Aspectos éticos y

legales de la historia
clínica
Ramón Córdoba Palacio. M D.
 La vocación médica

Asumir como proyecto de la propia

existencia el dedicar sus capacidades
a la dignificación de la de sus
semejantes.
 La vocación médica

La medicina es una vocación de

servicio, a veces en condiciones
muy difíciles y angustiosas.
 Misión esencial del médico

Dignificar la existencia del

paciente.
Cooperar con el paciente a la
realización óptima y digna de éste
como persona humana.
 ¿Qué nos hace realmente
médicos?
Saber medicina no es, sin más, ser médico.
Nos hace médicos el optar consciente,
voluntaria y habitualmente por la “tendencia
de ayuda” humanitaria, académica y
técnicamente adecuada, diligente y oportuna,
es decir, el contacto con el paciente con el
ánimo de buscar con él su bien pleno.
 El acto médico.
Encuentro de dos o más personas:
Persona paciente: necesitado del
cuidado del médico -menesteroso-.

Persona médico: ética, emocional y

académicamente idóneo.
 ¿Para qué la historia clínica?
Asegura:
Al médico: el recuerdo del estado clínico
patológico del paciente.
Al paciente: la certeza y lo adecuado de ese
recuerdo.
Protege a ambos de posibles errores.
Sirve para la docencia y el progreso de la
medicina.
 ¿Qué es la historia clínica?
Es el relato de la biografía del paciente,
su patobiografía.
Circunstancias que sólo le pertenecen a
él; a veces relacionadas con sus
parientes –intimidad de otras personas--.
Su intimidad, su manera de existir
exterior e interiormente.
 ¿Qué es la historia clínica?
Es el relato de la existencia del
paciente, como:

Ser sano,“enfermable”.
«Unidad individual»,
Enfermo, con
«ser viviente», posibilidad de sanar, o
al menos, de ser
«ser personal». aliviado.
Mortal.
 ¿Qué es la salud?
«[...] un hábito psicoorgánico al servicio de la
vida y de la libertad de la persona, [...] la
capacidad física para realizar con mínima
molestia, con el daño mínimo, y si fuese posible,
con bienestar o gozo verdaderos, los proyectos
vitales de la persona en cuestión»
Laín Entralgo, Pedro.

Conceptos personales sobre “salud”.

¿Qué confía el paciente a su médico?
Su existencia, la vida misma, la
posibilidad de seguir siendo ente o ser
humano, persona humana.
Lo hace responsable solidario, in
solidum, de su proyecto de vida.
Responsabilidad y grandeza del
ejercicio de la medicina.
La intimidad de la persona humana
Es una propiedad, una característica
estructural de la persona humana.

«Yo soy yo mismo»

«Yo soy mi propia realidad»
«El núcleo más hondo y arraigado de su
personalidad»
Implica la libertad de la persona.
La intimidad de la persona humana
Si no tengo intimidad se lesiona mi
libertad, si no tengo libertad se deteriora
mi intimidad y no puedo tener la vivencia
psicológica y metafísica del
“YO SOY MÍO”.
Es uno de los fundamentos de la dignidad
humana.
La intimidad de la persona humana
«Establece una línea fronteriza entre lo
privado y lo público, lo oculto y lo externo, ya
que la publicidad y la apertura permanente de
todo lo que somos resultaría psicológicamente
insoportable»
López Azpitarte, Eduardo.

«El que no goza de semejante interioridad

nunca llega a vivenciarse tampoco como
persona»
López Azpitarte, Eduardo.
La realidad de la persona humana

Absoluta “propiedad” y
absoluta “entrega”.

Mi vivir es convivir,
mi existencia es coexistencia.
 ¿Qué escribimos en la historia clínica?

La intimidad que nos confía el paciente.

SU INTIMIDAD.

Unos hechos comprobables: unas «evidencias».

Laín Entralgo, Pedro.

Unas conjeturas: deducciones, hipótesis,

explicaciones, que orientan o fundamentan el
diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico.
Laín, Entralgo, Pedro.
 ¿Qué escribimos en la historia clínica?
El relato individual, personal, de una patografía
en un contexto universal –ubicación de la
enfermedad: conocimiento universal– con la
expresión personal del individuo enfermo.
Laín Entralgo, Pedro.

No hay enfermedades sino «enfermedades en

enfermos» Laín Entralgo, Pedro.

«Personalización del enfermo en cuanto tal»

Laín Entralgo, Pedro.
¿Qué escribimos en la historia clínica?

