ESTRATÉGIAS NO USO DE

DIURÉTICOS EM PACIENTES COM

DESCOMPENSAÇÃO AGUDA DE
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA – FACULDADE DE

MEDICINA DO ABC
2019 – HPSC SBC
 INTRODUÇÃO
• DESCOMPENSAÇÃO AGUDA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA -
CAUSA MAIS COMUM DE INTERNAÇÕES EM PACIENTES > 65
ANOS

• DIURÉTICOS DE ALÇA SÃO ADMINISTRADOS PARA > 90% DE

PACIENTES INTERNADOS

• NÃO HÁ DIRETRIZES BEM ESTABELECIDAS – USO BASEADO

NA OPINIÃO DO ESPECIALISTA
- INCERTEZAS SOBRE VIA DE ADMINISTRAÇÃO E DOSAGEM
 INTRODUÇÃO
• ALTAS DOSES - EFEITOS TÓXICOS?
RELACIONADAS A EFEITOS ADVERSOS, COMO INSUFICIÊNCIA RENAL,
PROGRESSÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E ÓBITO

• FATORES DE CONFUSÃO? – PODEM INDICAR GRAVIDADE DA

DOENÇA

• ESTUDOS ANTERIORES - DADOS DE FARMACOCINÉTICA +

FARMACODINÂMICA
BENEFÍCIOS DE ADMINISTRAÇÃO EM BOMBA DE INFUSÃO
CONTÍNUA > BENEFÍCIOS DE ADMINISTRAÇÃO EM BOLUS SERIADOS
 MÉTODOS
APRESENTAÇÃO BASEADA EM ARTIGO DA REVISTA THE NEW ENGLAND
JOURNAL OF MEDICINE VOL. 364, NO 9 - 3 DE MARÇO DE 2011

• ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO, ESTUDO DUPLO-CEGO E

PROSPECTIVO

• 308 PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

COM DESCOMPENSAÇÃO AGUDA QUE RECEBERAM
FUROSEMIDA VIA INTRAVENOSA DE DIFERENTES MEIOS DE
ADMINISTRAÇÃO E DOSAGEM
 MÉTODOS
CRITÉRIOS (NAS ULTIMAS 24 HORAS DE DESCOMPENSAÇÃO)

• 1 SINTOMA

• 1 SINAL

• HISTORIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA + RECEBEU

DIURÉTICO DE ALÇA POR 1 MÊS ANTES DO ESTUDO
- DOSE: FUROSEMIDA 80-240MG/DIA

EQUIVALENTE:
40MG FUROSEMIDA = 20MG TORASEMIDA = 1MG BUMETANIDA
 MÉTODOS
EXCLUSÃO

• PAS < 90MMHG

• CREATININA SÉRICA > 3MG/DL

• USO DE VASODILATADORES EV

• USO DE INOTRÓPICOS +
- EXCEÇÃO: DIGOXINA
 MÉTODOS
ESTRATÉGIA

DURAÇÃO 72 HORAS / ACOMPANHAMENTO 60 DIAS

- APOS 48 HORAS: AJUSTE DE VIA E DOSAGEM, BASEADO NA EVOLUÇÃO
CLÍNICA

• BAIXA DOSE X ALTA DOSE

CICLO ORAL DIÁRIO X 2,5x CICLO ORAL DIÁRIO

• INFUSÃO CONTINUA X BOLUS EV 12/12 HORAS

 MÉTODOS
AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA

• BEM ESTAR GERAL – ESCALA 0-100

• CURVA DE CREATININA SÉRICA / BIOMARCADORES

• GRAU DE DISPNEIA RELATADA / PESO CORPORAL / FLUIDO

PERDIDO

• ÓBITOS / REINTERNAÇÕES / SALA DE EMERGÊNCIA

 RESULTADOS
AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA

• BEM ESTAR GERAL – ESCALA 0-100

• CURVA DE CREATININA SÉRICA / BIOMARCADORES

• GRAU DE DISPNEIA RELATADA / PESO CORPORAL / FLUIDO

PERDIDO

• ÓBITOS / REINTERNAÇÕES / SALA DE EMERGÊNCIA

 RESULTADOS
BOLUS X INFUSÃO CONTINUA

• AUMENTO DE DOSE APOS 48 HORAS – BOLUS (21% X 11%)

