h

Dr.alejandro salazar sebastian

 INTRODUCCION

• Los dientes maduros se caracterizan por

un desarrollo apical completo, mientras
que los permanentes jóvenes se
distinguen por su erupción reciente y un
cierre radicular apical incompleto. (1)

• La maduración se completa
habitualmente alrededor de los 3 años
siguientes a la aparición en la boca (1).

JR.BOJ ODONTOPEDIATRIA EDIT MASSON 2004 pág. 185-190

 INTRODUCCION

• Las lesiones dentales

traumáticas pueden poner
en peligro la supervivencia
de la pulpa en los dientes
afectados.(10)
• En los dientes inmaduros, la
preservación de la vitalidad
de la pulpa es crucial para
la persistente formación de
dentina y del desarrollo de
la raíz. (10)

INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL S.R KVINNSLAND 2010 PAG 76-83

 INTRODUCCION

• En la práctica clínica no es raro encontrar dientes con un desarrollo

Incompleto que requiera alguna forma de intervención endodóntica
debido a una caries extensa o a una lesión traumática. (9)

• Una valoración del estado de la pulpa y del grado de desarrollo del

diente debe ser realizado con el fin de elaborar un plan de
tratamiento apropiado que sea propicio para conservar por mayor
tiempo el diente en boca.(9)

ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, , FEBRERO DEL 2003

 GENERALILADES DE LA PULPA DENTAL
• La pulpa dentaria forma parte del complejo
dentino-pulpar, que tiene su origen
embriológico en la papila dental (tejido
ectomesenquimático) (8)

• Durante el desarrollo de la raíz, la vaina

epitelial (de Hertwig es Ia que determina la
forma y el número de raíces (8)

• Desde el punto de vista estructural pulpa

dental es un tejido conectivo de la variedad
laxa’ ricamente vascularizado e inervado. (8)

HISTOLOGÍA E EMBRIOLOGÍA BUCODENTAL E.GOMEZ DE FERRARIS .ACAMPOS MUÑOZ 2DA EDICIÓN PANAMERICANA PAG 210-234
 Componentes estructurales de la
pulpa dental
Odontoblastos
Son las células específicas o
típicas del tejido pulpar
situadas en su periferia y
adyacente a la predentina .
Pertenecen tanto a la pulpa
como a Ia dentina porque si
bien su cuerpo se localizan en
la periferia pulpar, sus
prolongaciones se alojan en
los túbulos de la dentina. (8)
fibroblastos
Son la célula principal y más
abundante del tejido pulpar
especialmente en la corona
donde forma la capa
denominada rica en células
(8)
Tiene la capacidad de
degradar colágeno
respuesta ante distintos
estímulos del medio
interno.(8)
C.Ectomesenquimaticas
Estas células del periapice
puedan dar lugar:
fibroblastos, osteoblastos,
cementoblastos y
ocasionalmente
odontoblastos como
respuesta biológica ante
determinadas situaciones
clínicas (8)
Macrofagos
Su función consiste en
digerir microorganismos
remover bacterias y eliminar
células muertas.
Además de su actividad
fagocitada ,están en relación
con la función inmunológica
al fagocitar partículas
extrañas y presentarla a los
linfocitos .(8)
Al surgir un estimulo
inflamatorio los macrófagos
residentes proliferan y se
expanden.
HISTOLOGÍA E EMBRIOLOGÍA BUCODENTAL E.GOMEZ DE FERRARIS .ACAMPOS MUÑOZ 2DA EDICIÓN PANAMERICANA PAG 210-234
Fibras Sustancia fundamnetal
Fibras Colágenas Se comporta como un
Fibras Elasticas verdadero medio interno a
Fibras Reticulares través del cual las células
reciben los nutrientes
provenientes de la sangre
arterial, igualmente los
productos de desecho son
eliminados en el para ser
transportados hasta la
circulación eferente .
Con la edad disminuye la
actividad funcional de la
sustancia fundamental
amorfa. (8)
 Actividades funcionales de la pulpa

