EPIDEMIOLOGIA

TUBERCULOZEI
• Tuberculoza este o boala infecto-contagioasa
cu evolutie cronica si larga raspandire in
populatie (in marea majoritate a tarilor lumii)
• netratata sau incorect tratata, are o fatalitate
importanta.
• Afectand preponderent populatia adulta in cei
mai productivi ani ai vietii, determina, direct si
indirect, serioase consecinte sociale
• Tuberculoza: este boala, adica prezenta
de manifestari clinice si/sau radiologice
determinate de raspunsul organismului
gazda fata de multiplicarea bacilului
tuberculozei (BK).
• In mod ideal, etiologia trebuie confirmata
bacteriologic sau histopatologic
• M tuberculosis is a slow-growing organism, requiring 4-8
weeks for visible growth on solid medium.
• The organism grows in parallel groups called cords
• Tuberculosis. Acid-fast bacillus smear showing
characteristic cording in Mycobacterium
tuberculosis.
 Evolutia infectiei TB
• Omul este singurul rezervor al Mycobacterium
tuberculosis
• odata intrati in organism, bacilii
- 1. pot fi distrusi de sistemul imun
- 2.se pot multiplica si determina boala
acuta
-3.pot ramine in stare latenta determinand boala
asimptomatica
- 4. se pot reactiva dupa o perioada de latenta,
functie de statusul imun
 Steps in the development of tuberculosis
Inhalation of bacteria Dead
phagocytes,
Bacteria reach lungs, necrosis
enter macrophages M. tuberculosis

Bacteria reproduce
in macrophages

Lesion begins to form Phagocytes,

(caseous necrosis) T Phagocytes,
cells, and
Phagocytes,
Activated B cells and
T cells,
BTcells
trying
cells, and
Phagocytes,
to
macrophages B T to
cells, and
cells
trying
kill bacteria
kill B cells
bacteria
trying to
Bacteria cease to killtrying to
bacteria
grow; lesion calcifies Lesion kill bacteria
Bacteria coughed
liquefies up in sputum
Immune
suppression
Spread to
blood organs
Reactivation

Death
• Tuberculoza este considerata azi cea mai
importanta boala transmisibila in lume, pentru ca
anual se inregistreaza peste 10 milioane noi
imbolnaviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu
mare contagiozitate, dar numarul lor creste
continuu datorita:
• exploziei demografice
• infectiei HIV/SIDA, care este cel mai potent
factor favorizant al tuberculozei cunoscut
vreodata
• Terapiei moderne cu antagonisti TNF alfa
• Tuberculoza este o boala infecto-contagioasa raspandita
in intreaga lume, de aceea se poate vorbi de o
pandemie".
• Deoarece numarul de imbolnaviri este relativ constant pe
intreg parcursul unui an si variaza putin (lent) de la un an
la altul, tuberculoza se manifesta ca o afectiune
endemica
• Ocazional, pe fondul acestei persistente endemice, mai
ales in zone geografice sau in colectivitati in care
endemia este redusa, tuberculoza poate imbraca
aspecte epidemice, in sensul de extindere exploziva la
un numar mai mare de contacti.
 Transmiterea tuberculozei
• Tuberculoza este o boala infecto-contagioasa cu
transmitere mai intotdeauna aeriana.
Principala sursa sunt bolnavii cu tuberculoza
pulmonara- bolnavii pozitivi in micro-scopie (mai ales
bolnavii cavitari), in special inainte ca boala lor sa fi fost
recunoscuta si sa se inceapa un tratament eficace.
• Ei elimina in spatiul inconjurator, mai ales (dar nu numai)
prin tuse, unitati infectante minuscule (invizibile) care
sant imprastiate rapid in incapere si plutesc aproape
permanent in spatiul respectiv.
• • Prin inhalarea unei astfel de particule se realizeaza
infectia persoanelor sanatoase coabitand acelasi spatiu.
 Transmiterea tuberculozei cu bacil
bovin
• Agentul cauzal este cel mai ades M. bovis
Transmiterea infectiei se realiza preponderant
pe cale digestiva, prin lapte si derivatele sale;
lapte provenind de la animale cu mamita
tuberculoase, fie de multiplicarea bacililor
existenti, laptele sau derivatele lui functionand
drept mediu de culture (ulterior colectarii).
• Mycobacterium bovis se poate transmite insa si
pe cale aeriana, raspandindu-se ocazional prin
contagiune interumana.
• Bolnav de tuberculoza
Localizarea predominanta
1. Pulmonara
• 2. Pleurala
• 3. Ganglionara periferica
• 4. Osteo-articulara
• 5. Uro-genitala
• 6. Miliara
• 7. Meningeala
• 8. Peritoneala
• 9. Alte localizari
 Tuberculoza pulmonara
Simptome tipice:
• Tuse productiva
• Febra
• Scadere importanta in greutate
• Astenie
• Transpiratii nocturne
• Anorexie
• Ocazional hemoptizie, dureri toracice
Aspecte radiologice tipice deTuberculoza; infiltrate nodulare,
aspect patat
Localizarea apicala, cea mai frecvnta(mai bine evidentiabila in pozitia
lordotica)

