ENCEFALOPATIA HEPATICA

Prof. Dr. MIRCEA DICULESCU

CATEDRA DE GASTROENTEROLOGIE
SI HEPATOLOGIE FUNDENI
 ENCEFALOPATIA HEPATICA
 SINDROM NEUROPSIHIC COMPLEX
APARUT IN CONDITII DIVERSE CA ;
 DEFECTE CONGENITALE ALE CICLULUI UREEI
 BOLI HEPATICE ACUTE SAU CRONICE
 SUNTURI PORTO-SISTEMICE SPONTANE SAU
IATROGENE

Riordan S., Williams R. - New Engl J.Med -1997;337(7),473

 FORME CLINICE
 INSUFICIENTA HEPATICA
FULMINANTA
 ENCEFALOPATIA HEPATICA PE FICAT
LEZAT CU SUNT ( CIROZA HEPATICA )
 ENCEFALOPATIA HEPATICA
CASTIGATA = PSEUDO SD. WILSON (
LEZIUNI CEREBRALA )
 OPROIU A. - ENCEFALOPATIA HEPATICA -
MEDICINA INTERNA , ED. Medicala Bucuresti 1998
 Anatomopatologic
M = Edem cerebral (cel mult )
 m = degenerescenta Altzheimer 2 = prolif
astrocitara
 Fiziopatologic
 MEC DE PROD def metabolic ( detoxif )
 Sunt portosistemic
 Alte ( catab prot, def endocr)
 MEC TOX CEREBR * T AMONIAC interf .schimb
electroni transmembran= transm nerv.
Stimul fructokinaza  < glicogen > receptori glutamat
 *T R BENZODIAZEP exista cerebral (
cresc
benzodiazepinele naturale ? )
 *T FALSI NEUROTRANSMITATORI
 F DETERMINANTI

 Scad f neurotropi = nucleotizi ( citizina,

uridina )
 Cresc f toxici
 AMONIAC
n N = 60 - 140 ug/dl .
produs de catab proteic hep, musc, nerv,
renal digestie bacter
cresc bact colon ingestie
crescuta prot ( 1000mg/zi) . detoxifiat ficat ciclul
ureogenetic Krebs Kowarsky Henseleit . eliminat
rinichi ( sd hepato renal )
 . combinat cu alfacetoglutaratac glutamic
glutamina ce . intra in ciclul glucogenetic
Krebs=> creste glutamatul in LCR
piruvat, lactat citrat Absorbtie cresc la pH
cresc. caci NH3 se abs, NH4 NU
n MODIF AMINOACIDEMIEI
 cresc aa Aromatici ( Tirozina, triptofan, Fenilalanina )
dat hipercatab; trec bariera
hematoencef scad aa ramificati ( liniari ) -
Leucina, Izoleuc, Valina
 n PRODUSI SULFONATI
 cresc metil mercaptani dimetilsulfuri din
catab proteic / necroze
 FOETOR HEPATIC (NU Metionina Metaspar)
n FALSI NEUROTRANSMITATORI EXCIT
Ach; Nadr; Ac glutam; Ac aspartic; Dopamina
 INHIBIT din AA Fenilalanina, feniletilam,
octopamina din FA cu lant scurt = GABA = inhib
sinapt, crescut in schizofrenie;
Ac octanoic, butiric
 n TULB ECH AB, HE alcaloza metabdat NH3,
hipocapne hipovolemie
HDS, diuretic,asc
hipoK
n RENAL hipoK; ciclul ureogenetic
Renal, sd hepatorenal
 n MUSC scad cAMP
 n ENDOCR hipoglicemie
 n ENDOTOX BACT
 Factori precipitanti
 Tranchiliz
 HDS
 Diuretic
 Diaree
 Paracenteza
 Chirurg
 Alcool
 Infectii
 CLINICA = SD NEUROPSIHIC
 T constienta = hiposomn; insomn; rasp greoi;
delir
 T personalit = Instabilit; Indifer; Euforie
 T intelectuale = Apraxie constructionala, scadere,
scris, test
 T comportament = urinat, defecat
 T motorii = Flapping tremor ( asterixis ) mana,
buze, limba necaracteristic la fel si in:
uremie, hipoK, ICC,seda
 T de vorbire = lent, disfonie, dizartrie
 T reflexe = Hiprreflex; flaccidit; Babinschi +
 Grad
 1. PRODROMAL ( PSIH) Euforie;
Flapping : apraxie
 2. PRECOMA foetor; t comport;
t vorbire
 3. STUPOR vorba greu ascult comenzi simple
Hiperton
 4. COMA constienta scade flacciditate
 5. COMA PROF = areflexie AZI 1,2,3
=precoma;4,5 =coma
 PARACLINIC
 SG creste amonemie alfacetoglutarat, FFA, metionina
 alcaloza
 scade raportul LIV FenilalaninaTirozina N = 3 (EH = 1)
 LCR normoton, limpede, fara celule cresc glutamatii
 EEG precoce, precede uneori tulb psihice
 unde D rare ( 4 c / s ) in special lob
Frontal revenire = unde alfa ( 8 - 13 c / s )
 si in uremie, hipoglicemie, hipercapnee
 potentiale evocate vizuale
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 AF HEPATICE ASOCIAT  PSIHOZE
AF. CEREBRALE  PARANOIA
 SD. WILSON  SCHIZOFRENIA