FORMATIVA ._función principal

formar dentina .La elaboración de
dentina está a cargo de los
odontoblastos, y según el
momento en que esta se produce
surgen los distintos tipos de
dentina: primaria, secundaria o
adventicia, terciaria o reparativa .
INDUCTORA ._el mecanismo inductor
del complejo dentino pulpar se pone de
manifiesto durante la amelogénesis ya
que es necesario el depósito de dentina
para que se produzca la síntesis y el
depósito de esmalte. (8)

SENSITIVA ._La pulpa mediante los DEFENSIVA O

NUTRITIVA ._la pulpa nutre
la dentina a través de las
prolongaciones
odontoblásticas.
medios sensitivos responde ante los
diferentes estímulos o agresiones con
dolor pulpar o dentinario .En la
sensibilidad de la pulpa y de la dentina
no interesa la naturaleza del agente
estimulante ya que la respuesta es
siempre de tipo dolorosa (8).
REPARADORA._ el tejido
pulpar tiene una notable
capacidad reparativa
formando dentina ante
las agresiones . 8)

HISTOLOGÍA E EMBRIOLOGÍA BUCODENTAL E.GOMEZ DE FERRARIS .ACAMPOS MUÑOZ 2DA EDICIÓN PANAMERICANA PAG 210-234
 Biopatologia y Consideraciones
Clínicas
El tejido pulpar cuya integridad es
necesaria para mantener la
integridad del diente, puede sufrir
distintas alteraciones como
consecuencia de agresiones tanto
endógenas como exógenas .
La pulpa como tejido conectivo
que es responde a la agresión
desencadenando una reacción
de tipo inflamatorio (pulpitis)
cuya primera fase consiste en
una marcada dilatación y
congestión vascular (hiperemia)
.(8)
Esta reacción se produce
generalmente como reacción a
factores locales
como:caries,traumatismos
,agentes físicos (térmicos)y
químicos (materiales dentales )e
infecciones prolongadas desde
los tejidos vecinos .(8)

Clínicamente la inflamación La presencia de otras sustancias

produce dolor e
histológicamente hay una
reacción tisular que se
caracteriza por la presencia de
infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares
(prostaglandinas, neuroquinas)
también favorecen de forma indirecta
la producción del dolor, por la
vasodilatación y la producción de
edema que ejercen presión sobre los
tejidos circundantes .Si la presión se
mantiene puede conducir a la necrosis
del tejido pulpar.(8

HISTOLOGÍA E EMBRIOLOGÍA BUCODENTAL E.GOMEZ DE FERRARIS .ACAMPOS MUÑOZ 2DA EDICIÓN PANAMERICANA PAG 210-234
 Características de los dientes
permanentes jóvenes

En los dientes con rizogénesis incompleta la raíz no está formada.

El conducto tiene forma troncocónica con la base vuelta hacia apical, exageradamente
amplio y el foramen todavía no formado tiene un diámetro muy grande (2)

En estos casos la forma del conducto y sus dimensiones dificultan mucho los procesos
endodóntico convencionales (2)

En un diente con pulpa inflamada como en el caso de una exposición pulpar después de una
fractura coronaria, deben tomarse todos los recaudos para mantenerla viva, la realización de un
tratamiento conservador propiciara este objetivo .Así quedara resguardada la vitalidad de la vaina
epitelial de Hertwig. (2)

SOARES-GOLDBERG ENDODONCIA TECNICA Y FUNADAMENTOS EDIT PANAMERICANA ARGENTINA 2005 PAG 211-218
 Terapia pulpar en dentición
permanente joven

• Recubrimiento pulpar indirecto

• Recubrimiento pulpar directo
• Apicogénesis
• Apicoformación. (1)

JR.BOJ ODONTOPEDIATRIA EDIT MASSON 2004 pág. 185-190

 1) Recubrimiento pulpar indirecto

Se puede definir como la remoción de la capa infectada de dentina sin

tocar la dentina afectada o desmineralizada y así promover una
remineralización de la dentina desmineralizada. Cuando un diente
presenta una lesión profunda de caries, existe una exposición pulpar en
potencia. Al remover toda la capa de dentina se puede producir una,
exposición pulpar. (7)

Clínicamente es difícil distinguir cuál es la dentina afectada o

desmineralizada. (7)

DARIO CARDENAS JARAMILLO FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 3RA EDICIÓN COLOMBIA 2003 PAG
233-239
 2) Recubrimiento pulpar directo

