PROMATRANJE BOLESNIKA PREMA

TJELESNIM SUSTAVIMA
 OPŠTI IZGLED
 dob, spol, visina težina, nutritivni status,
razvoj

 VITALNI ZNAKOVI
 temperatura
 puls
 disanje
 krvni tlak (u sjedećem i ležećem položaju, na
lijevoj i desnoj ruci)
MUSKULOSKELETALNI SISTEM
 pokretljivost- propisano mirovanje, aktivnost,
pokretljivost,
 ekstremiteti – veličina, oblik, simetričnost, toplina,
boja, pigmentacija, ožiljci, hematomi, ogrebotine,
pareze, otekline, proteze, lomovi,
 zglobovi – simetričnost, aktivna i pasivna
pokretljivost, krepitacije pri kretnjama,
deformiteti, kontrakture, otekline, bol, osjetljivost,
 muskulatura – simetričnost, veličina, oblik, tonus,
slabost, grčevi, spazmi, tremor, rigidnost
 leđa – ožiljci, sakralni edemi, oštećenja kičmenog
stuba (kifoza, skolioza), osjetljivost, bol
POSMATRANJE BOLESNIKA OD
"GLAVE DO PETE"
 OPŠTI STATUS
 opći izgled i ponašanje
 stav i držanje
 održavanje osobne higijene
 govor, vid i sluh
 mentalni status
 visina i težina
 prehrambeni status (uhranjenost)
 vitalni znakovi
 GLAVA I VRAT
 veličina glave, oblik, simetrija
 kosa i vlasište
 izgled lica
 usna šupljina, zubi i desni
 gutanje
 osjet mirisa i okusa
 pokretljivost vrata
 pokretljivost ramena
 GORNJI EKSTREMITETI

 izgled kože i noktiju

 palpirati periferni puls
 mišićna snaga
 pokretljivost ekstremiteta

 …..
 OBRASCI ZDRAVSTVENOG
FUNKCIONIRANJA
 ISHRANA – METABOLIZAM

 uobičajeni način prehrane, dodaci i zamjene,

 uobičajeno uzimanje tekućine (vrsta, količina,
raspored),
 promjene tjelesne težine,
 apetit,
 poteškoće pri uzimanju hrane (pri gutanju,
bol),
 specijalna dijeta,
 problemi sa zubima,
 AKTIVNOSTI
 dovoljno snage za izvođenje željenih/
zahtijevanih aktivnosti,
 vježbe: vrsta, redovnost,
 slobodno vrijeme – za djecu igra,
 stupanj samostalnosti od 0-IV stupnja:
hranjenje, kupanje, vršenje nužde,
promjena položaja u postelji …
 Vrste podataka
 Subjektivni / objektivni

 Činjenice / interpretacije

 Podaci
koji se odnose na prijašnje/
sadašnje stanje
Subjektivni – objektivni podaci
 “Umoran sam”
 na skali 0-4 procjenjuje bol sa 2
 hropti
 konzumira 1900 kalorija tijekom 24 sata
 okrajine cijanotične
 na govor otvara oči
 težina 91 kg
 diureza 1900 ml
Subjektivni – objektivni podaci 2
 koža topla na dodir
 izražen venski crtež na abdomenu
 nježan osip po koži
 batičasti prsti
 Činjenice i interpretacije
 “kako se koristi nitroglicerin sprej?”
 pet dana nije imao stolicu
 tahikardija

 hemiplegija

 pretilost

 neupućen u dijabetičku dijetu

 diureza 300 ml/24 sata
 Činjenice i interpretacije 2
 dehidracija

 “pri ustajanju mi se vrti u glavi”

 doručkuje hljeb i putar
 povišena tjelesna temperatura
 Faktori koji utiču na procjenu
pacijentovog stanja
 Psihološki činitelji  Fiziološki činitelji
 znanje
 iskustvo  Situacijski činitelji
 stav
 očekivanja
 kontekst
 preopterećenost
 prisutnost drugih
sestara i liječnika
 SESTRINSKA ANAMNEZA

