Gita Kristy Saraswati– 1810221010

Nama: Tn Cecep Abdul Bahri

Usia: 27 thn
No. CM: 02102602
Dx: Post Debridebement Cruris Dextra
Rencana: Debridement Necrotic Tissue
Dpjp: dr. Yazid Achari, SpBO
 • RPD
 HT (-) ,
• Keluhan Utama  DM (-) ,
Keluhan UtamaLuka rembes pada betis  anemia (-),
kanan (post op)  alergi obat (-),
 asma (-)
• RPS  riw.op: (+)

Pasien baru rujukan dari RS Siti Aminah

Bumiayu dengan vulnus granulosum regio • RPK
cruris dextra. Pasien post kecelakaan  DM (-),
motor vs mobil sekitar 40 hari smrs.  HT (-),
Keluhan saat ini: post operasi fraktur kaki  serangan jantung (-),
kanan di Karyadi dengan nyeri pada  Asma (-),
luka post operasi, terbalut kassa (+),  gg. Pembekuan darah (-)
rembes (+) berbau (+)
• RPSosek
• Riwayat merokok (+)
• Alkohol (-)
 Status Generalis:
• Kepala : mesocephal
• Tanda Vital
• Mata: Konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
• KES: GCS E4V5M6, Isokor (3cm/3cm), refleks cahaya (+/+).
• TV:TD: 120/80 mmHg • Hidung : discharge (-),
• N: 70x/menit • Telinga : discharge (-)
• S: 36.5 C • Leher : deviasi trakea (-),
• RR: 20 x/m • Thoraks : simetris, retraksi -
• BB 55 kg • Paru: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-),
• TB 168 cm Wheezing (-/-)
• Jantung: S1>S2 reg, murmur (-), gallop (-)
• Airway : Clear (+) • Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,
membuka mulut 4 jari nyeri tekan (-)
Malampati: 1, TMD: 5 cm, • Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat, edem
Gisu (-) gitang (-) Giyang(-) superior (-/-) dan inferior (-/-) krepitasi -/-/-/-
Luka post op pada cruris dextra, berbau (+)
rembes (+)
• Hb 8.4 L • baso 0.2
• Leu 5920 • Eosi 0.8 L
• Bat 0.5 L
• Ht 27 L
• Segmen 68.8
• Erit 3.1 L • Limf 19.9 L
• Tromb 293.000 • Mon 9.8 H
• MCV 85.6
• MCH 26.8 • lab SMRS 21/6/19
• alb 2.23 L
• MCHC 31.3 L
• Na 137
• RDW 14.2 • K 4.2
• MPV 9.1 L • Cl 101
• Ca 9.5
• HbsAg Non reaktif
• Assessment
Post Debridement Cruris Dextra
Usul ASA III

• Planning
Pro Debridement Necrotic Tissue
Informed concent
Puasa 8 jam sebelum tindakan
Pasang IV Line RL