JOURNAL READING

Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria

Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society
Michael von Breverna,∗, Pierre Bertholonb, Thomas Brandtc, Terry Fifed, Takao Imaie, Daniele Nutif and David
Newman-Tokerg

Oleh:
Lintan Kurnia F / 6120018047

Pembimbing: dr.Dyah Yuniati, Sp.S

Departemen / SMF Neurologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2019 1 1
Abstrak
• Artikel ini menyajikan kriteria diagnostik operasional untuk benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV), yang diformulasikan oleh Komite
Klasifikasi Gangguan Vestibular Perhimpunan Bárány

2
 Pendahuluan
• Kriteria diagnostik untuk benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV) adalah berdasarkan Klasifikasi Gangguan Vestibular
Internasional (ICVD) yang merupakan upaya dari Perhimpunan
Gangguan Vestibular Bárány untuk mengklasifikasikan
gangguan vestibular
• Kami telah mengambil langkah tambahan untuk memastikan
konsensus untuk kriteria tersebut. Klasifikasi telah
dipresentasikan dan didiskusikan pada dua pertemuan
Perhimpunan Bárány pada tahun 2010 dan 2012.

3
 1.1 Terminologi
• Karena gejala dipicu oleh tindakan memindahkan
kepala ke posisi baru, daripada dengan
mempertahankan kepala dalam postur atau
posisi tertentu, beberapa penulis telah
menganjurkan untuk penggunaan istilah "
positioning " vertigo daripada "positional"
vertigo untuk BPPV

4
 1.2 Epidemiologi
• BPPV adalah gangguan vestibular yang paling sering.
Kejadian kumulatifnya pada seluruh populasi terjadi
seumur hidup hingga 10%
• Perjalanan waktu BPPV ditandai dengan remisi
spontan yang terjadi biasanya setelah berhari-hari
hingga berminggu-minggu dan kekambuhan yang
terjadi pada sekitar 50% pasien.
• Meskipun BPPV biasanya sembuh sendiri, itu
menimbulkan banyak beban pribadi dan sosial-
ekonomi.

5
 1.3 Patofosiologi

• Menurut teori yang diterima secara luas, BPPV biasanya disebabkan oleh
otoconia yang terlepas dari otolith makula beds dan terperangkap dalam
kanalis semicircular.
• Tes posisi melibatkan provokasi vertigo, nystagmus, dan manuver yang
berbeda menguji kanalis semicircular. Respons kanal didiagnosis ketika
rotasi kepala membangkitkan nistagmus dari kanalis semisirkularis
• Dalam manuver Dix-Hallpike dan side-lying manuver tidak hanya uji
untuk lithiasis dari kanal posterior satu sisi tetapi juga untuk saluran
anterior dari kedua sisi. Untuk pengujian kanal horizontal, uji supine roll
test
• Kanal posterior sejauh ini merupakan kanal yang paling sering terkena
(80-90%); selanjutnya adalah kanal horizontal (5-30%).Keterlibatan kanal
anterior jarang terjadi, presentase hanya 1% hingga 2%

6
2.Kriteria diagnostik benign paroxysmal
positional vertigo
2.1. Canalolithiasis dari kanal posterior (pc-BPPV)

• Serangan berulang pada vertigo posisional atau pusing positional

diprovokasi oleh berbaring atau membalik dalam posisi terlentang
• Durasi serangan > 1 menit
• Nistagmus posisional muncul setelah latensi satu atau beberapa detik
oleh manuver Dix-Hallpike atau manuver sisi-berbaring (Semont
diagnostik manuver). Nystagmus adalah kombinasi nystagmus
torsional dengan kelopak atas mata yang berdenyut ke arah telinga
bagian bawah yang dikombinasikan dengan nystagmus vertikal yang
berdenyut ke atas (ke arah dahi) biasanya berlangsung <1 menit.
• Tidak disebabkan ole gangguan yang lainnya.