Skup podataka o tjelesnim, psihološkim i

socijalnim aspektima prošlog i sadašnjeg
zdravstvenog stanja i ponašanja zdravog
ili bolesnog pacijenta koje prikuplja sestra
u svrhu utvrđivanja potreba za
zdravstvenom njegom.

 prvi stupanj/ drugi stupanj

 podaci trebaju omogućiti cjelovitu i točnu
procjenu pacijentovog stanja i ponašanja
radi utvrđivanja stupnja samostalnosti i
adekvatnosti načina zadovoljavanja
osnovnih ljudskih potreba.
 VRSTE PODATAKA
 Identifikacijski podaci
 ime i prezime, dob, bračno stanje, roditeljstvo,
zanimanje, radni odnos, matični broj, adresa
 Opšti podaci
 Podaci koji su potrebni za utvrđivanje problema u
svezi s svim potrebama (zdr. stanje, bolesti, znanje,
soc. podrška, uvjeti kod kuće…)
 Specifični podaci
 Uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje u svezi sa
zadovoljavanjem osnovnih ljudskih potreba
Pomagala pri prikupljanju podataka

 Obrasci za sestrinsku anamnezu

 Knoll, Norton, Braden skala
 Glasgow koma skala
 Upitnik za procjenu smetenosti
 Upitnici i skale za procjenu boli
 Skale za procjenu i praćenje inkontinencije
Obrasci zdravstvenog funkcioniranja
 percepcija i održavanje vlastitog zdravstvenog
stanja
 ishrana – metabolizam
 eliminacija
 aktivnosti
 spavanje - odmor
 kognitivno perceptivne funkcije
 percepcija samog sebe
 uloga i odnosi sa drugima
 seksualna aktivnost i reprodukcija
 sučeljavanje i tolerancija na stres
 vrijednosti i stavovi
 fizikalni pregled
 ostalo
 Model sestrinske anamneze -
V.Henderson
 biografski podaci
 dosadašnje zdravstveno stanje i ponašanje
 sadašnje zdravstveno stanje
 reakcije pacijenta i obitelji
 upućenost bolesnika i članova obitelji
 socijalna podrška
 uvjeti kod kuće
 snalaženje u bolnici
 uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje pri
zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba
 NORTON SKALA

 18-20 bodova: minimalan rizik

 15-17 bodova: osrednji rizik
 4-14 bodova: veliki rizik
 Faktori Opis /skala Bodovi
Tjelesno stanje Dobro 4
Osrednje 3
Loše 2
Jako loše 1
Mentalno stanje Pri svijesti 4
Bezvoljan 3
Smeten 2
Stupor 1
Kretanje/aktivnost Hoda sam 4
Hoda uz pomoć 3
Kreće se u kolicima 2
Stalno u krevetu 1
 Faktori Opis /skala Bodovi
Pokretljivost Potpuna 4
Blago ograničena 3
Jako ograničena 2
Nepokretan 1
Inkontinencija Nije prisutna 4
Povremeno 3
Često urin 2
Urin i stolica 1
UKUPNO
 KNOLL SKALA
 4 stepena

 12 bovova

 0-33 bodova
 0 1 2 3
Opšte stanje dobro osrednje loše jako loše

Mentalno pri stupor predkoma koma

stanje svijesti
Aktivnost aktivan treba sjedi leži
pomoć
Pokretljivost pokretan ograničena jako nepokretan
ograniče.
Inkontinencija ne povremeno urin urin i stolica

