ANTICONVULSIVANTES

Dr. Mauricio
Gutierrez Caballero.
MEDICINA INTERNA
Generalidades
 Desde 1912 se inició el uso del fenobarbital para el
tratamiento de las crisis epilépticas.

 Posteriormente se desarrollaron moléculas

bastantes similares a este, fenitoina,
carbamacepina, primidona y benzodiacepinas.

 Hace dos décadas aparecen los de segunda

generación: felbamato, gabapentina, lamotrigina,
levetiracetam, pregabalina, tiagabina, topiramato,
vigabatrina y zonisamida
Principios generales
 Definir el tipo o tipos de crisis del paciente y
si es posible el síndrome epiléptico.

 Escoger una medicación de primera línea

según tipo de crisis del paciente y la edad.

 Iniciar medicación gradual para evitar

efectos indeseables.
Principios generales
 Advierta al paciente efectos secundarios y la
necesidad de consultar en forma inmediata en
caso de presentarse.

 Solicitar CH y pruebas hepáticas inicio y

posteriormente según medicamento.

 Los niveles séricos pueden ser realizados en

algunos anticonvulsivantes y son una ayuda a la
clínica.

Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana

Principios generales
 Evitar politerapia por > efectos secundarios
ayuda a controlar < porcentaje de pacientes.

 En crisis focales y algunos caso de crisis

generalizadas solicitar TAC S y C.

 RM para en epilepsia de difícil control o se

sospechan trastornos de migración cortical.

Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana

Principios generales
 Inicio de tratamiento es un acuerdo médico-
paciente

 Controlar clínicamente: no cambiar

anticonvulsivante sin haber llegado a dosis
máxima tolerable, con adherencia comprobada

 Educar al paciente y su familia en cada control

Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana

Principios generales
 Utilizar calendario de crisis

 1/3 de los pacientes tendrá recurrencia a

pesar de tratamiento bien llevado

 En estos casos, asociar 2º anticonvulsivante

gradualmente, y retirar el primero con N.
plasmáticos adecuados

 No tratar primera crisis, convulsión febril

simple, crisis provocadas
Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana
Objetivo del tratamiento
 Suprimir completamente las convulsiones sin
causar efectos adversos intolerables se logra
en 70%.

 30% no se controlan y requieren probar

varias combinaciones de drogas bien sea
como monoterapia o combinada.

Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)

Antiepilépticos
 Antiepilépticos de primera generación
 Benzodiacepinas, carbamacepina, etosuximida,
fenitoína, fenobarbital, primidona y valproato.

 Segunda generación
 Felbamato, gabapentina, lamotrigina,
levetiracetam, pregabalina, tiagabina, topiramato,
vigabatrina y zonisamida).
Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I. American Academy of
Neurology. 2004
Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
Efectos secundarios
 Efectos adversos principales central del SNC
incluyen:
 Cefalea, mareo, adormecimiento, ataxia, visión
doble, confusión, enlentecimiento del habla y
confusión.
 La severidad depende de la dosis y del uso
concomitante de otros medicamentos.
 Efectos leves se resuelven con el tiempo o con
ajuste de la dosis

Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)

Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS
• Inhibición de potenciales de acción dependientes de Na+ ( fenitoína,
carbamazepina, lamotrigina, topiramato y zonisamida).
• Inhibición de canales del Ca++ dependientes de voltaje (fenitoína).
• Disminución de liberación de glutamato (lamotrigina).
• Potenciación de la función de los receptores GABA
(benzodiazepinas y barbitúricos).
• Aumento de la disponibilidad del GABA (ácido valproico,
gabapentina, tiagabina).
• Regulación en la liberación de las vesículas presinápticas
(levetiracetam).
• Los dos fármacos eficaces para las crisis de ausencia (etosuximida ,
ácido valproico) actúan probablemente inhibiendo canales T de Ca++
en neuronas talámicas.
Fármaco ideal
 Vida media larga, y escasas
posibilidades de metabolizarse sin
unirse a la proteínas plasmáticas.

 Pocas posibilidades de interacción.

 Que se puedan determinar sus niveles

plásmáticos
Mecanismo de acción
Inhibitoria excitatoria
MA de nuevos antiepilépticos

The New Antiepileptic Drugs

JAMA, 2004
Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos REV NEUROL 2006
Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos REV NEUROL 2006
Escoger el medicamento
indicado según paciente

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
Antiepilépticos

 Las de amplio espectro son útiles para inicio

en cualquier adulto sin importar el tipo de
epilepsia e incluyen

 Valproato, lamotrigina, topiramato, levatiracetam

(eficacia: trials controlados randomizados) y
zonisamida

Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008

Antiepilépticos
 Espectro reducido

 carbamazepina, fenitoina, gabapentina, tiagabina,

oxcarbazepina y pregabalina en pacientes con
epilepsia focal.

