PATOFIZIOLOGIJA

RESPIRATORNOG
SISTEMA
O2 CO2

- Gornji disajni putevi

- Dijeljenje u 25 generacija
traheja glavni bronhi 6-11 bronhiole 3-4
terminalna bronhiola respiratorne bronhiole I, II, III
reda alveolni duktusi alveolne kese

- 300 miliona alveola u svakom plućnom krilu uk. površine 70m2

- Disajni mišići

- Sluz

- Trepljasti epitel Terminalna bronhiola Respiratorni ljuspasti

epitel ( pneumociti I, II,
alv.makrofagi, Kohnove pore)

Dijeljenje Porast prečnika

- Bronhne arterije Terminalna bronhiola krvotok plućne arterije

- Limfni sudovi
-7 mmHg u inspirijumu
- Pleuralna šupljina pritisak:
-2 mmHg u ekspirijumu
 SEGMENTI (FAZE) DISANJA

- Ventilacija (sa distribucijom gasa) – aktivan proces, ritmičan,

respiratorni centar

- Perfuzija V Q , Shunt

- Transfer kroz alveolokapilarnu membranu

Oksigenacija krvi - O2
Krivulja disocijacije oksihemoglobina

O2 Vezivanje
90
O2 Oslobađanje
80
% SATURACIJE Hb sa O 2

70

60 O2 Vezivanje
50
O2 Oslobađanje
40 POMAK U DESNO
30 H+
pCO2
20 T0
2,3 DPG
10
P50 Vrijednost

10 20 30 40 50 60 70 80 90
PO mmHG
2
VENTILACIJA (SA DISTRIBUCIJOM)

- Respiratorna pumpa
- Alveolarni mrtvi prostor
- Spiromatrija i tjelesna pletizmografija
- Disajni volumeni i kapaciteti

ΔV V

FEV1
VC ili FVC
 ALVEOLARNA HIPOVENTILACIJA

Nedovoljna razmjena vazduha pCO2 respiratorna

acidoza respiratorni centar neosjetljiv na pCO2
jedini preostali stimulans pO2 Oprezno davati O2 ( arte-
ficijalna ventilacija)

e. - Oštećenje RC
- Anestetici
- Neuromuskularne bolesti
- Bolesti plućnog parenhima i disajnih puteva
pf.
pCO2 i pO2 vazodilatacija u CNS poremećaj
svijesti
pO2 vazokonstrikcija plućnih krvnih sudova
plućna hipertenzija insuficijencija desnog srca
ALVEOLARNA HIPERVENTILACIJA

Meningitis ili enefalitis

Hemijski podražaj RC

Ozljede ponsa

Psihogeno (strah)
e.
Trovanje salicilatima

Porast tjelesne temperature

Metabolička acidoza

pf. pCO2 respiratorna alkaloza umor,

glavobolje (vazokonstrikcija u CNS)
Ca tetanija
POREMEĆAJ VENTILACIJE OPSTRUKTIVNOG TIPA

Spirometrija (statički i dinamički pokazatelji)

FEV1 i VC(+FVC) FEV1 =0.8
ROW FVC

Uzroci:
1. Egzobronhalni Smanjenje elastičnosti plućnog
tkiva TGV (emfizem)

2. Endobronhalni Sluz , diskrinija, edem sluznice,

spazam glatkih mišića bronha
(HOPB, Asthma )
pf.
Opstrukcija otežan expirium intrapleuralni
pritisak na kraju exp. veći od intratorakalnog otežan
dotok u desno srce i plućni krvotok
 POREMEĆAJ VENTILACIJE RESTRIKTIVNOG TIPA

Smanjena rastegljivost plućnog tkiva ili zida grudnog koša

VC FEV ROW - n
FVC

- Poremećaji koštanog dijela grudnog koša (scoliosis)

e.
- Poremećaji pleure (npr. pneumothorax)
- Poremećaji respiratornih mišića
- Bolesti pluća (npr.difuzna intersticijalna fibroza pluća )
 4

volumen (L)
3 VC: 4,0L
FVC: 4,0L
2 VC FEV1: 3,2L
FVC
FEV1 FEV1 / FVC%: 80,0%
1

0
1s
vrijeme (s)

