CHOQUE

HEMORRÁGICO
 SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICIÓN

Es la expresión clínica de la falla

circulatoria que resulta en una
inadecuada utilización del oxigeno a nivel
celular o para cubrir los requerimientos
metabólicos, llevando a disoxia y
disfunción orgánica esto con o sin
hipotensión.

Circulatory Shock Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:1726-1734October 31, 2013DOI: 10.1056/NEJMra1208943
Ramzy S. Coatran, Et al. Patologia funcional y estructural Robbins. Cap. 5: trastornos .
hemodinámicos, trombosis y shock. 6ta. Edición. Mc Graw Hill. 2000, p. 143-155
Ricardo Buitrago Bernal, Et al. Cuidado critico cardiovascular. Fisiopatología del shock.
 DEFINICIÓN

Choque se define como una amenaza para la

vida, forma generalizada de insuficiencia
circulatoria aguda asociada con inadecuada
utilización de oxígeno por las células.

Disoxia tisular; incremento de

niveles de lactato sérico

Cecconi M, Becker D; consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of
the European society of Intensive Care Medicine; Intensive Care Med 2014
El shock hemorrágico es un
shock hipovolémico
caracterizado por una pérdida
extravascular de sangre,
importante y rápida, que
induce una disminución del
volumen sanguíneo circulante.

David A. Wacker, Michael E. Winters, Shock, Emerg Med Clin N Am - (2014)

 EPIDEMIOLOGÍA SHOCK HIPOVOLEMICO

1.2 -1.5 millones de personas al año

Finer S, Vincent J. Circulatory Shock. N Engl J Med 369:18 (2013)

EPIDEMIOLOGÍA SHOCK HIPOVOLEMICO

Tasas de mortalidad:
• 40-60% Choque séptico
• 40% Choque hemorrágico
• 70-90% Choque cardiogénico

Wacker David A., Winters Michael E. Shock. Emerg Med Clin N Am 2014.
EPIDEMIOLOGÍA

Jóvenes

El shock hemorrágico se debe

trauma hasta que se demuestre lo
contrario.

Predictor de la mortalidad, y es un
factor de riesgo importante para
disfunción orgánica múltiple.

David A. Wacker, Michael E. Winters, Shock, Emerg Med Clin N Am - (2014)

GENERALIDADES SHOCK HIPOVOLEMICO

BOMBA VOLUMEN DISFUNCION DE

CARDIACA INTRAVASCULAR RVP

Obstrucción
Hemorragia
mecánica Anafilaxia

IAM Hipovolemia
Sepsis
Insuficiencia Neumotórax a
valvular aguda tensión

Síndrome Daño vascular

arritmias
compartamental

Wacker David A., Winters Michael E. Shock. Emerg Med Clin N Am 2014.
Etiología

Hemorrágico.
Quemaduras.
Perdidas gastrointestinales.

CURRENT CONCEPTS HEMORRAGIC SHOCK, ANEST, 2007 23-34

ROSEN MEDICINA DE URGENCIAS 2003
 DETERMINANTES DEL
GC

Contractilidad

Precarga Poscarga

Gasto Volumen- Frecuencia

cardiaco latido cardiaca
 FISIOPATOLOGÍA

• Desequilibrio entre el consumo y aporte de O2

•  concentración O2
• Transporte de O2
• Extracción de O2 por los tejidos
• Isquemia tisular

Cecconi M, Becker D; consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of
the European society of Intensive Care Medicine; Intensive Care Med 2014
 FISIOPATOLOGÍA
Mayor
actividad Tisular
simpática

Factor Respuesta inflamatoria

natriurético Eje RAA
atrial

Lesión celular

Catecolaminas
Vasopresina
circulantes Muerte celular

Wacker David A., Winters Michael E. Shock. Emerg Med Clin N Am 2014.
 FISIOPATOLOGÍA

• Mecanismos compensadores:
• Sistema Simpático • Actividad
simpática.
• Aldosterona
Hipoperfusión • Reabsorción de Na
y Cl
• ADN
• Retención de
RENAL Renina Angiotensinogeno
Agua.
Angiotensina I • Vasoconstricción
arteriolar

ECA
Angiotensina II

Cuesta J. The stress response an critical illness: A review. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 12.
FISIOPATOLOGÍA