• DOSE MEDIA TOTAL RECEBIDA EM 72 HORAS – BOLUS (592MG X 480MG)

• PROBABILIDADE DE MUDANÇA PARA COMPRIMIDO VIA ORAL APOS 48

HORAS – SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO

• EFICÁCIA NA RESOLUÇÃO DE SINTOMAS, RELATADO PELO PACIENTE NA

AVALIAÇÃO GLOBAL – SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO

• ALTERAÇÃO DE CREATININA SÉRICA APOS 72 HORAS E APOS 60 DIAS –

SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO
 RESULTADOS
ALTA DOSE X BAIXA DOSE

• PROPENSÃO PARA PASSAR PARA VIA ORAL APOS 48 HORAS – ALTA DOSE
(31% X 17%)

• PROPENSÃO A EXIGIR AUMENTO DE DOSE APOS 48 HORAS – BAIXA DOSE

(24% X 9%)

• MEDIA DE DOSE TOTAL 72 HORAS: 358MG (BAIXA) / 773MG (ALTA)

• MAIOR TENDÊNCIA A EFICÁCIA NO GRUPO DE ALTA DOSE – MESMO

QUE SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO
 RESULTADOS
ALTA DOSE X BAIXA DOSE

• ALTERAÇÃO DE CREATININA SÉRICA APOS 72 HORAS E APOS 60 DIAS –

SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO

• PERDA DE LIQUIDO, PERDA DE PESO, ALIVIO DA DISPNEIA – ALTA DOSE

CONDIÇÕES FAVORÁVEIS AO DESFECHO APOS ALTA HOSPITALAR

POREM, ESSES PACIENTES TIVERAM AUMENTO DE CREATININA E PIORA DA

FUNÇÃO RENAL MAIOR QUE A MEDIA
(23% ALTA DOSE X 14% BAIXA DOSE)
 RESULTADOS
EVENTOS CLÍNICOS (60 DIAS)

• EFEITOS ADVERSOS:
BAIXA DOSE (50%) X (38%) ALTA DOSE
INFUSÃO CONTINUA X BOLUS – SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO

• > TAQUICARDIA VENTRICULAR – GRUPO BOLUS + GRUPO BAIXA DOSE

• > IAM – GRUPO BOLUS + GRUPO BAIXA DOSE
• > INSUFICIÊNCIA RENAL – GRUPO INFUSÃO CONTINUA + GRUPO BAIXA DOSE

• 130 (42%) – ÓBITOS / REINTERNAÇÕES / SALA DE EMERGÊNCIA

– SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO ENTRE GRUPO BOLUS E INFUSÃO
CONTINUA
 DISCUSSÃO
• AVALIAÇÃO GLOBAL DE SINTOMAS / ALTERAÇÃO DA CREATININA
SÉRICA – SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO ENTRE OS GRUPOS

• EFICÁCIA + SEGURANÇA – SEM SIGNIFICADO ESTATÍSTICO ENTRE

OS GRUPOS
 DISCUSSÃO
OBS: PIORA TRANSITÓRIA DE FUNÇÃO RENAL (MAIS PRESENTE EM
ALTAS DOSES) DURANTE INTERNAÇÃO, POR INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA, PODE NÃO AFETAR RESULTADOS FINAIS

OBS: ALTAS DOSES DE FUROSEMIDA PODEM REFLETIR NÃO UM EFEITO

NOCIVO, MAS SIM A GRAVIDADE DA DOENÇA

LIMITAÇÕES DO ESTUDO:
• PACIENTES DO ESTUDO JÁ EM IC CRÔNICA COM NECESSIDADE DE DOSE
MODERADA/ALTA
• SEM PODER PARA DIFERENCIAR EVENTOS CLÍNICOS ENTRE OS GRUPOS
• MUITOS RECEBERAM DIURÉTICOS A DEMANDA ANTES DO PERÍODO DO ESTUDO
 CONCLUSÃO
EMBORA DIURÉTICOS DE ALCA SEJAM
ESSENCIAIS, NÃO HOUVE DADOS SUFICIENTES
PARA ORIENTAR TOMADA DE DECISÕES SOBRE
SEU USO

OS ACHADOS NÃO ESTÃO DE ACORDO COM

ESTUDOS ANTERIORES MENORES
 REFERENCIAS
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