3
VC: 3,0L
volumen (L)

2 FVC: 2,8L
VC FEV1: 1,8L
1 FVC FEV1 / FVC%: 64,2%
FEV1
0
1s
vrijeme (s)

3
volumen (L)

VC: 2,8L
2
VC FVC: 2,8L
FVC FEV1: 2,3L
1 FEV1
FEV1 / FVC%: 82%
0
1s
vrijeme (s)
 PATOFIZIOLOGIJA ASTME

DEFINICIJA: Astma je hronično inflamatorno oboljenje disajnih

puteva u kome mnoge ćelije igraju značajnu ulogu, posebno
mastociti, eoztinofili i T limfociti. Kod osjetljivih osoba
inflamacija uzrokuje simptome vizinga, otežanog disanja,pritiska u
grudima i kašlja, posebno noću ili u ranim jutarnjim časovima.
Simptomi su obično praćeni rasprostranjenom ili varijabilnom
opstrukcijom protoka vazduha koja je barem djelimično
reverzibilna,spontano ili nakon tretmana.
Efekat medijatora mastocita

PATOLOŠKE PROMJENE MEDIJATORI MASTOCITA

Bronhokonstrikcija Histamin,PGD2,LTC4,LTD4,LTE4,
PAF, Kinini, Himaza
Edem mukoze (vazodilatacija) Histamin,LTC4,LTD4,LTE4,PGD2,
Bradikinin
Hipersekrecija sluzi Histamin,LTC4,LTD4,LTE4,PGD2,
Kinini
Pojačana produkcija IgE (svič B ćelija) IL-4, IL-13
Proinflamatorni efekat
a) hemotaksija i aktivacija a) IL-3, IL-5, IL-6, TNF- , LTC-4,
granulocita PAF, Triptaza
b) povećanje ekspresije adhezivnih I b) L-4, IL-5, TNF- ,LTC-4 ,
molekula na endotelnim i Triptaza
epitelnim ćelijama
Remodeliranje tkiva
a) Proliferacija fibroblasta i povećana a) Histamin
sinteza kolagena b) Triptaza i himaza
b) stimulacija proliferacije fibroblasta c) IL-4, TNF-, BFGF
c) stimulacija rasta fibroblasta
Osnovni mehanizmi patogeneze astme

Uzročni faktori (iz životne sredine)

INFLAMACIJA

Bronhalna Bronhoopstrukcija
hiperreaktivnost

Potpomažući faktori
(trigeri)

Simptomi
 Patofiziologija astme (promjene u morfologiji disajnih puteva)

Deskvamacija
Hipertrofija glatke
epitela
muskulature
Edem mukoze,
Eksudacija i hiperemija Hiperplazija submukoznih
žlijezda

Mukusni čepovi
vazodilatacija
 Ćelijski mehanizmi inflamacije disajnih puteva

antigen

Mastocit IgE

Proinflamatorni
Citokini, IL-4 IL-4
Makrofag
T-limfocit
Histamin
Leukotrieni IL-5 B-limfocit
IL-8 IL-5
Hemokini
Eozinofil Proinflamatorni
LTB-4 Triptaza
citokini
Bronhospazmi
Citokini

Aktivirani
Neutrofil
INFLAMACIJA Makrofag

Akutna Subakutna Hronična

PERFUZIJA
POREMEĆAJI VENTILACIONO PERFUZIONOG ODNOSA

V
Q = 0,8 * Perfuziona
pluća
scintigrafija

V
Q Nekorisna ventilacija, hipoperfundovane zone
npr. embolija kompenzatorna
hiperventilacija hipokapnija
V
Q Ventilacija oslabljena, perfuzija očuvana (npr.
atelektaza ili bronhoopstrukcija) hipoksemija
korist od oksigenoterapije