Se define como la aplicación de un medicamento sobre una pulpa

expuesta accidentalmente con el objeto de preservar la vitalidad.
Generalmente se recomienda para aquellos casos de exposición
accidental y cuando se está trabajando bajo condiciones ideales .(7)

No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay

exposición por caries debido a la imposibilidad de saber hasta
dónde penetró la bacteria y por lo tanto se desconoce la
extensión de la infección.(7)

DARIO CARDENAS JARAMILLO FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 3RA EDICIÓN COLOMBIA 2003 PAG
233-239
2) Recubrimiento pulpar directo

Exposición mecánica menor de 1 mm causada por una preparación

cavitaria excesiva.(1)

Exposiciones pulpares puntiformes debidas a caries y rodeadas de

dentina sana en un diente clínica y radiográficamente asintomático con
hemorragia controlable en el sitio de la exposición.(1)

Lesiones traumáticas de poco tiempo de evolución en la que la fractura

de corona de una exposición pulpar menor de 1 mm de diámetro .Si el
tiempo transcurrido es amplio o la superficie pulpar expuesta supera ese
tamaño es mejor emplear otra técnica (Apicogénesis) (1)

JR.BOJ ODONTOPEDIATRIA EDIT MASSON 2004 pág. 185-190

 Apicogénesis
Concepto :
Es la creación de un entorno para que la pulpa
dental pueda continuar con su formación
apical y lateral de la raíz . (4)

JAMES L. GUTMAN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ENDODONCIA PREVENCIÓN,IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EDIT ELSEVIER 4TA
EDICIÓN pág 65-71
 Apicogénesis
• Las células madre dentales tienen potencial de
división celular y regeneración continua para
reemplazar tejidos dentarios perdidos por trauma
o enfermedad .
• Las células madre son capaces de
autorenovasión, proliferación, diferenciación en
múltiples células especializadas.(11)
• El ligamento periodontal tiene la función de
contribuir a la nutrición del diente, homeostasis y
la reparación de los tejidos dañados.
INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL 42 LT FRIEDLANDER 2009 PAG 955-962
 Apicogénesis
En dientes con ápice abierto, la luxación podría ocurrir sin la interrupción
del sangrado pulpar y del suministro del nervio.(10)

Además, la revascularización de la pulpa y la reparación ocurrirían más

fácilmente en dientes con un amplio foramen apical (Andreasen et al.
1986).(10)

Un enfoque de tratamiento más conservador es recomendado durante el

desarrollo del tratamiento de los dientes inmaduros traumatizados.(10)

El control bacterial es importante y decisivo para evitar la infección

resultante en el desarrollo interrumpido de la raíz.(10)

INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL S.R KVINNSLAND 2010 PAG 76-83

 Apicogénesis
Indicaciones:
• Si hay exposición pulpar amplia como consecuencia de fractura coronaria
está indicada la pulpotomía (2)

SOARES-GOLDBERG ENDODONCIA TECNICA Y FUNADAMENTOS EDIT PANAMERICANA ARGENTINA 2005 PAG 211-218
 Apicogénesis

La coloración del tejido La consistencia del tejido

expuesto(3) pulpar de la cámara

La intensidad de la hemorragia
proveniente de los filetes de la
La intensidad de la hemorragia pulpa radicular, cuando se
posterior a la exposición(3) remueve la porción coronaria de
la pulpa(3)

Entre los ítems que constituyen el conjunto de aspectos objetivos para decidir la realización de una
pulpotomía se cuentan: (3)

SOARES-GOLDBERG ENDODONCIA TECNICA Y FUNADAMENTOS EDIT PANAMERICANA ARGENTINA 2005 PAG 169-175 19
 Objetivos de la Apicogénesis

• La preservación del tejido pulpar vital con el

propósito de que el desarrollo de la raíz
persista y que el cierre apical pueda suceder. (9)

ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, FEBRERO DEL 2003

 Contraindicaciones de la Apicogénesis
• Al retirar la pulpa cameral con curetas
este instrumento evalúa la consistencia
del tejido, una pulpa coronaria con
licuefacción o pastosa, reblandecida o sin
consistencia seria una contraindicación
para el tratamiento de apicogénesis. (3)

• Necrosis pulpar
señales clásicas de necrosis pulpar; la
decoloración de la corona, la pérdida de la
sensibilidad de la pulpa y la radiolucidez
periapical, puede en casos infrecuentes
ser seguido por reparación de la pulpa
(Andreasen 1989). (10)

INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL S.R KVINNSLAND 2010 PAG 76-83

Las metas de la pulpotomía Apicogénesis

Promover el cierre del final

Crear un puente dentinario en el
radicular y que de esta forma
lugar de la pulpotomía, aunque
cree una constricción apical
el puente no es esencial para el
natural para la obturación de
éxito del tratamiento(5)
gutapercha.