Rx pulmonara poate fi negativa, PPD tests pot fi negative, cultura

BK se pozitiveaza dupa 4-6 sapt., cazuri in care daca contextul
epidemiologic este favorabil bolii si exista suspiciuni, se
apeleaza la CT
PULMONARY TUBERCULOSIS
 Diagnostic pozitiv

• Testare cutanata a tuberculina (PPD- protein

purified derivative)
testeaza sensibilitatea intarziata, mediata de
imfocitele T(CD4)
• X-ray
• Cultura din sputa, lavaj bronhoalveolar,
ganglioni
• PCR
 Testare cutanata a tuberculina
IDR la PPD(Test Mantoux)
• cel mai folosit test in intreaga lume pentru
depistarea infectiei tuberculoase
latente
• Consta in injectarea intradermica a 5
tuberculin units of purified protein
derivative.(0,1ml PPD)
• La 48-72 de ore de la injectare se citeste
rezultatul, respectiv papula, induratia.
 Interpretarea testului PPD
• Reactivitatea tuberculinica survine la
aproximativ 90% din populatia vaccinata BCG si
poate persista pana la 20 de ani.
• Reactia se considera negativa cand
diametrul papulei indurate este:0-9 mm.
• Reactia poate fi negativa in stari de
imunosupresie,infectati HIV, dupa transplat de
organe, corticodependenti, dupa boli infectioase
anergizante, cand nu reflecta anergia
tuberculinica(atopia)
PPD peste 10 mm (test pozitiv)

– Pacienti cu afectiuni cronice, debilitante, care

cresc riscul infectarii bacilare: diabetici, afectiuni
hematologice maligne, IRC-stadii terminale, silicoza,
malnutritia, bypass jejunoileal, gastrectomii,

– Emigrantii recenti (mai putin de 5 ani) proveniti

dintr-o tara cu prevalenta mare a TBC

– Angajatii pe termen lung din institutiile de

corectie, case de copii,azile,
• Alergia de tip infectios necesita investigatii
suplimentare(radiologice si bacteriologice) si se
interpreteaza dupa varsta si in prezenta
cicatricei vaccinale, astfel:
• - in absenta cicatricei vaccinale, reactia
pozitiva traduce infectia bacilara
• - in prezenta cicatricii vaccinale:
– Copiii prescolari(0-5 ani)cu reactie 10-14mm/>15
se controleaza prin radiografii.
_copiii si tinerii cu reactii10-19mm/>20 se
controleaza prin radiografii.
• Un test modern pentru testarea infectiei latente TB este
QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB
• Test screening
• Este testare sanguina
• Masoara eliberarea de interferon-gamma (IGRA) with ESAT-6 and
CFP-10
• are specificitate mai mare decat testul cutanat