Anatomski

ŠANT Fiziološki

Venska primjesa
DIFUZIJA NA ALVEOKAPILARNOJ MEMBRANI

TEST JEDNOG UDAHA

*
Difuzija zavisi od: gradijenta pritisaka gasa ( razlika u parcijalnim
pritiscima), debljine membrane, površine membrane, koeficijenta difuzije i
temperature sistema

Bolesti koje remete difuziju gasova

1. ZADEBLJANJE ALVEO-KAPILARNE MEMBRANE
(‘ALVEO-KAPILARNI BLOK’)
difuzna intersticijska fibroza pluća
Hamman-Richov sindrom
sklerodermija, eritematozni lupus, reumatoidni artritis,
dermatomiozitis, Sjögrenov sindrom
alergijski alveolitis
intersticijska pneumonija
hronični zastoj u plućima
pneumokonioze (azbestoza, fibrozirajuća silikoza, berilioza)
sarkoidoza (II i III stadijum)
milijarna tuberkuloza
Hodgkinova bolest
leukemijski infiltrati
karcinomatozna linfangioza
nekardiogeni edem pluća (ARDS) u fazi ozdravljenja
karcinom alveolarnih ćelija
2. SMANJENJE ALVEOLARNOG PROSTORA
edem pluća, alveolarna proteinoza, početni stadijum
nekardiogenog edema pluća
pneumonija
opsežni ožiljci npr. cirozna tuberkuloza pluća
karcinom bronha, alveolarni karcinom
hronični opstruktivni bronhitis
atelektaza
pneumonektomija, lobektomija
3. SMANJENJE DIFUZIJSKE POVRŠINE KAPILARA
plućni emfizem
bolesti plućnih krvnih sudova (nodozni panarteritis,
alergijski angilitis,Wegenerova granulomatoza
plućna embolija
Uzroci poremećaja difuzije respiratornih gasova u plućima

1. Alveo-kapilarni blok

2. Smanjenje alveolnog prostora

3. Smanjenje difuzione površine

kapilara
REGULACIJA DISANJA Respiratorni centar

Dovodna vlakna centralna resp. area odvodna vlakna

pCO2

POREMEĆAJI RITMA DISANJA

EUPNEJA (16 tj. 10-24 ventilacionih ciklusa
sa normalnim TV)

KVANTITATIVNI KVALITATIVNI
POREMEĆAJI POREMEĆAJI

- TAHIPNEJA (>24,TD-n) DISPNEJA +

npr. t o subjektivni osjećaj gušenja

- BRADIPNEJA (<10,TD-n)

- HIPERPNEJA (TD , Fn ) - U naporu

(sportisti ''produbljeno'') - U miru
- HIPOPNEJA (TD , Fn) – u snu
ORTOPNEJA
- POLIPNEJA – ubrzano i produbljeno
npr. Kusmalovo disanje – hiperventilacija

- OLIGOPNEJA - plitko i usporeno

(hipoventilacija)

- Periodično: - Cheyne-Stokes

- Biotovo – sasvim iregularno

- Sindrom apneje u spavanju

- Sindrom hipoventilacije kod debelih osoba (Pickwick)

POREMEĆAJI PROMETA TEČNOSTI I KRVOTOKA U PLUĆIMA

PLUĆNI EDEM Ravnoteža: hidrostatski, koloidno-osmotski

pritisak , odvod limfe

Uzroci: Poremećaj gore navedene ravnoteže + povećanje propustljivosti zida

plućnih kapilara zbog zapaljenja

1. KARDIOGENI PLUĆNI EDEM

pf. Slabost lijevog srca (cardiomegalia, mitralna stenoza npr.) porast

hidrostatskog pritiska tečnost u intersticijumu (preedem
diuretici) tečnost ulazi u alveole poremećaj transporta
gasova hipoksemija +pCO2 respiratorna
insuficijencija
2. NEKARDIOGENI PLUĆNI EDEM (ARDS) – 40-60% smrtnost