7
 Catatan
• Selain serangan vertigo posisional, pasien mungkin telah mempunyai ketidakstabilan ringan
berkepanjangan , bahkan setelah pengobatan BPPV yang berhasil
• BPPV biasanya mengarah ke vertigo posisional tetapi kadang-kadang pasien mungkin mengeluh
pusing posisional.
• Keluhan lain selama serangan termasuk eksternal vertigo (pengertian visual dari lingkungan gerak
yang sering menyertai internal vestibular), kegoyahan, dan gejala vegetatif seperti mual,
berkeringat, dan takikardia.
• Vertigo posisional atau pusing harus dibedakan dari gejala timbul tetapi tidak dengan pemicu
posisi lainnya.
• Serangan tidak hanya diprovokasi di tempat tidur tetapi jugaoleh gerakan kepala lainnya (mis.,
memiringkan kepala ke belakang [mis., dagu ke atas] atau maju).
• Pasien mungkin melebih-lebihkan durasi serangan tunggal dan gejala residu ringan setelah
serangan kadang-kadang beberapa menit atau jam terakhir. Selanjutnya, serangan dapat dipicu
berulang-ulang, menyebabkan gejala yang lebih panjang. Namun, durasi vertigo seharusnya tidak
lebih dari 1 menit; serangan tunggal yang berlangsung lebih lama secara konsisten harus dianggap
atipikal dan memicu pertimbangan diagnosis alternatif atau tambahan.
•
8
• Jika posisi nistagmus menghilang segera setelah terapi posisi, ini semakin
mendukung diagnosis.
• Latensi antara penyelesaian manuver posisi diagnostik dan onset
nistagmus posisional dapat mencapai 40 detik dalam kasus yang jarang
terjadi.
• Komponen torsional dari posisi nistagmus sedikit lebih menonjol di mata
bagian bawah, sedangkan komponen vertikal sedikit lebih menonjol di
mata bagian atas. Jika tidak ada penekanan saat fiksasi, nistagmus
mungkin tampak dominan torsional, karena kemampuan fiksasi untuk
menekan gerakan mata torsional terbatas relatif terhadap penekanan
untuk gerakan vertikal. Arah pandangan pasien dapat memengaruhi
penampilan nistagmus posisional. Jika pandangan adalah diarahkan ke
telinga bagian bawah, nystagmus mungkin tampak dominan torsional; jika
diarahkan ke telinga atas, itu mungkin tampak dominan vertikal. Tidak
tergantung pada posisi mata, gerakan mata dalam sistem koordinat yang
dirujuk oleh kepala tetap terpaku pada bidang kanalis semisirkularis9
posterior.
• Biasanya, durasi posisi nystagmus tidak melebihi 40 detik sebelum
menghilang secara spontan.
• Biasanya, nistagmus posisi meningkat dengan cepat dalam intensitas
dan kemudian menurun lebih lambat (crescendo-decrescendo)
• Nystagmus dengan intensitas lebih rendah dengan arah terbalik dapat
muncul setelah posisi awal nystagmus telah berhenti.
• Setelah pasien kembali ke posisi tegak,posisi nystagmus dengan arah
terbalik dengan intensitas yang lebih rendah dan durasi yang lebih
pendek sering terjadi.Selanjutnya, kelemahan nystagmus dan vertigo
dengan pengujian posisi berulang adalah umum.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan neurologis tidak menyarankan
kelainan vestibular atau kelainan semacam itu dipertimbangkan, tetapi
disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai dengan munculnya
kelainan sebagai kondisi penyerta yang dapat jelas di bedakan

10
 Komentar
• Canalolithiasis dari kanal posterior sejauh ini
varian paling umum dari posisi paroksismal jinak
vertigo, menyebabkan 80-90% kasus. Labirin
kanan sedikit lebih sering terkena daripada kiri.
• Terjadinya canalolithiasis bilateral kanalis
posterior tidak jarang, tetapi lebih banyak terjadi
pada kasus posttraumatic daripada
canalolithiasis idiopatik
11
• 2.2. Canalolithiasis dari kanal horizontal (hc-BPPV)
• A. Serangan vertigo posisional atau posisional pusing
dipicu oleh berbaring atau membalikkan posisi
terlentang.
• Durasi serangan <1 menit.
• Nistagmus posisional muncul setelah latensi singkat
atau tidak ada latensi oleh tes roll supine,ke arah
telinga yang paling bawah dengan kepala diputar ke
kedua sisi (geotropik arah perubahan nystagmus) dan
menetap < 1 mnt
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain

12
 Catatan
• Manuver posisi dan timbulnya nystagmus tergantung
pada akselerasi perubahan posisi: semakin tinggi
akselerasi dari putaran kepala, semakin pendek latensi
dan semakin tinggi intensitas nystagmus. Dengan cepat
manuver posisi latensi biasanya 1 atau 2 detik. Demikian
juga dengan intensitas nystagmus tergantung pada sudut
rotasi kepala: intensitas nystagmus cenderung lebih
tinggi dengan yang lebih besar rotasi kepala dalam head
roll test.
• Arah posisi nystagmus dominan mendatar dengan
komponen torsional yang lebih kecil dengan kelopak atas
mata berdenyut ke telinga bawah
13
• Mungkin, canalolithiasis dari canalmay horizontal juga dapat
menyebabkan posisi horizontal apogeotropik nystagmus. Ini
akan menjadi kasus ketika Otoconia terletak di bagian anterior
kanal horizontal (dekat dengan cupula). Selama tes supine roll
ke telinga yang sehat, otoconia

• kemudian akan jatuh ke atau ke cupula, menghasilkan dalam

apogeotropik sementara atau tahan lama nistagmus posisi
horizontal. Roll-supine tes ke telinga yang terkena akan
memprovokasi sementara nistagmus posisi horizontal
apogeotropik. Pada pasien ini, transformasi dari posisi
nistagmus apogeotropik ke geotropik dapat diamati selama
posisi diagnostik. manuver. Sebaliknya, persistensi nistagmus
posisi horizontal apogeotropik mengikuti beberapa siklus
gulungan terlentang Tes diharapkan dengan cupulolithiasis.

14
• Durasi nistagmus seperti yang didokumentasikan
dengan rekaman gerakan mata dapat melebihi 1
menit sebelum basah secara spontan, namun,
tidak melebihi 2 menit.
• Biasanya, nistagmus posisi meningkat dengan
cepat dalam intensitas dan kemudian menurun
lebih lambat (crescendo-decrescendo).

15
 Komentar
• Beberapa tanda klinis dapat menunjukkan sisi telinga yang terkena dan
merupakan konfirmasi untuk diagnosis. Intensitas nistagmus biasanya
lebih kuat dengan kepala menoleh ke telinga yang terkena dalam tes
supine roll. Perhatikan bahwa sudut dan akselerasi rotasi kepala harus
sama untuk memutar kepala ke kanan dan kiri untuk memungkinkan
perbandingan intensitas nistagmus.
• Gerakkan kepala ke depan dalam posisi tegak (dengan wajah ke bawah)
dapat menimbulkan nistagmus sementara bergoyang ke arah telinga
yang sakit. Berbaring mundur dari posisi duduk dapat memicu nistagmus
sementara mengalahkan ke arah telinga yang sehat.

16
2.3. Cupulolithiasis dari kanal horizontal (hc-BPPV-cu)
• Serangan vertigo posisional atau posisional pusing
dipicu oleh berbaring atau berbalik dalam posisi
terlentang
• Nystagmus posisional muncul setelah latensi singkat
atau tidak ada latensi oleh supine roll tes, memukul
secara horizontal ke arah telinga paling atas dengan
kepala diputar ke kedua sisi (arah apogeotropik
mengubah nystagmus), dan bertahan> 1 menit.
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain.

17
 Catatan
• Durasi serangan vertigo posisi biasanya kurang dari 1 menit
karena pasien cenderung mengembalikan kepala ke posisi di
mana vertigo dan nistagmus berhenti. Namun, durasinya bisa
lebih lama jika kepala disimpan dalam posisi memprovokasi.
Selain itu, karena orientasi spasial dari cupula yang terkena,
pasien mungkin mengalami vertigo yang menetap atau pusing
dengan intensitas yang lebih rendah dalam posisi tegak.
• Selain serangan vertigo posisional, pasien mungkin mengalami
kegelisahan ringan yang berkepanjangan

