BAB 2

 Hetero Anamnesis (Tn. M, Suami pasien)

 Rincian keluhan utama :
A : Keluhan apa saja yang diderita mas Muizadin saat dirumah?
B : beberapa hari yang lalu dia tidak mau keluar kamar, tidak mau makan. Dia
Cuma bilang hanya ingin berhenti menggunakan obat obatan.
Gejala lain yang menyertai keluhan utama :
A : Gejala apa yang menyertai keluhan pasien sekarang?
B : kemarin pasien sempat tidak mau keluar kamar dokter. Dia tidak mau makan.
Saat saya tanya dia diam, dan menjawab kalau badanya seperti dipukuli. Dan
seperti ketakutan jika ada orang lain atau tidak dikenal lewat depan rumah.
Gemetaran dan deg degan.
 Gejala prodormal
A : Perubahan perilaku apa yang terlihat sebelum sakit?
B : ya dia semenjak menggunakan barang barang itu dia perilakunya berubah.
Terkadang menjadi lebih temperamental, namun juga terkadang menjadi
pendiam. Namun teman temanya masih banyak. Aktifitas sehari hari masi seperti
biasa, pulang larut malam. Marah marah jika di nasehati.
A : Bagaimana cerita awalnya pasien menjadi seperti sekarang ini?
B : setelah lulu smp pasien tidak mau melanjutkan untuk sma, alesanya ingin
segera kerja saja. Setau saya sekarang dia kerja di diskotik, pulangnya selalu
subuh. Atau bahkan besoknya jika tidur di tempat temanya. Beberapa tahun yang
lalu kita tau kalau dia menggunakan narkoba. Dia juga sempat bilang kalau mulai
menggunakan sejak smp. Saya tidak tau dia mendapat kanya dari mana.
Semenjak dia menggunakan itu dia tidak bisa berhenti. Dan perilakunya mulai
berubah menjadi lebih emosian. Badan nya di tato. Tidak bisa untuk dinasihati.
 Riwayat penyakit dahulu
 A : Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya?
 B : kalau penyakit penyakit lain tidak pernah dokter.
 Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
 A : Apakah ada masalah dalam kehamilan, persalinan, maupun perkembangan
dari bu Sutiyani?
 B :Insyallah normal normal aja dokter. Perkembanganya ya seperti anak anak
sebaya yang lainya. Namun saat usia usia remaja SMP usia suia 13 an itu.
Perilakunya mulai tidak bisa dinasehati. Beberapa kali pulang larut malam.
Dan mulai rokok an. Anak nya jarang cerita cerita ke saya kalau ada masalah
diluar.
 Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan
A : bagaimana kehidupan pasien saat bersosisal di masyarakat? Dan di pekerjaanya?
B : kalau kegiatanya di rumah mungkin hanya nonton tv dan di kamar. Karena pulang
kerja nya larut malam maka bangunya juga siang. Kalau ada teman temanya datang
mereka kumpul di kamarnya. Tapi seringnya dia keluar bersama teman temanya.
Sosial denga dengan tetangga dan teman sebaya di sekitar rumah saya rasa baik baik
saja seperti umumnya. Tapi memang temanya lebih banyak dari luar lingkungan
rumah. Kalau di pekerjaan saya tidak tau.
 Faktor kepribadian premorbid
A : Bagaimana kepribadian pasien sebelum sakit?
B : anak saya ini memang dari kecil susah untuk dinasehati. Menurut saya lebih ke
arah tertutup jika dengan orang tuanya. Tp kalau dengan sebaya nya lebih terbuka.
 Faktor keturunan
A : apakah ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa?
B : tidak ada dokter
 Faktor organik
A : Apakah pasien pernah mengalami penyakit selain yang diderita ini?
B : sebelumnya tidak pernah ada keluhan penyakit lain.
 Faktor pencetus
A : apa pencetus terjadinya keluhan pada pasien?
B : penyebab anak saya ingin segera sembuh dari ketergantunganya terhadap
narkoba dikarenakan dia sempat jatuh dalam kondisi sakaw. Menjadi ketakutan
dan gelisah, menjadi sangat curiga terhadap orang lain yang tidak dikenali.
Semenjak itu pasien menginginkan untuk berhenti.
STATUS INTERNISTIK
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tensi : 142 / 91 mmHg  Kepala / leher : A/I/C/D -/-/-/- pembesaran KGB (-)
 Nadi : 91 x/menit  Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Respirasi : 20 x/menit  Pulmo : simetris, retraksi (-), ves + | +, Rh - | -,Wh -|-
 Suhu : 37,3 ℃  Abdomen : flat, BU + normal, Soefl, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : AHKM (+), edema (-), CRT < 2 detik
STATUS NEUROLOGIS
 GCS : 456
 Meningeal sign : Kaku kuduk (-) Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-) Kernig (-)
 Refleks Fisiologis : BPR +2 / +2 KPR +2 / +2
TPR +2 / +2 APR +2 / +2
 Refleks Patologis : Hofman - / - Babinski - / -
Tromner - / - Chaddock - / -
STATUS PSIKIATRI
 Kesan umum : Pasien laki-laki berpakaian rapi menggunakan topi hitam,
jaket hitam, kaos hitam, celana jeans, sepatu, wajah sesuai usia, tidak berbau,
cemas, kooperatif, datang dengan jalan sendiri, diantar orang tuanya.
 Kontak : verbal (+) non verbal (+) mata (+) relevan
 Kesadaran : tidak berubah
 Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)
 Daya ingat : Segera (+), Pendek (+), panjang (+)
 Persepsi : Halusinasi visual (-), auditorik (-), ilusi (-)
 Proses berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : preokupasi rasa cemas
 Afek / emosi : cemas
 Kemauan : ADL normal, sosial normal, pekerjaan normal
 Psikomotor : normal
RESUME