Hrana p.o. dobra osrednja slaba ništa

Tekućina p.o. dobra osrednja slaba ništa

Pred. bolesti ne blaga slabo ništa

 Glasgow koma skala
Reakcija Opis Sat
4 spontano
OTVARANJE 3 na govor
OČIJU 2 na bolni pod.
1 ne otvara oči
5 orijentiran
NAJBOLJA 4 smeten
VERBALNA 3 neprikladno
REAKCIJA
2 nerazumljivo
1 ne odgovara
Reakcija Opis Sat
6 izvršava naloge
5 lokalizira bol
NAJBOLJA 4 fleksija na bolni
MOTORNA podražaj
REAKCIJA 3 abnormalna
fleksija na bolni
podražaj
2 ekstenzija na
bolni podražaj
1 ne otvara oči
 Upitnik za procjenu stepena
orijentisanosti
1. Koliko imate godina?
2. Koliko je sati (približno)?
3. Gdje stanujete (adresa)?
4. Koja je godina?
5. Recite ime bolnice u kojoj se nalazite.
6. Tražiti od bolesnika da prepozna dvije osobe.
7. Kada ste rođeni (datum)?
8. Tko je predsjednik države?
9. Brojite unatrag od 20 do 1 ili
Navedite mjesece u godini unatrag
10. Kada je počeo Prvi svjetski rat (godina)?
 PLANIRANJE ZDRAVSTVENE
NJEGE

 UTVRĐIVANJE PRIORITETA
 pacijentova percepcija važnosti i težine
problema
 hijerarhija osnovnih ljudskih potreba
 mogućnost rješavanja problema
 DEFINISANJE CILJA
CILJ – željeni ali realan ishod zdravstvene njege
 jasno formulisani
 odnose se na pacijenta
 dovoljno specifični da omoguće evaluaciju
 sadrže vrijeme i nivo postignuća
 Osobine:
 vremenska određenost
 realnost
 relevantnost
 usklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanja
 PLANIRANJE INTERVENCIJA
Intervencija – specifična aktivnost
usmjerena ublažavanju ili rješavanju
problema, odnosno ostvarenju cilja

 samostalne
 međuzavisne
 zavisne
PLANIRANJE INTERVENCIJA 2

 neposredna fizička pomoć

 stvaranje povoljne fizičke okoline
 stvaranje povoljne socijalne okoline
 edukacija

 motiviranje
 PLANIRANJE INTERVENCIJA 3
 OSOBINE INTERVENCIJA
 utemeljene na znanju
 Individualnost
• s obzirom na uzrok problema opisan u s. dg.
• uvažavanje pacijentovih jakih i slabih strana
• dogovor sa pacijentom
• uvažavanje težine problema
 usklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanja
 realnost
 atraktivnost
 logična raspoređenost
 minimum neželjenih učinaka
 PLANIRANJE INTERVENCIJA 4
 Konačni odabir intervencija:
 mogućnost rješavanja više problema
 mogućnost kombinacije sa drugim
intervencijama
 ugodnost za pacijenta
 mogućnost aktivnog sudjelovanja pacijenta

 Dijelovi opisa intervencija:

TKO, ŠTO, KAKO, KADA, GDJE,

KOLIKO …
IZRADA PLANA ZDR. NJEGE

 individualni

 standardni

 modifikovani standardizirani
 PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE
NJEGE
 VALIDACIJA PLANA
 ocjena valjanosti i točnosti plana, te odobrenje
njegove primjene

 ANALIZA UVJETA

 REALIZACIJA
 kontinuirana procjena pacijentovog stanja
 kritička primjena plana
 ovlaštenost za promjenu plana zdravstvene
njege
 nadzor nad provođenjem (trajna evaluacija)
 neformalna edukacija pacijenta
 primjena etičkih načela
 EVALUACIJA
Planirana i sistematična uporedba
pacijentovog aktualnog stanja i ponašanja
po završenoj skrbi sa planiranim ciljevima

• kontinuirana
• završna
 EVALUACIJA CILJA
 uvid u postavljeni cilj
 uvid u pokazatelje postignuća cilja
 analiza trajno prikupljanih podataka
 utvrđivanje aktualnog zdr. stanja/ponašanja
 usporedba sadašnjeg stanja sa predviđenim
 konstatacija o postignuću cilja
 opis (ne)postignutog
 EVALUACIJA PLANA

 ponovna procjena pacijentova stanja

 ponovno planiranje (korekcija postojećeg
plana)
 provođenje novog (izmijenjenog) plana
 ponovna evaluacija
 EVALUACIJA CILJA
nije postignut postignut

EVALUACIJA PLANA
ponovna procjena

nema starih problema isti problem

nema rizika recidiva mogućnost recidiva
nema novih problema evaluacija novi problem

provođenje

kraj ponovno planiranje