VOLUMEN
INTRAVASCULAR

PRECARGA,
VOLUMEN
SISTOLICO,
FRECUENCIA
CARDIACA

GASTO
CARDIACO,
RESISTENCIA
VASCULAR

PERFUSION
TISULAR

David A. Wacker, Michael E. Winters, Shock, Emerg Med Clin

CLASIFICACIÓN ATLS

ADVANCE TRAUMA LIFE SUPORT ATLS The Nine Edition (2013)

American Collage Of Surgeons’ Committee on Trauma
 Clasificación por
déficit de base

Mutschler et al.: Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-
based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the
TraumaRegister DGU®®. CRITICAL CARE 2013 17:R42.
 Nueva clasificación
por déficit de base

Mutschler et al.: Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-
based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the
TraumaRegister DGU®®. CRITICAL CARE 2013 17:R42.
 MANEJO INICIAL DEL SHOCK
PRINCIPIO BÁSICO:
Detener la hemorragia,
reemplazar la pérdida de
volumen En la mayoría de
pacientes
Diagnóstico y tratamiento simultáneo traumatizados tratar
como hipovolémico
Diferenciación Causa
del estado de específica, tx
shock especifico,
(evaluación tipo o tipos de
inicial) shick.
Vía aérea y respiración

Circulación (Control de la hemorragia)(suelo,

tórax, pelvis , abdomen y muslo)

Déficit neurológico (examen neológico)

Exposición (examen completo).

Distención gástrica (descompresión).

Cateterización vesical.

Vías de acceso vascular.

Terapia inicial con líquidos.

Reconocimiento del
shock
• Evaluar grado de
hemorragia utilizando una
combinación de la
fisiología del paciente, tipo
de lesión anatómica,
mecanismo de la lesión y la
respuesta del paciente a la
resucitación inicial. (Grado
1C)

• La clasificación ATLS es una

guía útil.

• Mutschler et al. la
clasificación del ATLS,
puede subestimar la
discapacidad mental en la
presencia de shock
• Reconocimiento del shock

• Medir FC, TA, temperatura, ( signos de hipo perfusión,

gasto urinario y estado mental) en pacientes con historia
sugestiva de shock.

• No usar una sola variable.

• PAS< 90 mm hg, PAM <65 mm hg o descenso de ≥ 40

mm hg de lo basal es habitual , pero puede no estar
presente.
Recomendación en
reanimación inicial
y prevención de
sangrado.
• transportar directamente
a un centro de trauma .
(1B).

• Minimizar el tiempo el
control de la hemorragia.
( 1A).

• Uso del torniquete en

sangrado
potencialmente (1B).
 • La intubación es
obligatoria.
• La presión positiva
puede inducir
hipotensión.
• Secuencia rápida de
intubación mejor
opción.
• En riesgo de SDRA V t 6
ml /kg , Peep
Recomendaciones
de ventilación en
moderada.
shock • Evitar la hipoxemia
PaO2 < 60 e hiperoxia
PaO2: 200-300 mm. Hg.
(grado 1A)
• Objetivo Pa CO 2 debe
ser 35-40 mm. Hg.
• Sugerimos
hiperventilación en la
presencia de signos de
herniación cerebral
inminente. (Grado 2C).
Shock hemorrágico + fuente identificada de sangrado someter a un
procedimiento de control quirúrgico del sangrado de manera
inmediata. (Grado 1B)

shock hemorrágico + una fuente no identificada de la hemorragia

se someten a investigación adicional de inmediato. (Grado 1B).

Realización de imágenes (ecografía o tomografía computarizada

con contraste) para la detección de líquido libre en pacientes con
sospecha de traumatismo torso. (Grado 1B) FAST
FAST
• Hemorragia intra-torácica, intrabdominal o retroperitoneal significativa e
inestabilidad hemodinámica se someten a una intervención urgente. (De
grado 1A).

• Se recomienda TC para pacientes hemodinámicamente estables. (Grado

1B).

• La mínima Hb inicial se considera un indicador de hemorragia grave

asociada a coagulopatía. (Grado 1B).

• Realizar Hb como marcador para sangrado. un valor normal inicial puede

enmascarar el sangrado.
• Terapia de remplazo de volumen.