 E. METABOLICE  NEVROZE
 HIPOHEMIE  SD DEPRESIV
 HIPERCAPNEE  LEZIUNI
 HIPOGLICEMIE
NEUROLOGICE
 KETOACIDOZA
 HEMORAGIICEREBRALA
 AZOTEMIE
 HEMORAGII MENINGE
 TULB. ELECTROLITICE
 INFECTII CEREBRALE

 E. TOXICE  ABCESE CEREBRALE

 ALCOOL  ENCEFALITE

 SALICILATI  MENINGITE

 METALE GRELE  TUMORI INTRACRANIENE

 PSIHOTROPE  EPILEPSIE
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
ENCEFALOPATIEI HEPATICE
 1. TRATAMENTUL; ENCEFALOPATIEI
HEPATICE ACUTE
 2. TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI
HEPATICE CRONICE
 CURATIV
 MASURI GENERALE ( REPAUS, REGIM, TRANZIT
 TRATAMENTUL CAUZEI ( FACTORI PRECIPITANTI )

 TRATAMENTUL MECANISMULUI ( PATOGENIC )

 TRANSPLANTUL HEPATIC / HEPATOCITAR

 PROFILACTIC
 TRATAMENTUL ENCEFALO-
PATIEI HEPATICE ACUTE
= TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL
 METODE GENERALE
 VENTILARE MECANICA
 SEDARE ( FENTANYL )

 CURARIZARE

 SOLUTII PERFUZABILE
 MANITOL 0,5 G / KG / 10 MIN
 ACETYLCYSTEINA I.V. ( > FLUX CEREBRAL )

 EPOPROSTENOL = PGI-2 ( OXIGENARE CEREBRALA )

 GLUCOZA ( HIPOGLICEMIE ASOCIATA )

 MONITORIZAREA PRESIUNII EXTRADURALE

 TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI
HEPATICE CRONICE I
 CURATIV
MASURI GENERALE
 REPAUS = SCADEREA CATABOLISMULUI
 REGIM
 RESTRICTIE PROTEICA
 INITIAL
20 g/zi - CRESTERE CU 10 g LA 3 ZILE (->1g/kgc)
 FARA AMINOACIZI AROMATICI