a) Udisanje otrovnih gasova toksičnih za alveolarni epitel

b) Zapaljenski (infekcija: sepsis, pneumonia, povrede, šok, DIC

oštećenje kapilarnog endotela neutrofili
kiseonični radikali oslobađanje proteaza
zbog oštećenja ćelija medijatori
zapaljenja pokretanje koagulacijskog
mehanizma mikrovaskularna tromboza
PLUĆNA HIPERTENZIJA
n: veliki protok, nizak pritisak, nizak otpor

pf. Dugotrajna hipoksemija vazokonstrikcija u plućnom

krvotoku strukturne promjene krvnih sudova
(hipertrofija glatkih mišića u mediji, odlaganje elastina u
intimu, proliferacija intime, ateromske ploče i aneurizmatska
proširenja) Cor pulmonale

PLUĆNA EMBOLIJA - 5-10% iznenadnih smrti

e. U 95% zbog tromboze dubokih vena noge

V
pf. Plućna tromboembolija Q ? hiperventilacija
hipokapnija u daljem toku respiratorna
insuficijencija

Istovremeno:
Otpor u malom krvotoku zbog vazokonstrikcije
opterećenje desnog srca
 RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

n = pO2 - 66 - 100 mmHg

pCO2 - 36 – 44 mmHg

- Latentna i manifestna
- Parcijalna (pO2 < 60 mmHg) i globalna (+ pCO2 > 49 mmHg)
- Akutna i hronična

Uzroci:
1. Poremećaji CNS
-Trovanja lijekovima, vaskularne bolesti i stanja
hipoperfuzije, povrede moždanog stabla, infekcija,
razno: npr. st.epilepticus
2. Poremećaji perifernog NS i disajnih mišića
-Poliomyelitis, myasthenia gravis, polimiozitis
3. Poremećaji grudnog koša
-Scoliosis, povrede, poremećaji pleure
4. Poremećaji bronha i pluća
-Opstrukcija disajnih puteva, alv. poremećaji,
vaskularni poremećaji
5. Vanplućni poremećaji
-Insuficijencija bubrega, peritonitis, sepsis,
ekstrakorporalna cirkulacija itd.
Podjela respiratorne insuficijencije
U mirovanju U naporu
PaO2 PaCO2 PaO2 PaCO2
Latentna Normalan Normalan Snižen Snižen
Normalan
Visok
a) Parcijalna Snižen Snižen Ne radi se
Manifestna Normalan
b) Globalna Snižen Visok
BOLESTI PLEURE

PLEURALNI IZLIV

e. Zapaljenje, maligne bolesti …

Eksudat (zapaljenski mehanizmi)

Transudat ( hidrostatski pritisak, koloidno-onkotski)

pf. Restriktivni poremećaj ventilacije

Spontani
Pneumothorax
Traumatski

Česta komplikacija HOPB, astme, cistične fibroze

opasnost od akutne respiratorne insuficijencije
SIMPTOMI BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA

- Kašalj, kijanje, iskašljavanje, wheesing

- Dispneja

- Hemoptoje, hemoptizija …

- Kl. pregled

- Metode funkcijskog ispitivanja

POREMEĆAJI METABOLIČKE FUNKCIJE PLUĆA

- Aktivnost aktivatora plazminogena u endotelu plućnih kapilara

- Konvertaza angiotenzina I u endotelu plućnih kapilara

- α1 - antitripsin – deficit

- Pneumociti 2 Surfaktant (IRDS)

PLUĆA DRUGI ORGANI I ORGANSKI SISTEMI

I Sistemske posledice plućnih poremećaja hipoksemija i

hiperkapnija

- Sekundarna eritrocitoza, laktati zbog anaerobnog

metabolizma, uticaji na CNS (CO2 – narkoza), oštećenje
jetre (žutica hepatocelularnog tipa), gubitak tjelesne težine
i mišićne mase, batičasti prsti