 Que tipo de solución utilizar?

Na Cl 0.9% , Ringer lactato.

Hipertonica (lesión traumática intracraneal, hipertensión intracraneal)
Plasmalyte. Cristaloide en equilibrio, similar al plasma tiene ventajas sobre la solución salina y ringer
lactato, corrige los déficits de volumen sin causar acidosis hipercloremica.

 Administrar inicialmente un bolo de líquidos tibios. La dosis usual para un adulto es de 1 a 2 litros y
para los pacientes pediátricos 20 ml /kg.

 Los volúmenes usados deben basarse en la respuesta del paciente.

 Objetivos y respuesta de la reanimación con líquidos

 En TCE grave (GCS ≤8), se recomienda una PAM ≥80 m m. Hg. Objetivo de PAS de 80 -
90 mm hasta que la hemorragia este controlada (Grado 1C).

 Usar una estrategia de reemplazo de volumen restringido para alcanzar la presión arterial
deseada hasta que el sangrado se pueda controlar. (Grado 1B). (hipotensión permisiva).

 En hipotensión severa, se recomiendan vasopresores, además de fluidos para mantener la

presión arterial esperada. (Grado 1C).

 En presencia de disfunción miocárdica se recomienda la infusión de un agente inotrópico.

(Grado 1C).
 En la terapia de fluidos utilizar soluciones cristaloides isotónicas iniciar en el paciente traumatizado
con sangrado e hipotensión. (1A).

 Evitar el uso excesivo de solución de Na Cl al 0,9%. (Grado 2C).(coagulopatia , acidosis e hipotermia)

 Soluciones hipotónicas como el Ringer lactato de evitarse en pacientes con traumatismo

craneoencefálico grave. (Grado 1C).

 El uso de coloides debe ser restringido debido a los efectos adversos sobre la hemostasia. (Grado 2C).
 El índice de choque (FC / PAS) útil en la predicción de sangrado crítico, poca sensibilidad.

 sI <0.6; GII 0.6-<1.0; GIII >1.0-<1.4 ; GIV >1.4

 The Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH) score : indicador de 7 parámetros, la PAS,

Hb, presencia de fracturas, liquido libre intraabdominal, FC, exceso de base, y genero.
 Respuesta de la reanimación.
 Objetivo, Gasto urinario. (adulto 0.5 ml/kg/hr, pediátrico 1 ml/kg/hr y menores de 1
año 2 ml/kg/hr).

 Equilibrio acido base: las alteraciones presentadas en las fases iniciales del shock
generalmente no requieren tratamiento.

 Respuesta rápida, transitoria y mínima o nula.(pruebas cruzadas especificas y sangre

tipo O)
Transfusión de hemoderivados.
•Se recomienda un objetivo de Hb de 7 a
9 g / dl. (Grado 1C).
•los niveles de calcio ionizado ser
monitorizadas y mantenidas dentro del
rango normal durante la transfusión
masiva. (Grado 1C).
•Plasma (FFP o plasma patógeno
inactivado) relación de CE de al menos
1: 2, según sea necesario. (Grado 1B).
•El concentrado de fibrinógeno y RBC
según el nivel de Hb. (Grado 1C)
• Mantener PT y APTT <1,5 veces el control normal. (Grado 1C

• Tratamiento con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado si el sangrado

significativo se acompaña de signos viscoelásticos de un nivel de fibrinógeno en
plasma de menos de 1,5 - 2,0 g / l. (Grado 1C).

• Suplementación fibrinógeno inicial de 3 - 4 g. Esto es equivalente a 15 - 20 unidades

