PENYUSUNAN DOKUMEN

YANG DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal
yg harus disiapkan, yang merupaan
persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
KEBIJAKAN &PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis, dan bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur  Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan).
• Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat dituangkan
dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari
Surat Keputusan tsb.
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
REGULASI INTERNAL
DI PUSKESMAS
Administrasi dan
manajemen
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
 Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan terkait dengan administrasi
dan manajemen
 Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
 Standar Operasional prosedur
Upaya Kesehatan
Masyarakat
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Pedoman untuk masing-masing UKM
 Rencana Program Tahunan untuk
masing-masing UKM
 Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap
UKM
 Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Klinis/UKP

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis
(Panduan Praktik Klinis)
 Rencana Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
Kebijakan pelayanan
farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat
narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas
dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi,
obat yang dibawa pasien rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan
psikotropika dan narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Pedoman pelayanan
farmasi
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SOP
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika
dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas
dengan rawat darurat
SOP
1. SOP penanganan obat kedaluwarsa
2. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat
yang dibawa pasien rawat inap
3. SOP monitoring efek samping obat
4. SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
5. SOP pengendalian pengawasan penggunaan
psikotropika dan narkotika
6. SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di
farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium
dan revisi formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan
dan pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi

 Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan

pelayanan
 Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak
lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran
yg menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan hruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (, diletakkan di
bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan
titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan diurutkan
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah
margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya
peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani
 Penangatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/
kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik
logo Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul
SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawabManajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua
dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang
merupaan persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.

Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
PEDOMAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus
dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu)
kegiatan,
PEDOMAN

Pedoman atau Panduan perlu

SK Pemberlakuan.
Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SPO.
Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

 Adalah dokumen yg memberi informasi yg

konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang
sistem manajemen mutu Puskesmas / Klinik.
 I. Pendahuluan, yang berisi:
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan

 II. Landasan hukum (peraturan/dokumen

yang menjadi acuan)
 III. Istilah dan definisi
 IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
 V. Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
 Wakil manajemen mutu

 Komunikasi internal
 VI. Tinjauan Manajemen:

 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan
 VII. Manajemen sumberdaya
 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)
 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Puskesmas
 Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
 X. Penutup
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota

 Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
 Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor
pendorong dan penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap
jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A.Program Kerja dan kegiatan: berisi

program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja
lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian
kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat
form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator
yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk
tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian
kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
, misalnya untuk
yang direncanakan

program pengembangan SDM,

kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
 Proses kegiatan yg harus dilakukan
 Secara urut
 Utk mengatasi masalah
 Dalam rangkai mencapai tujuan
 Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.
PTP :
 untuk tahun yad.
 Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
 Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
 Mekanisme :
 Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
 Lengkapi dg usulan pembiayaan
 Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas >
RPK
PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
 Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum, khusus, hasil
penilaian kinerja dsb) > diperoleh informasi.
Tahap Penyusunan RUK :

 Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai

 Perhatikan upaya / program yg masih
bermasalah
 Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi
riil dan kemampuan Puskesmas.
 Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah
Penyusunan RUK.
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib, pemngembangan dan
khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
Penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman Penyusunan

Dokumen).
 PROGRAM.
 Collin Cobulld English Language Dictionary
 adalah rencana berskala besar dan terinci yg
dibuat utk satu tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu
akan dilaksanakan.
 Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dsb (Longman) .
 Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk
pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
(Oxford Dictionary).
 Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-
langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga (
Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun
secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan
Program
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM
:

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah
kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan
program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan
kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah
target per tahun ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria “SMART”
yaitu :
 Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
 Measurable :
 harus terukur dan
 dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Agressive but Attainable, Achievable :
 sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan,
 sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak
layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran : “Pengurangan kematian
akibat TB akan dapat dicapai sampai ke
tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
 Result oriented : sedapat mungkin
sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%

 Time bound : sasaran sebaiknya dapat

dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
 Seni di dalam penentuan sasaran :
 menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan
jasa pelayanan yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat
daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Untukprogram tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untukupaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
dan Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
 Yangdimaksud dengan pelaporannya
adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/
kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik
logo Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul
SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa
yang mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun

SPO
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya
(nomor, revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih
efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SPO dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas didalam penyusunan SPO
adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang
tindih SPO antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Penyusunan SPO dilakukan dengan:
 mengidentifikasi kebutuhan SPO.
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses
bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut.
 identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh SPO secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut
 untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut.
 Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun.
 identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada.
 SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.
 SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
Semua SPO harus ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

 Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/

Klinik , terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya.
 Adanya fasilitator/ petugas yang
mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan dan
aspek psikologis).
 Ada target waktu yaitu ada target dan
jadwal yang disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan
kemajuan penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian
4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan
untuk pemberian nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat
diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g
(apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman.
 Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal
kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka)
atau c (apabila menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja
/ upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat
No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO
tersebut disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan
di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik,
sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SPO yang masih
berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai
SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik
sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka distribusi SPO bisa melalui internet dan
diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SPO.
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan
evaluasi penerapannya dan > revisi
secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO
dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO
yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
No Kegiatan Ya Tida Tidak Keterangan
k dapat
dikerjak
an (TDD)

Total
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO
memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi
Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman
adalah:
 sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian
4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen
penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan
sebelum terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman
perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status
revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal
dari luar organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti
kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang
efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.

• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,

segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.


Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam
bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.
TUGAS DISKUSI

 Masing-masing kelompok menyusun satu buah

Surat Keputusan (Kebijakan) yang dipersyaratkan:
 Kel admen: Bab I
 Kel program: Bab IV
 Kel klinis: Bab VII
TERIMA KASIH
PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawabManajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua
dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang
merupaan persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.

Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
 Kebijakan Kepala Puskesmas,
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
 Pedoman/manual mutu,
 Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
 Standar operasional prosedur (SOP),
 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 Kerangka Acuan Kegiatan.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
 Kebijakan Kepala Puskesmas,
 Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
 Standar operasional prosedur (SOP),
 Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
 Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
 Kebijakan tentang pelayanan klinis,
 Pedoman Pelayanan Klinis,
 Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
 Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
 Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi,

dan sebagainya perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
 KEBIJAKAN & PEDOMAN
KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis
atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan
/ Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
• SK = BERSIFAT INDIVIDUAL, FINAL, KONGKRET,
SUDAH MENIMBULKAN AKIBAT HUKUM.
SURAT KEPUTUSAN
 Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

 Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala

(sebutkan nama FKTP),
 Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di
FKTP,
 Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan
tentang
 Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
Konsideran, meliputi:
 Menimbang:
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
- Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
- konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
Diktum:
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
Batang Tubuh.

 Batang tubuh memuat semua substansi

Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
 Kesatu :
 Kedua :
 dst

 Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat

Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
Kaki:
 Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:

tempat dan tanggal penetapan,

nama jabatan diakhiri dengan tanda
koma (,),
tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
 Penandatanganan:
 Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
 Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
 Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
 Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
 Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Mengingat:
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
- Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika
dan psikotropika)
- kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
- kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
- kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
- kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan
rawat darurat
- kebijakan persepan obat sesuai formularium
- Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
- Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
- Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang
dibawa pasien rawat inap
- Kebijakan monitoring efek samping obat
- Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika
dan narkotika
- Kebijakan penyediaan obat emergensi
- Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
PEDOMAN.
Pedoman adalah :
• ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
• Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
• Mengatur beberapa hal
Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan
- Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar perlu
SPO.
 Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
 Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
Sistematika Pedoman / Panduan :

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Pedoman pelayanan farmasi

 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

Kebijakan:
berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
 Syarat penyusunan SOP :
 SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 flow charting dari suatu kegiatan.
 dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
 harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

KUNCINYA :
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS , BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA.
 Logo Judul SOP.
PUSKES No. Dokumen : Ditetapkan
Oleh Kepala
SOP
No. Revisi : Puskesmas…
Nama. NIP.
Tanggal Terbit :
Halaman :

1. Pengertian
11

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
``````````````````````````
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir,
dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan
format SOP yang ditentukan oleh Pemerintah
Daerah, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.

SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian

adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP.
Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
RPK
Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 Pencocokan pelaksanaan dengan
perencanaannya
 Mengetahui kapan pelaksanaan dan
seleseainya kegiatan
 Mengetahui siapa saja yang terlibat
 Mendapatkan kegiatan yang sistematis
termasuk biaya
 Memberikan gambaran yang menyeluruh
mengenai kegiatan pekerjaan
 Mendeteksi hambatan yang akan ditemui
 Mengarahkan pada pencapaian tujuan
 Langkah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

1. Tahap Persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat

2. Tahap Analisis Situasi (untuk memperoleh
informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi)
3. Tahap Penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan:
A. Analisis Masalah:
• Identifikasi masalah
• Menetapkan urutan prioritas masalah
• Merumuskan masalah
• Mencari akar penyebab masalah
B. Penyusunan rencana usulan kegiatan
4. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan:
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akna dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan
dan lokasi pelaksanaan.
d. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK.
e. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.
Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.