Una lección clínica

para un futuro
próximo o lejano.
 Historia clínica
Modos de escribirla:
Letra legible.
Lenguaje claro.
Uso mínimo de abreviaturas y sólo las
universalmente conocidas.
Anotar detalladamente las conductas médicas y
los riesgos explicados al paciente.
Consentimiento idóneo o informado.
 Historia clínica
Modos de escribirla:
Por ningún motivo escribir comentarios
irónicos o desobligantes.
¿Cohonestar con el error?
¿Encubrir errores?
Êthos de la medicina.
Estilo idóneo: narrativo descriptivo.
Uso correcto del idioma –verbos, conjunciones,
etc.--.
 Historia clínica
Modos de escribirla:
Estilo idóneo:
a) Claridad. b) Precisión.

c) Elegancia: saber elegir el lenguaje adecuado.

Laín Entralgo, Pedro.

Uso correcto del idioma materno: signo de

cultura y de pertenencia.
 La historia clínica
Modos de escribirla

«No puede ser correcta una historia

clínica si su estilo descriptivo no es,
además de claro, preciso»
Laín Entralgo, Pedro.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
Es, sin duda, el más significativo fundamento
de la confianza mutua entre el médico y el
paciente.
«El confidente nos ha entregado lo más sagrado
de su ser [...] nadie, a quien le haya sido otorgado
semejante privilegio, podrá disponer de él para
cualquier otra finalidad por buena que sea»
López Azpitarte, Eduardo.
Simil del banco.
 Aspectos éticos
¿Qué entendemos por secreto o sigilo?
«Sigilo (del lat. sigillum). Secreto que se guarda de
una cosa o noticia»
«Secreto (del lat. secretum). m. Lo que
cuidadosamente se tiene reservado y oculto.
2. Reserva, sigilo»
Diccionario de la Lengua Española. Real Academia.

Subjetivamente: implica el hecho de conocer algo que

no debe revelarse.
Objetivamente: lo conocido, lo revelado como íntimo,
privado.
 Aspectos éticos
Clases de secreto:
Natural.

Prometido.

Confiado: promesa o acuerdo explícito o

implícito.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
No hay enfermedades vergonzosas.
No es el número de los que tengan acceso a lo
confiado lo que compele o excusa de guardarlo
bajo estricta reserva: todos y cada uno de ellos
están ética y legalmente obligados a callar sobre
lo conocido.

Colaboradores o confidentes necesarios.

 Aspectos éticos
El sigilo médico
¿A quién obliga guardarlo?
Obligación ética y legal, primordialmente para
el médico, pero se extiende a todo el que por
razón de su profesión u oficio conozca algo de
lo confiado por el paciente como su intimidad.

La obligación del sigilo no cesa con la muerte

del paciente.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
Fundamentos:
Dignidad de la persona humana, la del paciente y la del
médico.

El Juramento hipocrático.

Promesa de la Asamblea Médica Mundial.

Constitución Política. República de Colombia. 1991. Artículos 15

y 74.
Ley 23 de 1981. Artículos: 2, 34, 37, 38 y 39. Decreto
reglamentario Conc. D. 3380/81.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
Revelarlo directa o indirectamente, sin causa
justa, atenta contra:
La dignidad de la persona –la del paciente y la del
médico--.
La justicia conmutativa.

El bien común.
La práctica de la medicina.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
Dificultades:

Trabajo en equipo.

Tecnificación: equipos electrónicos.

Técnicas de información: medios de

comunicación de masa.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
Excepciones.
«No es que pierda relevancia la fuerza
obligatoria del secreto, sino que queda debilitada
frente a la aparición de razones más importantes,
que reclaman la revelación de la noticia
confiada» Taliercio, Giuseppe .
Pero sólo a quien realmente tenga autoridad
para conocerlo y causando la menor molestia,
el menor daño al dueño del secreto.
 Aspectos éticos
Sigilo médico
Excepciones:
Cambio de médico. Modalidad.
Peligro grave real, irreparable, no evitable por
otros medios para el paciente.
Incapacidad del paciente para cuidarse.
Peligro grave real, irreparable y no evitable por
otros medios para el médico.
 Aspectos éticos
El sigilo médico
Excepciones:
El verdadero bien común.
Daño grave, irreparable, cierto, no evitable por
otros medios para terceras personas.
Autorización expresa del paciente para cada acto
médico.
Determinaciones legales justas.
* Epicrisis *
 La historia clínica
¿Quién es su dueño?
Copropiedad del médico y del paciente.
El médico es el responsable de la salvaguardia
de la intimidad narrada en ella.
El médico no puede ni ética ni legalmente negar
su cooperación en lo que signifique el real bien
del paciente.
Consecuencias éticas, sociales y legales de
entregarla al paciente.
 La historia clínica
Motivos alegados para entregarla al
paciente.

Económicos. Sociales: comodidad.

Políticos. De organización.

Mejorar la relación Ahorro de tiempo.

médico paciente.
 La historia clínica
Motivos alegados para entregarla al
paciente.
Corregir los errores de interpretación.
Facilitar la consulta domiciliaria.

Evitar notas descorteses.

Falacia: distinguir entre sigilo e intimidad.

¡Gracias!

¡Muchas gracias!