 2001–2002.
Available at: http//www.cancer.org/downloads/STT/BrCaFF2001.pdf.
 RIESGO DE CANCER DE MAMA
DESPUES DE 5 AÑOS DE TH
• Los resultados del WHI indican un HR para el cáncer de
mama de 1.26 después de 5 años de uso de TH (un
aumento del riesgo del 26% )1
• Esto se traduce en un riesgo absoluto de 3.5 por 100
usadoras
Riesgo de cáncer de mama a la edad de 60 años después de 5
años de uso de TH (Asumiendo un incremento del riesgo de
26%)

3.5 de 100 mujeres que son usadoras de THR están en

riesgo
(<1 mujer adicional sobre el riesgo basal)
1Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.
TH y enfermedad cardiovascular

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
VS
ESTUDIOS CONTROLADOS

Clave el momento de la intervención.

TH y enfermedad cardiovascular
 La TH no es indicación para prevenir
enfermedad cardiovascular.

 Evidencia de beneficio si se administra en los

primeros años postmenopáusicos.

 “Ventana de oportunidad”
 Objetivo
de TH
 Mejorar la calidad de vida
 Prevenir enfermedades crónicas
 Aumentar la sobrevida
 TH ideal
 Control de signos y síntomas
 Aceptable patrón de sangrado

 Proteger al endometrio de la
hiperestimulación

 No afectar las mamas

 Efecto positivo sobre los huesos, el aparato

cardiovascular y sistema nervioso central
RB - CEC - UNR
 Terapia Hormonal

 Actualmente la terapia hormonal de

reemplazo tiene precisas indicaciones y
contraindicaciones.
 TH

 La TH tiene Beneficios y Riesgos, en

base a éstos se evalúa la indicación.
 Terapia hormonal
Indicaciones

-Síndrome climatérico.
-Atrofia urogenital.
-Menopausia precoz.
-Prevención de osteoporosis
postmenopáusica.
Terapia hormonal
Contraindicaciones
Cáncer de mama.
Enfermedad coronaria.
Antecedente de TEV.
ACV.
Genitorragia de origen
desconocido.
Enfermedad hepática severa
aguda.
 Conclusiones de TH
 Ventana de oportunidad.
 Traje a medida.
 Contraindicado en antecedente de ECV.
 No utilizarlo como preventivo de
enfermedad cardiovascular.
 Para osteoporosis sólo para prevención en la
postmenopausia inmediata con FR.
cont
 Conclusiones de TH
Cont.
 Tratamientos específicos en enfermedades
crónicas.
 Se recomienda uso de TH menor dosis y el
menor tiempo posible.
 Investigar tratamientos alternativos.
 Terapia Hormonal
Conclusión
La TH en la menopausia es un
“corte a medida” para cada
paciente, no toda mujer lo necesita,
en algunas está contraindicado, en
otras los riesgos superan los
beneficios y en muchas los
beneficios superan a los riesgos.
Estas opciones deben ser evaluadas
por cada médico y consensuadas
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
 Tratamiento no hormonal
sofocos

 Fitoestrógenos

 Antidepresivos
 Tratamiento sofocos
 La disminución de los estrógenos provoca
disminución de neurotransmisores como la
serotonina y noradrenalina.
 los cuales estrechan el umbral de la
termoregulacion corporal.
 Los antidepresivos que aumentan la serotonina
mejoran el dicho umbral.
 Antidepresivos
 Inhibidores de la recaptación de
serotonina.

 Venlafaxina – fluoxetina – paroxetina.