Mantener su vitalidad pulpar,

que permita a los odontoblastos
remanentes yacer en el fondo
de la dentina, producir una raíz
más gruesa y disminuir la
posibilidad de fractura radicular.
(5)

www.iztacala.unam.mx/rrivas/infantil3.html
 Las metas de la pulpotomía Apicogénesis

Una vez que los ápices se han cerrado o

están cerca del cierre, se recomienda
El tiempo total para conseguir las metas
efectuar el tratamiento endodóntico
de la apicogénesis varía entre 1 o 2 años,
total, aunque es opinión de algunos
dependiendo en primer lugar de la
autores que si la pulpa permanece vital,
extensión del desarrollo dentario en el
asintomática y se ha creado el puente
momento del procedimiento de la
dentinario puede dejarse la pulpa
pulpotomía. (5)
radicular intacta y restaurar el diente
definitivamente. (5)

www.iztacala.unam.mx/rrivas/infantil3.html
 Tratamiento Pulpotomía con Hidróxido de calcio en
dientes permanentes inmaduros (6):

1. Diagnostico clínico 3 Aislamiento absoluto y

radiográfico del estado 2.Anestesia desinfección del campo
pulpar operatorio

HERNAN VILLENA MARTINEZ ENDODONCIA PEDIÁTRICA UPCH 2005 1RA EDICIÓN PAG 178-188
 Tratamiento Pulpotomía con Hidróxido de calcio en
dientes permanentes inmaduros (6):

6.Extirpación de la pulpa
4 Retirar el tejido cariado si coronaria utilizando curetas
5. Acceso cameral .
existe muy afiladas o fresas redondas
de diamante Nº2 o 3.(6)

HERNAN VILLENA MARTINEZ ENDODONCIA PEDIÁTRICA UPCH 2005 1RA EDICIÓN PAG 178-188
 Tratamiento Pulpotomía con Hidróxido de calcio en dientes
permanentes inmaduros (6):

Aplicar el hidróxido de calcio, puede

7. Enjuagar con agua salina o
esteril para remover todos los
restos (9)
8.Control de la hemorragia con
torundas de algodón estériles y
húmedas comprimiendo
ligeramente los muñones pulpares
por 3 a 5 minutos
ser aplicado en polvo químicamente
puro o en pasta a través de productos
preparados comercialmente: Dycal,
Pul dent, Caxil, Hypo-cal, Root-cal,
Calen .etc.

HERNAN VILLENA MARTINEZ ENDODONCIA PEDIÁTRICA UPCH 2005 1RA EDICIÓN PAG 178-188
 Tratamiento Pulpotomía con Hidróxido de calcio en dientes
permanentes inmaduros (6):

. Colocación de una obturación

provisional. La cavidad coronaria
debe obturarse preferentemente Control de la oclusión .Radiografía control.
con un ionomero de vidrio

HERNAN VILLENA MARTINEZ ENDODONCIA PEDIÁTRICA UPCH 2005 1RA EDICIÓN PAG 178-188
 Control posoperatorio
• El control en un corto plazo comprende la observación durante
los primeros siete días .Si el caso se seleccionó de manera
correcta es muy poco probable que se produzcan secuelas
desagradables (3)
• El control en el largo plazo debe realizarse durante un año,
con evaluaciones clínicas y radiográficas cada 90 días. En
estos exámenes es importante evaluar, la vitalidad pulpar, la
presencia de una barrera de tejido duro, la ausencia de
reabsorciones internas y la normalidad de los tejidos
periapicales. (3)