II Plućne manifestacije sistemskih bolesti

- Slabost lijevog srca opasnost od plućnog edema

- Ciroza jetre O2 ( zbog plućnih anastomoza kod
cirotičara)
- Uremični pneumonitis ( povećana propustljivost kapilarnih
zidova)
- Bolesti CNS Promjene ritma disanja
POREMEĆAJI
ACIDO-BAZNE
RAVNOTEŽE
 POREMEĆAJI ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽE

n = 7,36 - 7,44 pH
pH << 7,0
7,0 *
pH >> 7,8
pH 7,8
- Acidoza i alkaloza

I POREMEĆAJI ABS KAD HOMEOSTATSKI MEHANIZMI

UREDNO FUNKCIONIŠU

Acidoze: a) Ketoze (diabetes, gladovanje, toksično povraćanje

u trudnoći)

b) Laktacidemija (npr. hipoksija)

c) Prevelik unos H+ (npr. CaCl2, amonijum hlorid)

d) Gubitak potencijalnih baza (dijareja)

Alkaloze: a) Gubitak H+ (povraćanje)

b) Prekomjerno uzimanje baza (npr. liječenje

ulkusne bolesti antacidima)
II POREMEĆAJI ABS ZBOG NEFUNKCIONISANJA
HOMEOSTATSKIH MEHANIZAMA

Acidoze: a) por. bubrežne f. (uremija, renalna tubularna

acidoza, smanjenje GF, M.Addisoni)

b) por. plućne f. (hipoventilacija)

Alkaloze: a) por.bubrežne f. (Sy Conn, Cushing)

b) por. plućne f. (hiperventilacija)

Poremećaj acido-bazne ravnoteže Poremećaji elektrolita

Na+ = Cl- + HCO3- + A- n = 8-18 mmol/l

Kompezatorni mehanizmi

1) Puferi (ćelijski, bikarbonat u ekstracelularnoj tečnosti)

2) Pluća

3) Bubreg (reapsorpcija bikarbonata, titracija mokraćnih

pufera, lučenje amonijaka)
ACIDOZA

1. RESPIRATORNA pCO2 ( +HCO3 )

(hipoventilacija)

Uzroci: - Depresija respiratornog centra (npr. lijekovi,

anestetici)

- Abnormalnost grudnog koša (povreda, scoliosis)

- Plućne bolesti sa zadebljanjem ak. membrane

- Redukcija alveolarne difuzione površine

a) Akutna respiratorna acidoza

Naglo nastala hipoventilacija pCO2

ćelijski puferi (mali kapacitet) pH
popraviti ventilaciju

b) Hronična respiratorna acidoza

Bubreg
Dugotrajna hiperkapnija Pojačano
izlučivanje H+ i retencija HCO3- 3-6 dana
METABOLIČKA ACIDOZA HCO3- , pH , pCO2

e. - Smanjeno izlučivanje H+ (npr. uremija)

- Povećana proizvodnja H+ (npr. diabetes, gladovanje)

- Gubitak potencijalnih baza (npr. dijareja)

- Unos potencijalnih kisjelina (npr. salicilati)

pf. H+ podražaj hemoreceptora promjena pH

crebrospinalne tečnosti hiperventilacija (npr.
Cussmaulovo disanje) + porast retencije bikarbonata(odmah)
i porast sekracije amonijaka (3-5 dana)

1.) Hiperhloremijska metabolička acidoza

Retencija H+ ili gubitak anjona (HCO3- npr. dijarejom)

retencija Cl- zbog elektroneutralnosti npr. početna faza
bubrežne insuficijencije

2.) Metabolička acidoza sa anjonskim zjapom

Retencija anjona neisparljivih kisjelina ili se poveća njihova

proizvodnja (npr. uremija, diabetesna ketoacidoza,
l-laktacidemija)
ALKALOZA

1. RESPIRATORNA pCO2 , , pH , HCO3-

a) Akutna:

e. Hiperventilacija zbog anksioznosti, porasta t, trovanja

salicilatima, prejake mehaničke ventilacije,
bakterijemije, psihomotorne epilepsije…

pf. pCO2 pH povećan afinitet Hb za O2

hipoksija u perifernim tkivima periferna
vazokonstrikcija smanjen minutni volumen
Ca tetanija

