HISTORIA CLÍNICA DE ODONTOLOGÍA (FORMULARIO 033)

• INSTRUMENTO TÉCNICO, LEGAL QUE PERMITE AL

PROFESIONAL MANTENER REGISTRO SECUENCIAL Y
ORGANIZADO DE LA ATENCIÓN BRINDADA POR
ENFERMEDAD Y FOMENTO DE LA SALUD A UNA PERSONA,
SUS ALTERACIONES Y EVOLUCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
RECIBIDOS

Objetivo

• Mantener un registro secuencial y

cronológico de los datos recopilados
del diagnóstico, de acuerdo a normas y
protocolos de atención.
HISTORIA CLÍNICA DE
ODONTOLOGÍA
Veracidad.
(FORMULARIO 033)
Integralidad.
Calidad del • Información
registro. completa
• completo, claro, (prevención,
legible y estético diagnóstico,
tratamiento y
rehabilitación)

Características
Pertinencia.
Oportunidad • Aplicación de
• Registro criterios de
simultáneo racionalidad
científica

Secuencialidad
Disponibilidad
• orden cronológico
 ESTRUCTURA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE
 ODONTOGRAMA

RECESIÓN: SE MARCARA 1, 2, 3 (I.M MILLER)

MOVILIDAD: SE MARCARA 1, 2, 3 (CLASIFICACIÓN DE MILLER)
SELLANTES: (*) necesidad de aplicar – (*) sellante en boca
 ODONTOGRAMA

EXTRACCIÓN: X en dentición permanente y temporal

PIEZAS PERDIDAS (CARIES): X en dentición permanente y temporal
PIEZAS PERDIDAS: x en dentición permanente
ENDODONCIA REALIZADA: índice CPO como obturada
ENDODONCIA POR REALIZAR: índice CPO como cariada
PRÓTESIS FIJA: de color azul, se registrará en el índice CPO las
coronas utilizadas como pónticos sanas y las reemplazadas como
perdidas..
PRÓTESIS REMOVIBLE: (…….) se registrará en el índice CPO como perdidas.
PRÓTESIS TOTAL: = en el índice CPO, se registrará como perdidas, y no
,

se tomarán en cuenta los terceros molares.

CORONA: SE REGISTRA EN EL ÍNDICE CPO, COMO
OBTURADO.
OBTURACIONES: SE PINTA LA SUPERFICIE DE COLOR AZUL
CARIES: PIEZA CARIADA DE COLOR ROJO
SUPERNUMERARIOS: NO SE CONSIDERAN DENTRO DEL CPOD
PATOLOGIAS BUCALES: SE ANOTAN CON LA FRASE “NO CONSTA EN
EL DIAGNOSTICO INICIAL”
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL

COMPLETAMENTE ERUPCIONADAS
LOS PARAMETROS PARA CADA PROBLEMA SE DESCRIBEN EN LA
SIGUIENTE TABLA:
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL

1. EN LAS COLUMNAS DE: ENFERMEDAD PERIODONTAL, MAL OCLUSIÓN Y FLUOROSIS,

SE MARCARÁ X EN LA CELDA A LA DERECHA, DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DEL
DIAGNÓSTICO.
2. EN CASO DE NO DIAGNOSTICAR NINGUNA PATOLOGÍA SE ANOTARÁ UNA RAYA.
8 INDICES CPO - ceo

CPOD. PIEZAS PERMANENTES

ceo. PIEZAS TEMPORALES
En la Columna Total, se anotará la sumatoria, realizada en forma horizontal para cada
indicador.
10 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO Y EDUCACIONAL

PLANES DE DIAGNOSTICO. TIPO DE EXAMEN PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO

P. TERAPEUTICOS. TRATAMIENTOS CLINICOS-PREVENTIVOS Y CURATIVOS
P. EDUCACIONALES. ACCIONES DE EDUCACION EN FUNCION DEL RIESGO
DIAGNOSTICADO AL PACIENTE
11 DIAGNOSTICO

COLUMNAS PRE Y DEF. SE MARCARAN CON X Y CORRESPONDEN AL DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO Y DEFINITIVO

C.CODIGO. DEBE CONSTAR LIBRO, FOLIO Y FIRMA

12 TRATAMIENTO

1. En el caso de no presentar complicaciones se recomienda poner “no presenta

complicaciones”.
2. En la columna PROCEDIMIENTOS, se escribirá el código de procedimiento
odontológicos respectivo a la actividad realizada
12 TRATAMIENTO

3. En la columna PRESCRIPCIONES, se escribirán las indicaciones y recomendaciones

generales y específicas.
4. Se escribirá la fecha de la próxima cita para continuar con el tratamiento. Una vez
terminado el tratamiento se escribirá “ALTA”.
5. En la columna Código y Firma, se escribirá nuevamente el código y firma en las celdas
respectivas.
 ANAMNESIS
• DATOS DE FILIACIÓN
• MOTIVO DE LA CONSULTA

• ENFERMEDAD ACTUAL

• ANTECEDENTES PERSONALES Y
FAMILIARES

• HISTORIA MÉDICA
• SIGNOS VITALES

• EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

EXPLORACIÓN EXTRAORAL

Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar

a su exploración minuciosa.
 El aspecto general que
presenta el paciente es
Simetrías y Asimetrías importante la presencia
faciales de simetrías y asimetrías
faciales que pueda
sugerir alguna patología.

tiene diversas funciones,

Ganglios Linfáticos. entre ellas, destacamos la
de contribuir a la
formacióny activación
del sistema inmunológico.
 La patología de la ATMse suelen
englobar un gran número de
Exploración de la ATM patologías en las que se encuentran
relacionados el cráneo, la
mandíbula, la ATM, los músculos
masticadores, los dientes y otras
estructuras vecinas.

Es fundamental seguir una

metodología que nos permita
Metodología de la realizar una correcta exploración sin
exploración de la ATM laposibilidad de perder algún dato
que pueda ser de relevancia para
el diagnóstico
EXPLORACIÓN INTRAORAL

identificación y diagnóstico de
alteraciones, así como de
variantes de la normalidad.

guantes de látex
desechables, espejo plano o
abatelenguas y gasas
 región posterior superior
MUCOSA VESTIBULAR, de lado derecho desde el
LABIAL Y YUGAL fondo de saco

comisura labial

explorar la mucosa
del labio superior

mucosa es lisa, rosada

condiciones no patológicas como:

línea alba oclusal, gránulos de
fordyce, leucoedema
 ENCÍA

la región rosa pálido y

anterior a la la consistencia
posterior. es firme.

enfermedad periodontal, lesiones

herpéticas, exostosis, cáncer, fistulas,
 LENGUA

El dorso: papilas filiformes y

fungiformes

lengua fisurada,
Los bordes: candidiasis
corrugados y eritematosa,
presentan las pseudomembranosa,
papilas foliadas pigmentación
 PISO DE BOCA Paladar

vientre de la lengua a
la encía anterior y
milohioideo y
lateral del proceso
geniogloso.
mandibular inferior

El color del paladar duro es rosa pálido se

examinará su integridad, cambios de color, úlceras

La mucosa del paladar blando es de color

rojizo y muy elástica
 INSPECCIÓN DENTAL

numero tamaño

posición forma

color