SOARES-GOLDBERG ENDODONCIA TECNICA Y FUNADAMENTOS EDIT PANAMERICANA ARGENTINA 2005 PAG 169-175
 Control posoperatorio
El paciente debe ser re- evaluado:
• cada 3 meses por el primer año
• cada 6 meses durante 2 a 4 años

determinando si el éxito de la formación de la raíz está teniendo lugar y que no

hay ninguna señal de necrosis de la pulpa, de resorción de la raíz o de patología
peri-radicular. (9)

ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, FEBRERO DEL 2003

 Reconstrucción coronaria
• .La primera es considera
indispensable completar el
tratamiento de conductos con la
obturación con gutapercha .
• En estos casos si se ha formado un
puente dentinario en la zona de la
pulpotomía, es imperativo perforarlo
para proceder con la preparación de
las paredes del conducto y luego
terminar con el relleno respectivo. (6)
HERNAN VILLENA MARTINEZ ENDODONCIA PEDIÁTRICA UPCH 2005 1RA EDICIÓN PAG 178-188
• La segunda propuesta contempla la
pulpotomía como un tratamiento
terminal al considerar que la pulpa se
encuentra vital y que por lo tanto solo
es necesario contemplar la
obturación coronaria con el material
que mejor se estime conveniente .
• Sin embargo es importante tener
presente que si la causa del
tratamiento fue un trauma las
posibilidades para que en el futuro se
presente calcificaciones parciales o
totales son muy grandes haciendo
difícil, sino imposible, la realización
de una pulpectomía.(6)
 HIDRÓXIDO DE CALCIO
Muchos diferentes materiales han sido usados para cubrir la herida pulpar, sin embargo, el uso de
hidróxido de calcio ha demostrado ser el más predecible con respecto al éxito clínico a largo
plazo.(9)

La pasta de hidróxido de calcio puro, pH de aproximadamente 12.5.

Causa una lesión química limitada y poco profunda al tejido de la pulpa vital. La
respuesta del tejido vital es una reacción inflamatoria auto-limitante, seguida por la
proliferación de células y de nuevo colágeno.(9)

La mineralización del colágeno recién moldeado empieza con la calcificación distrófica

, que es seguida luego por la formación de dentina tubular (Figura 1). (9)

ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, FEBRERO DEL 2003

 MTA
• Los materiales más nuevos, como el Trióxido de mineral
agregado (MTA, Dentsply Co., Tulsa, OK.) ha demostrado
tener resultados clínicos e histológicos favorables en el
recubrimiento pulpar, en la apicogénesis y en casos de
apexificación.(9)
• Sin embargo, los resultados clínicos a largo plazo no han
sido reportados aún en la literatura odontológica. (9)
• La decoloración del diente debido al uso de MTA gris en la
región cervical, ha sido informada (Glickman & 2000 de
Koch). Como un intento de superar este problema, el MTA
blanco ha sido lanzado recientemente. (10).

INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL S.R KVINNSLAND 2010 PAG 76-83

Complicaciones de la apicogénesis

La iniciación del tratamiento endodóntico antes del

desarrollo de la resorción radicular, de la obliteración del
canal radicular y del desarrollo de periodontitis apical,
proporcionará un rango más alto de éxito a largo plazo. (9)

ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, FEBRERO DEL 2003

Consideraciones de la apicogénesis
Un examen clínico y radiográfico minucioso debe ser llevado a cabo antes de la
iniciación de cualquier tratamiento dental. Este procedimiento debe solamente ser
considerado para dientes parcialmente desarrollados con pulpas vitales sin evidencia de
patología peri-radicular. (9)

Una valoración de la vitalidad de la pulpa y de la salud peri-radicular debe ser realizada.

La prueba de sensibilidad de la pulpa (el estímulo térmico, la prueba de pulpa-
electricidad) demostrará la presencia o la falta de la vitalidad pulpar en la mayoría de
las situaciones clínicas.(9)

Las otras pruebas clínicas, como percusión y palpación, proporcionarían la información

respecto a los cambios inflamatorios en los tejidos peri-radiculares (9)

El examen radiográfico proporcionará información específica respecto a la extensión de la

lesión cariosa, el desarrollo de las raíces, la presencia de patologías periradiculares,
resorción de la raíz y fracturas de corona y/o de raíz. (9)

ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, FEBRERO DEL 2003