Ćelijski kompenzatorni mehanizmi H+ izlazi iz

ćelije…

b) Hronična - pCO2 , HCO3-

e. Fiziološka adaptacija na boravak na velikoj nadmorskoj

visini, bolesti CNS (tumor, encefalitis)

Hronična hipoksija (npr. teška anemija)

METABOLIČKA ALKALOZA - HCO3- , pH , pCO2 , K

e. Gubitak kisjelina (iz želuca ili bubregom)

pojačana reapsorpcija bikarbonata

- Hipovolemijska alkaloza (gubitak NaCl i vode znojenjem)

pf. Hipovolemija sekundarni hiperaldosteronizam

retencija Na i vode gubitak H+ i K+

- Gubitak HCl:
Povraćanjem, aspiracija želudačnog soka, stenosis pylori

pf. HCl HCO3- gubitak HCO3- urinom (NaHCO3)

volumen vanćelijske tečnosti renin-aldosteron
+
resorpcija Na pogoršanje alkaloze i hipoklijemije

- Diuretici* - ometaju reapsorpciju NaCl veće količine

NaCl u dist. tubulu aldosteron

- Uzimanje alkalija (+ nefropatija) metabolička alkaloza

Ca + alkalije hiperkalcemijska
nefropatija i alkaloza ‘milk-alkali sindrom’

- Hiperkalcemija - H+ u želucu i bubregu parathormon

Tm za bikarbonat u bubregu
alkaloza
MIJEŠANI OBLICI POREMEĆAJA ABS

- Istovremeno dva ili više primarnih poremećaja

- Aditivni (u istom smjeru) ili suprotnog smjera

Najčešći uzroci miješanih poremećaja acido-bazne ravnoteže

Kombinacija poremećaja Primjer

1.Respiracijska i metabolička Kardiopulmonalni arest pH

acidoza Teški plućni edem
Farmakološka depresija mozga

2.Respiracijska i metabolička Zatajenje funkcije jetre i diuretici

alkaloza Bolesnici na respiratoru i pH
nazogastričnoj sukciji

3.Respiracijska alkaloza i Septički šok

metabolička acidoza Zatajenje funkcije bubrega i sepsa
Predoziranje salicilata

4.Respiracijska acidoza i Hronične plućne bolesti i diuretici

metabolička alkaloza

5.Akutna i hronična Hronična plućna bolest i svježi

respiracijska acidoza infarkt

6. Metabolička acidoza i Zatajenje bubrega i povraćanje

alkaloza
PATOFIZIOLOŠKE POSLEDICE POREMEĆAJA ABS

1.) Opšti poremećaji

pH K+ , Ca2+ , afinitet Hb za O2 , pulmonalna

vazokonstrikcija, centralna vazodilatacija porast
pritiska cerebrospinalnog likvora pospanost, koma

pH obrnuto

2.) Kardiovaskularni poremećaji

- Smanjena kontraktilnost srca ( Ca2+ i H+ se takmiče za

za regulaciono mjesto na troponinu C) opasnost
od zastoja srca

- Varijacije K+ aritmije i fibrilacija komora

 OPŠTA NAČELA PROCJENE POREMEĆAJA ABS

- Anamneza (HBI?, diabetes?, ljekovi?,…)

- Pregled (uzbuđenje?, ‘glad za vazduhom’, povraćanje, turgor

hiperventilacija, … )
- LABORATORIJSKI

ph 7,36 – 7,44

pCO2 36 – 44 mmHg

HCO3-(aktuelni bikarbonat) -

SBC (standardni bikarbonat) - da je pCO2 n

(ukazuje na metabolički udio)

TCO2 = HCO3- (mmol/l) + pCO2 (mmol/l)

BB (puferska baza) – zbir anjona svih puferskih

sistema u krvi

BB (višak baze) – BB + ona koja nedostaje da bi pH

bio 7,38

nedostajući bikarbonat mmol/l = TT (kg) x –BE x 0,3