 APORT GLUCIDIC / CALORIC / FIBRE

 TRANZIT
 CLISMA
 TRATAMENTUL FACTORILOR
PRECIPITANTI
FACTORI MECANISM
 HDS  HIPERAMONEMIE
 INFECTII  TOXINE
 DIETA HIPERPROTEICA  HIPERAMONEMIE
 DIAREE  TULB ELECTROLITICE
 DIURETIC  TULB ELECTROLITICE
 TRANCHILIZANT  ACTIVARE RECEPTORI
 ALCOOL  TOX HEP + CEREBRAL
 PARACENTEZA  TULB ELECTROLITI
 SUNT PROTOSISTEMIC  REDUCERE DETOXIF.
 CHIRURGIE  MULTIPLE
 STUDIUL FACTORILOR DE
RISC AI APARITIEI E.H.
 STUDIU LONGITUDINAL IN CENTRUL DE
GASTROENTEROLOGIE FUNDENI PE UN LOT
DE 185 PACIENTI CU CIROZA HEPATICA
ALCOOLICA INTERNATI IN 1 AN ( 1997 )
 54 CAZURI ENCEFALOPATIE HEPATICA ( 30 % )
 39 % ( 21 ) RETENTIE AZOTATA
 28 % ( 15 ) HDS

 9,2 % ( 5 ) ALCALOZA HIPOKALIEMICA

 26 % ( 14 ) APORT PROTEIC CRESCUT

 18,5 % ( 10 ) CONSTIPATIE

 13 % ( 7 ) SEDATIVE

 26 % ( 14 ) INFECTII
 TRATAMENTUL MECANISMULUI I
INFLUENTAREA AXULUI ENTEROCEREBRAL
 SCAD PRODUCTIEI SI ABSORB. DE AMONIAC
 REGIM PROTEIC
 LAXATIVE LACTULOZA , LACTITOL
 BACTERII
 LACTOBACILLUS ACIDOPHILLUS reducere E.H la 71 %
 ENTEROCOCUS FAECIUM per os

 COLECTOMIA CLASIC

 HELICOBACTER PYLORI
- NECONCLUDENT DAR TREBUIE ERADICAT
 INHIBITIA ENZIMELORBACTERIENE
 ANTIBIOTICE NEREZORBABILE
TRATAMENTUL MECANISMULUI II
CRESTEREA METABOLISMULUI TISULAR AL
AMONIACULUI
 ORNITINA SI ASPARTATUL
9 G X 3 / ZI CONVERTESTE AMONIAC LA UREE
 BENZOATUL SI FENACETILATUL
 BENZOAT DE SODIU 10 G / ZI NB NU ASCITA
 TRANSFORMA GLICINA IN HIPURAT
 TRANSFORMA GLUTAMINA IN FENACETILGLUTAMIN

 ZINCUL ( 2 /5 enzime metab. amoniac au Zn )

 600mg ZnSO4 p.o. amelioreaza testele psihometrice
 CRESTE SINTEZA AND SI PROTEINE
TRATAMENTUL MECANISMULUI III
SCADERE FALSILOR NEUROTRANSMITATORI
 AMINOACIZI LINIARI I.V.
 LEUCINA IZOLEUCINA VALINA
 REZULTATE CONTROVERSATE
 SUPLIMENT ORAL DE AMINOACIZI
 ORNITINA, KETO AMINACIZI LINIARI
 CEL PUTIN NUTRITI P.CE NU ADM . PROTEINE

 SCADEREA NEUROTRANSMITATORILOR
DOPAMINERGICI
 LEVODOPA (
MADOPAR ) 2 G / ZI
 BROMOCRIPTINA 15 MG / ZI
 NEDOVEDIT
TRATAMENTUL MECANISMULUI IV
INHIBITIA RECEPTORILOR GABA -
BENZODIAZEPINICI
 FLUMAZEMIL ( ANEXATE )
 AMELIORARE INCOMPLETA A
ENCEFALOPATIEI
 EFICACITATE VARIABILA 18 - 78 %
 DAR 50 % DIN PACIENTI LUASERA
BENZODIAZEPINE ANTERIOR

 GROENEWEG ET AL - ELECRTOENCEPHALOGR. CLIN.