 Desvenlafaxina. (Pristiq)
SEXUALIDAD

MENOPAUSIA
Manejo de la Sexualidad en Ginecología
Modelo de Respuesta Sexual de Master y Johnson
Orgasmo

Plateau

Excitación

• Las líneas reflejan las diversas respuestas que pueden tener las mujeres o una misma mujer en
diversas ocasiones
• EXCITACION – PLATEAU – ORGASMO Y RESOLUCION

Masters WH, Johnson V. (1966) Human Sexual Response. Boston, MA: Little, Brown & Co
Manejo de la Sexualidad en Ginecología
Clasificación

Aversión Deseo sexual Dispareunia Vaginismo

Sexual Hipoactivo

Desórden del Deseo Desorden por Dolor

Desórden de Disfunción
Sexual Desórden del
la Excitación
Femenina Orgasmo

Disfunción Inducida por Disfunción no

Sexual por Específica
Sustancias
Condiciones
Médicas
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical ManSubstance-ual of Mental
79
Disorders, 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000
 Disfunción sexual
 Deseo

 Excitación

 Orgasmo

 Dispareunia
 Manejo de la Sexualidad en Ginecología
Los factores
tienden a
coexistir Deseo Excitación

Dolor Orgasmo

Dificultades Vaginales

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.
Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000
Manejo de la Sexualidad en Ginecología
Inactividad Sexual
% Inactividad sexual en
el pasado año

Edad

National Health and Social Life Survey.

Laumann EO, et al. The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Univ of Chicago Press, 1994.
Manejo de la Sexualidad en Ginecología

Cambios en el deseo sexual comparado con la premenopausia

Avis NE, et al. Menopause. 2000;7:297-309.

Manejo de la Sexualidad en Ginecología
Atrofia del tracto urogenital
 Sequedad Vaginal
 Dispareunia

 Ardor vaginal

 Picazón

 Vulvovaginitis
Healthy vagina Atrophic vagina
 Disuria

 Infecciones Urinarias

 Incontiencia de Orina (Urgencia ?)

 Aumento de la frecuencia miccional

Pandit L et al. Am J Med Sci. 1997;314:228-231.

Manejo de la Sexualidad en Ginecología
Sexo y Hormonas: Estrógenos

.JSarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.

 Tibolona: efecto en humor y libido
Efecto en sexualidad : Tibolona versus estrógenos

Escala sexual de McCoy

Tibolona
4
E2/NETA

3 n = 437

2 *

*
1
*

0
Frecuencia Goce Satisfaccíón Total

*E2/NETA, 17b-estradiol (2 mg/day)/norethisterone acetate (1 mg/day)

p < 0.05 entre grupos

Nathorst-Böös and Hammar, Maturitas 1997

 Disminución de la líbido
 Flibanserina.

Acción a nivel de neurotransmisores.

Dopamina: aumenta deseo.

Noradrenalina : aumenta excitación.
Serotonina: aumenta saciedad.
 “El sexo es según como se lo ejercite , una
fuente de alegría y plenitud vital o un motivo
de sufrimiento y degradación.”

Florencio Escardo
 CONTENIDO
 Definiciones
 Fisiología

 Clínica

 Prevención

 Tratamiento hormonal

 Tratamiento no hormonal

 Conclusiones
 REFLEXIONES FINALES
 Los médicos estamos frente al desafío de la
“expectativa de envejecer” de la población

 La ECV y los cánceres son las principales

causas de mortalidad en ambos sexos

 Necesidad de conocer los FR de las principales

causas de morbimortalidad en los distintos
grupos etarios y corregirlos precozmente
Continuación

 Incorporar enfoque multidisciplinario en el

tratamiento de la mujer.

 Establecer una buena relación médico/ paciente

en la busqueda de la promoción de la salud.
 Los riesgos y beneficios de la TH varían
deacuerdo a la edad de la mujer.
 La TH es parte de una estrategia global que
incluye recomendaciones, ejercicio y dieta.
 Hablemos de menopausia
RECOMENDACIONES.
 Tenga información correcta.
 Dieta y peso adecuados.
 Ejercicio.
 Método anticonceptivo.
 Reafirme su sexualidad.
 Uso de hormonas.
 Fortalezca aspectos emocionales y culturales.
“ Estar vivo no es tener una vida, el
sentido de la vida lo dan las razones
que tenemos para vivir.”
 Hablemos de menopausia

 1ros. 25 años: realizamos el proyecto de los

padres.
 2dos. 25 años: para criar los hijos.

 3ros. 25 años: pueden ser verdaderamente

nuestros.
“La palabra justa en el momento
indicado es la otra medicina que
cura y calma.”
GRACIAS

RB - CEC -