 Pasien laki-laki berpakaian rapi menggunakan topi hitam, jaket hitam, kaos
hitam, celana jeans, sepatu, wajah sesuai usia, tidak berbau, cemas,
kooperatif, datang dengan jalan sendiri, diantar orang tuanya.
 Autoanamnesis  pasien datang ke IGD RSJ Lawang dengan keluhan ingin
berhenti menggunakan narkoba. Pasien mengaku sudah 8 tahun ini
mengkonsumsi ganja, sabu, LSD, Inex, dan benzodiazepin. Pasien mengaku
bahwa 3 hari yang lalu pasien sempat merasakan badanya sakit semua seperti
dipukuli. Diam dikamar tidak keluar, tidak makan atau mandi. Pasien merasa
gelisah. Jika ada orang lain lewat pasien merasa ketakutan dan curiga bahwa
itu adalah anggota intel polisi. Namun hilang sendiri setelah itu. Itu yang
menyebabkan pasien ingin berhenti konsumsi narkoba. Aktifitas sehari hari
baik, bekerja di club malam.
 Heteroanamnesis  pasien beberapa hari yang lalu berdiam diri di kamar
sendiri. Badan gemetaran dan deg degan. Pasien ingin segera mengakiri
menggunakan obat obatan. Perilakunya lebih ke arah pendiam dan gamang
emosi. Tidak mau menceritakan ke pada orang tua jika ada masalah. Namun
terlihat lebih terbuka jika bersama teman sebayanya
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Axis I : F 19.25 ( Gangguan Mental dan Perilaku akibat penggunakan zat

multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainya. Penggunaan berlanjut.
 Axis II : ciri kepribadian cemas
 Axis III : tidak ditemukan
 Axis IV : tidak ditemukan
 Axis V : GAF Scale 70-61.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS

 F 41.0 Gangguan cemas menyeluruh

FORMULA DIAGNOSIS

Pasien 3 hari yang lalu mengalami badan sakit semua seperti dipukuli, diam menyendiri, gelisah,
curiga terhadap orang orang sekitarnya yang tidak dikenal. Tidak mau makan dan tidak mau keluar
kamar beraktifitas. Pasien sudah menggunakan narkoba sejak 8 tahun lalu. Pasien awalnya hanya
menggunakan ganja, namun dirasa kurang maka menambah zat zat lainya. Terakir menggunakan
obat obatan dan sabu 2 minggu yang lalu, terakir mengguakan ganja dan alkohol 1 hari yang lalu.
Jika tidak menggunakan yang ada dipikiranya hanyalah cari mencari barang tersebut. Pasien sadar
bahwa obat obatan ini berbahaya namun mencoba berhenti tidak bisa. Perilaku berubah menjadi
lebih gampang emosi dan tertutup bagi keluarga, susah dinasehati orang tua. Hal ini mengarahkan
ke diagnosa Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat
psikoaktif lainya. Penggunaan berkelanjutan