NEUROPHISIOL 1996; 98, 29 - 34
 IPOTEZE TERAPEUTICE
 CORECTAREAE DEPOZITELOR DE
MANGAN DIN NUCLEII BAZALI
 DETERMINAT IN NUCLEII BAZALI (
GLOBUS PALIDUS ) PRIN RMN
 CHELAREA MANGANULUI CU
 DISODIUM CALCIU EDTA
 SODIU - ACID PARAAMINOSALICILIC

 STUDII
LONGITUDINALE
INCOMPLETE
 ALTE METODE
 SUSTINEREA FUNCTIILOR HEPATICE
 GLUCOZA I.V. + VITAMINE DE GRUP B
 CORECTAREA TULBURARILOR
METABOLICE
 HIPOVOLEMIE, ALCALOZA
 HIPOKALEMIE, HIPONATREMIE
 SEDAREA
 DIALIZA HEPATICA
 MEMBRANA DE POLIACETOVINIL
TRANSPLANTUL FICAT ORTOTOPIC
 INDICATII
/  SANSA DE
FRECVENTA SUPRAVIETUIRE
 CIROZA ALCOOLICA
 CIROZA BIL.PRIMITIVA
 CIROZA VIRALA C
B WILSON
 CIROZA VIRALA B
 COLANGITA SCLEROZ.
 HEPATITA FULMINANTA
 CIROZA AUTOIMUNA
 CIROZA BIL.
PRIMITIVA
 CIROZA ALCOOLICA
 COLANGITA SCLEROZ.
 CIROZA VIRALA C
 CARCINOM /CIROZA
 CIROZA VIRALA
 CIROZA AUTOIMUNA
 HEMOCROMATOZA
 HEMOCROMATOZA
 HEPATITA FULMINANTA
 B WILSON
 CARCINOMUL
 REGISTRUL FRANCEZ
HEPATOCEL. PE CIROZA
TRANSPLANT 1998
 ALTE TEHNICI
TRANSPLANTUL DE
FICATUL ARTIFICIAL HEPATOCITE
 DIALIZA PRIN FICAT DE STUDII PE ANIMAL
PORC
 PRINCIPIU =
 STUDII SISTATE IMUNOPROTECT. PRIN
DATORITA MACROINCAPSULARE
POSIBILITATII  NICOLUZZI E.,ET AL -

TRANSMITERII DE GASTROENTEROL CL
BIOL.1999;23 (2) a59
ZOONOZE LA OM
LA OM
FICATUL AUXILIAR
 SD CRIGLER NAJJAR I
 PENTRU DEFICIT
ENZIMATIC IZOLAT  SUPRAVIETUIRE A
HEPATOCITELOR > 11 L
 TRANSPLANT DE
 FOX I.J. ET AL- NEW ENGL.J
SEGMENT DE FICAT
 FACTORII PREDICTIVI AI
EVOLUTIEI INFAUSTE AI E.H.
 STUDIU
EFECTUAT IN CENTRUL DE
GASTROENTEROLOGIE FUNDENI 1997
FACTORI PREDICTIVI :
 GRADUL AVANSAT AL ENCEFALOPATIEI
HEPATICE LA PREZENTARE
 HEPATOCITOLIZA . 5 X NORMALUL
 BILIRUBINEMIE . 3,5 MG / DL
 ASCITA IN TENSIUNE SAU REFRACTARA - 58 %
 PERITONITA BACTERIANA SPONTANA ASOCIATA
- 50 5
 SINDROM HEPATORENAL - 42 %
ALGORITM DE TRATAMENT IN E.H.
 MASURI GENERALE (repaus, regim,tranzit )
 MASURI COMUNE OBLIGATORII
 CORECTARE VOLEMIE,POTASEMIE,ANEMIE,HIPOXIE
,HIPOGLICEMIEI
 COMBATEREA HIPERAMONEMIEI - REGIM, CLISMA,
LACTULOZA ,NEOMICINA
 OPRIREA ALCOOL, DIURETICE, TRANCHILIZANTE

 MASURI SPECIFICE
 AA RAMIFICATI TOLERANTA LA PROT.
 ORNITIN A-CETOGLUTARAT

 BENZOAT DE NA

FLUMAZEMIL
 TRANSPLANT HEPATIC