• Nici acesta nici testul intradermic Mantoux nu pot

exclude infectia activa TB
 TUBERCULOZA LA INFECTATII
HIV
• Alterarea progresiva a capacitatii de raspuns imun in
cursul evolutiei infectiei HIV se insoteste de exprimarea
unui risc crescut de imbolnavire TBC
• In majoritatea tarilor din Africa si Asia, infectia HIV se
transmite preponderent heterosexual, transplacentar si
ocazional parenteral, astfel incat ea este mult mai
uniform si mai larg raspandita in populatie, cuprinde egal
ambele sexe si grupele de varsta 15-55 ani (active
sexual). In contextul unei prevalente inalte a infectiei cu
M. tuberculosis in aceste tari (prevalenta infectiei la
populatia 15-50 ani este de 40-50°/0, impactul
epidemiei HIV asupra endemiei tuberculoase este
dramatic.
• Deoarece tuberculoza apare ca manifestare
precoce in cursul infectiei HIV si determina un
amplu raspuns imun mediat celular din partea
organismului gazda, implicand pentru acesta un
numar important de limfocite, macrofage si
inducand secretia unor cantitati importante de
limfokine, ea actioneaza ca un cofactor
important in accelerarea evolutei, infectiei
HIV spre stadiul ei final, de imunosupresie
grava - SIDA.
• Primoinfectiile aparute in acest context difera
de cele uzuale :
• ca poarta de intrare proportia primoinfectiilor
digestive mai mare la infectatii HIV
• tendinta evolutiva
• Diseminarea limfo-hematogena este mai
pregnanta, daca nu dominanta, in primoinfectiiie
persoanelor HIV+ cu deficit imun; localizarile
diseminative din ficat si maduva
hematoformatoare domina la infectatii HIV
tabloul clinic
• Multe din aceste manifestari particulare ale tuberculozei,
mai ales localizarile ei extrapulmonare, pot fi
contemporane cu infectii oportuniste specifice SIDA
• Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe
identificarea BK in sputa sau in lavajul bronhiolo-
alveolar
• In localizarile extrapulmonare, bacilul
poate fi identificat in produsul de punctie ganglionara.
• Hemocaltura si coprocultura (practicate in cazul unor
scaune diareice persistente) pentru BK sunt frecvent
surse de confirmare a unei tuberculoze evolutive.
• numarul limfocitelor T(CD4+) este redus;
• Clinic acesta se traduce in estomparea
raspunsului dermic la antigenul specific: in acest
context se accepta ca orice test tuberculinic
cu dimensiuni de cel putin 5 mm sa fie
considerat pozitiv la o persoana cu infectie
HIV documentata, iar negativitatea testului
dermic sa piarda semnificatia de excludere a
infectiei tuberculoase.
• Pacientii cu TBC trebuiesc testati HIV

• Pacientii HIV pozitiv trebuiesc evaluati

periodic pentru infectia TBC prin teste
PPD si/RX toracic
• Pacientii supusi terapiei biologice cu
inhibitori de Tumor necrosis factor-alpha
(TNF- ) sunt expusi infectiei TB; sunt
testati inaintea initierii terapiei, avertizati
asupra riscului infectiei TB, trebuiesc
evaluati pe parcursul terapiei,
• Durata globala a tratamentului trebuie pre-
lungita la 9 luni, imunodepresia constituind un
criteriu major pentru aceasta.
• Datorita fie structurii particulare a populatiei de
bolnavi (drogati, marginalizati social), fie
patologiei coexistente, toleranta tratamentului
antituberculos este redusa si riscul intreruperilor
terapeutice sau a abandonului impun o motivare
sustinuta si o supraveghere atenta.
• O problema importanta o constituie si
rezistenta la terapia tuberculostatica
 PROFILAXIE