 Epilepsia generalizada: acido valproico más

efectivo que lamotrigina y topiramato

Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008

Candidatos a monoterapia
 En tres situaciones
 Tratamiento inicial de epilepsia
 No control de convulsiones en politerapia
 Convulsiones controladas en politerapia

 La FDA aprueba los de vieja generación

 Fenitona, carbamazepina y valproato y los
nuevos medicamentos topiramato y
oxcarbamazepina
Monotherapy in adults and elderly persons. Neurology 2007
 En pacientes con politerapia que persisten
convulsiones preferible elevar dosis de un
solo agente y descontinuar gradualmente los
otros
 Una adecuada dosis de un medicamento es
más efectivo y mejor tolerado que dosis
inadecuadas de 2 o 3 agente.

Monotherapy in adults and elderly persons. Neurology 2007

Definiciones
 Eficacia: habilidad del medicamento de
controlar las convulsiones.

 Tolerabilidad: la incidencia, severidad e

impacto de los efectos adversos de los
AED

 Efectividad: es la eficacia y tolerabilidad

de los AED que se refleja en adherencia al
tratamiento
ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
Adultos con inicio de
convulsiones focales

 Basado en la nivel de evidencia, efectividad y

eficacia

 CBZ y PHT como monoterapia, establecida E y E

(NE A)
 VPA monoterapia, probable E o E (NE B)
 GBP, LTG, OXC, PB, TPM y VGB son
posiblemente efectivos o eficaces (NE C)

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

Adulto mayor con inicio de
convulsión focal

 LTG y GBP (NE A). Superiores comparado a

CBZ

 CBZ es posiblemente Efectiva o Eficaz (NE C)

 TPM y VPA Potencialmente Efectivo y eficaz

(NE D). No existen estudios para mayor NE

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

 Adultos con convulsiones tónico
clónicas generalizadas

 No existen estudios en adultos para lograr

nivel de evidencia A o B

 VPA, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y CBZ

posiblemente efectivos o eficaces para inicio
de monoterapia en situaciones seleccionadas
(NE C).

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

Adultos con convulsiones tónico
clónicas generalizadas

 Clase IV (estudios prospectivos, no

randomizados, controlados o no)
sugieren que CBZ, OXC y PHT puede
precipitar o agravar las convulsiones T-C
generalizadas por tanto debe usarse con
precaución.

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

Epilepsia Juvenil mioclónica
 Ausencia de estudios con NE I, NE II y NE
III. Ningún AED alcanza los más altos niveles
de recomendación (Nivel A, B, o C)

 Estudios clase IV sugieren que CZP, LTG,

LEV, TPM, VPA, y ZNS podrían tener algún
efecto benéfico en pacientes con diagnóstico
reciente de EJM.

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

 Conclusiones fueron basadas en estudios
clínicos randomizados (últimos 65 años) y 7
meta análisis.

 Análisis de los estudios según niveles de

evidencia

 Realizado por panel de expertos

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006

ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
Monotherapy in adults and elderly persons. Neurology 2007
Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
Nuevos anticonvulsivantes

The New Antiepileptic Drugs JAMA, 2004

Recomendaciones acta
colombiana de Neurología
Recomendaciones acta
colombiana de Neurología
Consideraciones especiales
en mujeres
 Riesgo de defectos en los hijos de mujeres
que toman AED es de 5% a 6%, dos veces.

 Defecto más común: defectos del tubo neural

(VPA, CBZ), labio o paladar hendido,
defectos cardiacos y microcefalia

 Uso de 2 o más AED incrementa el riesgo

Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)

Consideraciones especiales
en mujeres
 Tratamiento pre concepcional con 0.4 a 4
mg/día de Acido fólico reduce el riesgo
malformaciones fetales

 Incremento en el riesgo convulsiones por

cambios metabólicos y hormonales,
deprivación del sueño, estrés y no
cumplimiento terapéutico

Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)

Consideraciones especiales
en mujeres
 VPA se ha asociado con desordenes
reproductivos endocrinos como Sd ovario
poliquístico

 Inducción de las enzimas hepáticas: HT, CBZ,

PB, TPM, OXC aumenta el metabolismo de los
AO

 Usar AO con al menos 50 μg de etinilestradiol

Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008

Niveles Plasmáticos
 Niveles plasmáticos de FNT, CBZ y AVP

 Ajustar las dosis de FNT

 Investigar adherencia a terapia en pacientes con
supuestas crisis refractarias
 Estudiar posibles síntomas de toxicidad

 Acido valproico 50 - 100 ug/ml

 Fenitoina 10 - 20 ug/ml
 Carbamazepina 8 - 12 ug/ml
 Fenobarbital 15 - 45 ug/ml
Suspensión de la medicación

 Discutircon paciente después de 2

años sin crisis

 La discusión debe considerar :

 Tipo de trabajo que realiza el paciente
 Temor del paciente hacia una nueva crisis
 Actitud del paciente hacia la prolongación
del tto.
BIBLIOGRAFIA
1. Seizure Disorders Med Clin N Am 93 2009
2. The role side effects play in the choice of antiepileptic
therapy in brain tumor-related epilepsy. Journ Experim
& Clin Canc Rese 2009
3. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
4. Monotherapy in adults and elderly persons Neurology
2007
5. ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
6. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I.
American Academy of Neurology. 2004
7. New antiepileptic drugs. JAMA, February 4, 2004
8. Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica
colombiana