individuales de crioprecipitado ó 3 - 4 g de concentrado de fibrinógeno.
• Las plaquetas se pueden administrar para mantener un recuento de plaquetas por
encima de 50 × 10 9 / l. (Grado 1C)mantener un recuento de plaquetas por encima de
100 × 10 9 / l en pacientes con sangrado en curso y / o lesión cerebral traumática.
(Grado 2C).
• Dosis inicial de cuatro a ocho unidades de plaquetas individuales o un paquete de
aféresis. (Grado 2C)
• Sospechosos de estar siendo tratados con anti plaquetarios.
• Autotransfusión
• Trasfusión masiva
 Monitorización
 Individualizar los objetivos.
 Duda? Reto de fluidos.
 Cuidar sobrecarga de líquidos.
 La ecocardiografía es el método preferido para una evaluación inicial del tipo de
shock y es útil para evaluación cardiaca secuencial del shock.
 No se recomienda de rutina la cateterización de la arteria pulmonar solo en shock
refractario y disfunción VD.
 Se recomienda screening de rutina en pacientes de riesgo.
 Medir lactato en todos los casos de sospecha de shock.( >2 m Eq /L.)
 Δ pCo2 puede ser marcador para pacientes bajo resucitación.(>6mmhg)(ScvO2-70
 Objetivo inicial PAM ≥ 65 mmhg.**HTA,CHOQUE SEPTICO.
 Oxemia y Temperatura.

 Recomendamos la aplicación temprana de medidas para reducir la pérdida de calor y calentar el paciente
hipotérmico con el fin de lograr y mantener la normotermia. (Grado 1C).

 Knöller et al, ¿ Pueden las necesidades metabólicas cumplirse mediante la administración de oxígeno y la
inducción de la hipotermia para disminuir la demanda de oxígeno ?

 Efecto de la hiperoxia: puede aumentar la disponibilidad de oxigeno aumentando PaO2, genera

vasoconstricción, disminuye la interleucina 1 beta y 6.

 Efectos de la hipotermia leve, 34 ° C, puede: disminuir la necesidad de oxígeno del tejido en

aproximadamente un 15-20%., Puede disminuir la respuesta inflamatoria al trauma y shock.

 Resultados variables, se necesitan mas estudios.

 Un control rápido de la hemorragia
Cirugía de control de daños

 La cirugía de control de daños: en lesiones graves con shock hemorrágico , signos de

sangrado activo y coagulopatía. (Grado 1C)

 Manejo quirúrgico primario definitivo en el paciente hemodinámicamente estable y en

ausencia de cualquiera de los factores anteriores. (Grado 1C)

 los pacientes con alteración del anillo pélvico se someten a cierre del anillo pélvico
inmediato y estabilización. (Grado 1B)

 los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso a pesar de una adecuada

estabilización del anillo pélvico realizar empacamiento temprano pre-peritoneal,
embolización angiográfica y / o el control de la hemorragia quirúrgica. (Grado 1B).
 Coagulopatia
 Usar agentes hemostáticos tópicos en combinación con otras medidas quirúrgicas o con el embalaje de
sangrado arterial o venosa moderada asociada a lesiones del parénquima. (Grado 1B).

 Acido tranexámico 1 g en infusión durante 10 minutos,infusión intravenosa de 1 g durante 8 horas

dentro de 3 h después de la lesión. ( 1A).

 Sugerimos que los protocolos para el manejo de pacientes sangrantes considere la administración de la
primera dosis de ácido tranexámico en el camino al hospital. (Grado 2C).

 La desmopresina (0,3 mg / kg) se administra en pacientes tratados con fármacos de plaquetas

inhibiendo o con la enfermedad de von Willebrand. (Grado 2C)

 No se sugiere que la desmopresina se utilizada de forma rutinaria en el paciente traumatizado

sangrante. (Grado 2C)
• Protrombina (PCC) para la reversión de emergencia de los anticoagulantes orales de
vitamina K dependientes. (1A).

• Medición de niveles de anti-factor Xa en agentes orales como rivaroxaban, apixaban o

edoxabán. (Grado 2C).

• Dabigatrán .

• Recomendamos la tromboprofilaxis farmacológica dentro de las 24 horas después de la

hemorragia ha sido controlada. (Grado 1B)

• Recomendamos la implementación local de las directrices basadas en la evidencia para el

manejo del paciente traumatizado sangrante. (Grado 1B)
Metas del tratamiento
• PAM • ScvO2
•65 A 70MMHG • 70%

GASTO
PRESIÓN CARDIACO
ARTERIAL Y OXIGENACIÓN

VARIABLES LACTATO
MICROCIRCULACIÓN
SÉRICO
•DENSIDAD •MENOR A
CAPILAR 3MMOL/L
•FLUJO SANGINEO
•Flujo urinario

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. (2013)
Circulatory Shock CRITICAL CARE MEDICINE