 Vaccinul BCG
 utilizat in marea majoritate a tarilor lumii;
 ofera protectie incepand cu 3 luni de la
administrare pana la adolescenta(15 ani)
 Vaccinarea imunizanta trebuie sa se
soldeze cu o cicatrice vaccinala de
minimum 3 mm.
Vaccinarea antituberculoasă (BCG)
• Confera protectie fata de meningita
tuberculoasa si boala diseminata a
copilului sub varsta de 5 ani.
• Protectia relativa fata de infectia
tuberculoasa se bazeaza pe inducerea
unei imunitati mediate celular evidentiabila
prin pozitivarea testului la
tuberculina(MANTOUX)
• Eficienta protectiei postvaccinale este o
problema controversata
• In toate tarile globului este inclusa vaccinarea
BCG pe considerentul reducerii morbiditatii si
a formelor severe de boala la copilul mic,
fara a putea influienta transmiterea Bacilului
KOCH in colectivitate.
• Paralel se instaleaza imunitate incrucisata fata
de M.Leprae si o oarecare protectie fata de
micobacterii atipice.
 Indicaţii de imunizare
• Primovaccinarea se practică în maternităţi în
primele 4-7 zile de la naştere sau până la
împlinirea vârstei de 2 luni în cazul nou
născuţilor cu greutatea sub 2500 g,
• concomitent cu vaccinarea antihepatită B (în
altă regiune topografică).
• între vârsta de 5-10 luni a copilului se "citeşte"
cicatricea postvaccinal.
• Se repetă vaccinarea BCG, fară testare
prealabilă cu PPD, copiilor cu cicatricea
vaccinală sub 3 mm diametru, ajungându-se la
acoperire vaccinală de 99% la vârsta de 1 an.
• Alergia postvaccinala se instaleaza in 6-8
saptamini si se mentine toata viata.
• Se evidentiaza prin IDR la Tuberculina(Testul
Mantoux), utilizat in toata lumea ca mijloc de
supraveghere a eficientei vaccinarii BCG.
• Revaccinarea BCG se efectuează cu testare cu
PPD 2 unităţi/0,1 ml celor cu reacţie negativă (0-
9 mm) cu ocazia testării de la 13-14 ani.
• Contraindicaţia absolută este reacţia pozitivă la
tuberculină.
• Vaccinul este contraindicat la infectaţii cu
HIV.
• Complicaţiile postvaccinale sunt rare şi
constau în :
• abcese la locul inoculării (bacterian sau steril);
• limfadenită (cel puţin un ganglion limfatic de 1,5
cm sau mai mare sau un ganglion limfatic
fistulizat); apare la 1-10% din vaccinaţi;
• osteita/osteomielita apărute la 8-16 luni după
vaccinare;
• Femeile gravide pot fi testate PPD
• Daca testul PPD este pozitiv, se poate
face RX, chiar si in primele 3 luni de
sarcina, necesar in conditii
epidemiologice evidente, mai ales daca
simptomatologia este sugestiva,
• cu sort de protectie!
• TB activa trebuie tratata chiar si la gravidele
in primul trimestru de sarcina!.
• Se foloseste ca tratament: Isoniazid, rifampin,
and ethambutol.
• Exista riscul de hepatotoxicitate la isoniazid,
motiv pentru care se monitorizeaza lunar nivelul
transaminazelor.
• Terapia se poate continua si in timpul alaptarii.
 MICOBACTERII ATIPICE
• Mycobacterium avium-intracellulare (MAI)
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium marinum
• Dintre micobacteriile oportuniste (facultativ
patogene la om), cel mai frecvent implicate ca
agenti patogeni la infectatii HIV sunt speciile
complexului M. avium - M. Intracelulare
• Sunt specii larg raspandite in sol si ape, care pot
coloniza organismul uman in copilarie inaintea
unei eventuale infectii cu M. tuberculosis, dar,
putand sa fie dobandite si ulterior infectiei cu
HIV, data fiind larga lor disponibilitate in mediul
exterior.
• Atypical mycobacteria have been
increasing in frequency because of better
detection methods and a steadily growing
population of immunosuppressed
individuals.
• Mycobacterium avium complex (MAC),
consisting of M avium and M intracellulare,
is the most common atypical mycobacteria
responsible for disease in humans
 MAC in the Non-HIV/AIDS Patient:

1) More common as a cause of pulmonary

disease in persons born in United States
than TB.
2) Increasing in incidence over the last 20-30
years.
3) Progressive pulmonary disease on x-ray
and clinically.
4) Sputum culture positive.
5) Dissemination rare to non-existent.
• Surgical excision of the affected lymph nodes
results in a cure rate of > 90% without antibiotics
• Disseminated MAC occurs in patients with AIDS or
lymphoma when their CD4 count falls below 50 cells/μL.
• Patients present with fever of unknown origin,
diaphoresis, weight loss, fatigue, diarrhea, shortness of
breath, and right-upper-quadrant pain. Patients may also
develop mastitis, soft tissue or brain abscesses, or
polyomyositis
• Diagnosis is made by blood cultures with mycobacterial
culture media; cultures generally take 1-2 weeks to turn
positive, and false-negative results are common.
 Mycobacterium avium complex (MAC)

1) Most common bacterial opportunistic

infection (OI) in adults infected with HIV
in the developed world.
2) Most found in US – Rare in Africa.
3) Annual frequency in AIDS – 10-20%.
4) Occurs late in HIV infection. Mean CD4+
Count ~ 10-30/μL. (TB occurs early.)
5) Inhaled or ingested from environment.
6) Spreads via lymphatics then
hematogenously.
7) Taken up in reticuloendothelial organs.
Mycobacterium avium complex (MAC)
Symptoms in the AIDS Patient:

