oleh:

Menik Ayu Nurhayati

N 111 17 146

Pembimbing
Dr. Nyoman Sumiati, Sp. KJ
Identitas
• Nama : Tn. udin
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 32 Tahun
• Alamat : Wombo
• Status Pernikahan : Sudah Menikah
• Pendidikan Terakhir : SD
• Pekerjaan : Pekerja bangunan
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2018
• Tempat Pemeriksaan : RSD Madani
LAPORAN PSIKIATRIK
• RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien laki-laki dibawa kerumah sakit madani oleh
keluarganya dengan keluhan gelisah dan mengamuk. Sebelumnya pasien
pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien merasa tidak tenang karena
sering mendengar bisikan suara yang ingin membunuhya. Bisikan itu sekarang
sudah berubah menjadi ancaman.
Pasien mengaku merasa gelisah dan sulit tidur. Pasien dibilang ba
pongko oleh keluarga dari mertuanya, setelah mendapat perkataan itu pasien
merasa gelisah dan mengamuk, merasa terganggu, keluar rumah, membuka
baju dan membuat keributan memukul-mukul barang-barang, memukul orang.
Pasien juga merasa mendapat bisikan untuk memukul orang lain. Pasien
merasakan bahwa dirinya ada yang kendaikan. Sebelumnya pasien pernah
putus obat selama kurang lebih 1 tahun.
a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
b) Faktor Stressor Psikososial : Belum Jelas
C. Riwayat Penyakit Dahulu
• - penggunaan NAPZA (+) jenis THD, sabu-sabu dan obat anjing gila.
• - Pasien merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat-obatan
selain yang diberikan dari rumah sakit
• - Pasien pertama kali dirawat pada tahun 2012, yang kedua tanggal 03
november 2017 di RSUD Madani.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
• a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
• Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah dan dibantu oleh dukun. Ibu
pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
• b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
• Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, pasien kurang
mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tua, ibunya meninggal saat
pasien usia 7 bulan, kemudian ayahnya menikah kembali dan meninggal
pada akhir tahun 2008.
• c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11
tahun)
• Pasien diasuh nenek dan tatenya, tinggal bersama ke 6
saudara tirinya. Pertumbuhan dan perkembangan baik, pasien
memiliki banyak teman.
• d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/ Pubertas/
Remaja (12-18 tahun)
• Pada masa ini pasien tinggal bersama keluarganya, namun
pasien tidak melanjtkan pendidikannya ke tingkat SMP dan
SMA.
• e. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
• Pada masa ini pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke
tingkat kuliah. Pasien saat ini sudah menikah dan memiliki 1
orang anak berumur ±3 bulan.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
• Pasien tinggal bersama istri dan anaknya dirumah mertua atau
orang tua istrinya. Pasien memiliki hubungan yang baik
dengan keluarganya.

F. Situasi Sekarang
• Pada saat dilakukan anamnesis pasien kooperatif dan mau
menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.
• II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
• A. Sistem Internus :
Keadaan Umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80
N = 90x/menit
R = 20x/menit
S = 36 C
• Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
• Leher : DBN (dalam batas normal)
• Dada : Jantung = bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)
• Paru = bunyi paru : Vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Perut : Kesan datar, ikuti gerakan napas, bising usus (+)
• Anggota Gerak : Akral Hangat

B. Status Neurologis
• GCS : E4M6V5
• Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
• Fungsi Kortikal Luhur : Dalam batas normal
• Pupil : Normal
• Reflex Fisiologi : Normal
• Reflex Patologis : (-)
• STATUS MENTAL
• A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki menggunakan baju
kaos warna hijau dan memakai celana kain pendek berwarna coklat.
Postur tinggi badan pasien sekitar 166 cm dengan berat badan 56 kg,
rambut lurus, perawatan diri baik, dan wajah tampak sesuai umurnya.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : spontan dan intonasi sedang, perbendaharaan
kata baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Sesuai
3. Empati: Tidak dapat dirabarasakan
• C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidkannya.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Bermain bola
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Baik
• D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+) berupa bisikan-bisikan untuk memukul dan
mengancam,Visual (-)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
• E. Proses Berpikir
a). Produktivitas : Cukup Ide
b). Kontuinitas : Relevan
c). Hendaya Berbahasa: Tidak ada
d). Isi Pikiran
-Preokupasi : Tidak ada
-Gangguan isi pikir : Waham
G. Daya Nilai
Norma Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas: Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 4 : sadar bahwa dia sakit dan butuh bantuan tetapi
tidak memahami penyebab sakitnya
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawah masuk ke RSD Madani
dengan keluhan gelisah
• Pasien merasa tidak tenang karena sering mendengar bisikan yang
mengancam.
• Pasien juga mengeluh susah tidur karena suara bisikan tersebut.
• Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSD madani palu pada
tahun 2012 dan 2017.
• Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang
bermakna dari pasien.
• Saat pemeriksaan status mental, penampilan seorang laki-laki berbaju
kaos hijau dengan celana kain pendek, wajah tampak sesuai umur,
kesadaran composmentis, tampak tenang, mood eutimia, afek
secukupnya, empati tidak dapat dirabarasakan.
• Fungsi intelektual baik, gangguan persepsi terhadap halusinasi
auditorik berupa bisikan dan tidak ada halusinasi visual.
• Tilikan derajat 4: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
pengobatan dari dokter tetapi tidak memahami penyebab sakitnya.
EVALUASI MULTIAKSIAL

• Axis 1 : Gangguan Skizofrenia Tak Terinci F20.3

• Axis 2 : Pasien tidak memiliki ciri kepribadian khas
• Axis 3 : Tidak ada diagnosis
• Axis 4 : Tidak ditemukan hubungan psikososial dengan
penyakit pasien
• Axis 5 : Berdasarkan Global Assessment of Functioning
(GAF) scale pada 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang.
VI. DAFTAR PROBLEM
• 1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya gangguan
• 2. Psikologik : Pasien merasa tenang
• 3. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya pada bidang
sosial, hendaya dalam bidang pekerjaan, dan hendaya
menggunakan waktu senggang sehingga pasien butuh
sosioterapi.
PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

SKIZOFRENIA TIDAK TERINCI ( F20.3)

• Terdapat diagnosis skizofenia. Kriteria diagnostik Skizofrenia
Tak Terinci yaitu:
• Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
• Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
hebefrenik atau katatonik
• Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atas
depresi pasca-skizofrenia

Diagnosis Banding
• Skizofrenia paranoid
• Skizofrenia residual
VIII. RENCANA TERAPI
• Farmakologi
• Haloperidol 5 mg 2x1
• Non-Farmakologi
• Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
• Terapi Perilaku
• Terapi suportif berorientasi tilikan

X. FOLLOW UP
• Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

• Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa

Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.
• Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
• Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan
Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapetik.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
TERIMAKASIH