Disseminated Gastrointestinal

Fever Chronic Diarrhea &

Night Sweats Abdominal Pain
Weight Loss Malabsorption
Malaise Cholestatic Jaundice
Anemia
Elevated LFTs
(Alkaline Phosphatase)
• Tabloul radiologic presupune identificarea
de adenopatii hilare/ mediastinale,infiltrate
interstitiale sau micronodulare difuz
distribuite, cu progresie centrala pe
regiunea hilara.
• Diagnosticul se bazeaza aproape exclusiv
pe izolarea in culturi a micobacteriei din
sputa, lichidul de lavaj bronhoalveolar
si/sau singe, in contextul unui bolnav HIV+
• odata cu izolarea din produsele patologice ale unui bolnav SIDA a
unor colonii de microbacterii se recomanda inceperea unui
tratament asociind 4-5 medicamente antibacilare comune
(INH+RMP+PZM+SM+EMB).

• Micobacteriile oportuniste nu prezinta risc de contagiune

interumana
• eficacitatea tratamentului este incerta, iar toleranta lui este dificila

 CD4 count of fewer than 50 cells/μL -needs MAI infection

prophylaxis:azithromycin 1200 mg PO weekly. Alternatives include
clarithromycin 500 mg PO bid or rifabutin 300 mg PO daily.
• Treatment of disseminated MAC in patients with AIDS is
usually with a macrolide antibiotic, ethambutol, and
rifabutin until resolution of symptoms and sustained CD4
counts of > 100 cells/μL
• Pulmonary MAC may develop in immunocompetent
patients if there is underlying pulmonary disease
• Treatment for pulmonary MAC is with antimicrobials,
usually a macrolide, ethambutol, and rifabutin, for at
least 1 year.
• CD4 count of fewer than 50 cells/μL -needs MAI infection
prophylaxis:azithromycin 1200 mg PO weekly.
Alternatives include clarithromycin 500 mg PO bid or
rifabutin 300 mg PO daily.
 Mycobacterium kansasii
• The primary manifestation of M kansasii is a
chronic pulmonary infection.
• In most cases, M kansasii infection is
indistinguishable from tuberculosis with cough,
sputum production, weight loss, breathlessness,
chest pain, hemoptysis, and diaphoresis;
however, symptoms may be more chronic and
less severe than in tuberculosis.
Immunocompromised patients may also develop
disseminated disease, pericarditis with
tamponade, oral ulcers, chronic sinusitis,
osteomyelitis, and cellulitis.
Primary treatment for M kansasii is a 3-
drug regimen, with rifampin as the most
important component.
Treatment continues for 12 months after
sputum cultures become negative
 Mycobacterium marinum
Atypical mycobacteria found in water with a wide
range of temperatures and salinities.
It has been identified as a natural infection in
over 150 species of fish, amphibians, reptiles,
and marine mammals.
Infection in humans occurs when skin or soft
tissue injuries are exposed to water or
marine products(Fishermen, aquarium
workers,swimmers)
 Mycobacterium marinum
Swimming pool granuloma: Localized nodular skin
inflammation (small reddish raised areas of skin) caused by a
bacterium called Mycobacterium marinum
Atypical Mycobacterium found in salt and fresh water. M
marinum is the most common atypical Mycobacterium to
cause infection in humans. Infection occurs following primary
inoculation of a skin abrasion or puncture and manifests as a
localized granuloma
Contact with an aquarium, salt water, or marine animals such
as fish or turtles. Exposure to M marinum via swimming
pools is rare these days because most pools are chlorinated.

Cultures at 25-32°C may grow acid-fast bacilli in 7-21 days.

The organisms are photochromogens
tender papules or nodules that develop 2-3 weeks after exposure. The lesions slowl
enlarge and then suppurate or ulcerate;In 25%-50% of cases, an ascending
lymphangitis develops, and new lesions arise along the lymphatics
• Treatment for skin and soft-tissue infections
lasts 1-2 months after clearance of lesions and
symptomatic relief; this typically results in 3-4
months of therapy, but it is not uncommon for
treatment durations of greater than a year.
• M marinum is resistant to many
antituberculosis medications.
• Combination therapy with clarithromycin and
ethambutol is the recommended first-line
regimen, with rifampin added for osteomyelitis or
deep structure involvement.
• The overall prognosis with treatment is good.