18
• Arah posisi nystagmus terutama horisontal
dengan komponen torsional yang lebih kecil
berdetak dengan kelopak atas mata ke telinga
bagian atas.
• Biasanya, intensitas nystagmus perlahan lebih
dari sekitar 30 detik dan kemudian secara
bertahap meluruh selama beberapa menit

19
 Komentar
• Beberapa tanda klinis dapat menunjukkan sisi telinga yang
terkena dan konfirmasi untuk diagnosis. Intensitas nistagmus
posisi biasanya lebih kuat dengan kepala berpaling dari telinga
yang terkena dalam tes supine roll.
• Selain nistagmus posisional, nistagmus pseudospontane juga
dapat diamati pada posisi kepala tegak yang biasanya
mengenai telinga yang terkena. Nistagmus pseudospontane
adalah bentuk nistagmus posisional yang kebetulan terjadi
dengan kepala dalam posisi tegak, sehingga nampak mirip
dengan nistagmus spontan. B

20
2.4. Kemungkinan benign paroxysmal positional
vertigo, hilang secara spontan
• Serangan vertigo posisional atau pusing
posisional, terpancing oleh berbaring atau
membalikkan posisi terlentang.
• Durasi serangan <1 menit.
• Tidak ada nystagmus yang dapat diamati dan
tanpa vertigo manuver posisi apapun.
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain

21
 Catatan dan komentar
• Diagnosis kemungkinan benign paroxysmal positional
vertigo yang telah sembuh secara spontan dibuat selama
interval bebas gejala Akibatnya, kanalis semisirkular yang
terkena sebelumnya tidak dapat diidentifikasi.
• Diagnosis banding harus mencakup migrain vestibular,
yang juga dapat timbul dengan vertigo posisional.
Berbeda dengan BPPV, episode vertigo posisional, pada
migrain vestibular cenderung memiliki durasi yang lebih
pendek dengan kekambuhan yang sering, cenderung
hadir pada usia lebih dini, dan sering disertai dengan
gejala migrain (sakit kepala, fotofobia, fonofobia, migrain
aura)
22
• 3. sindrom kontroversional

3.1. Canalolithiasis dari kanal anterior1 (ac-BPPV)

• Serangan berulang vertigo posisional atau pusing
posisional diprovokasi oleh berbaring atau membalikkan
posisi terlentang.
• Durasi serangan <1 mnt.
• Posisi nystagmus diperoleh segera atau setelah latensi
satu atau beberapa detik oleh Dix-Manuver hallpike (di
satu atau kedua sisi) atau dalam
• posisi terlentang lurus di kepala, dipukuli dominan ke
bawah secara vertikal dan berlangsung <1 mnt.
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain

23
 Catatan
• Diagnosis pasti canalolithiasis dari Kanal anterior
dapat dibuat berdasarkan resolusi segera
nistagmus setelah manuver terapi. Sebaliknya,
canalolithiasis dari kanal anterior dapat
didiagnosis hanya setelah eksklusi penyakit SSP
ketika posisi nistagmus refrakter terhadap
manuver terapi.

24
• Manuver posisi terapeutik di canalolithiasis dari kanal anterior
telah dilaporkan efektif. Jadi, jika posisi nistagmus menghilang
segera setelah terapi posisi, ini sangat mendukung diagnosis
Transisi ke canalolithiasis dari kanal posterior, canalolithiasis
dari kanal horizontal atau cupulolithiasis dari kanal horizontal,
baik secara spontan atau selama manuver posisi, juga sangat
mendukung diagnosis.
• Latensi antara penyelesaian manuver posisi diagnostik dan
onset nistagmus posisi mungkin selama 30 detik dalam kasus
yang jarang terjadi.
• Posisi nistagmus mungkin memiliki komponen torsional kecil,
berdenyut dengan kutub atas mata ke arah telinga yang
terkena

25
 Komentar
• Canalolithiasis kanal anterior jarang dibandingkan
dengan varian kanal posterior dan horizontal. Hal ini
mungkin terkait dengan orientasi anatomi kanal
anterior, yang memungkinkan partikel meninggalkan
kanal hanya setelah berbaring dan duduk lagi.
• Nistagmus posisional dapat diprovokasi dalam posisi
terlentang dengan kepala menggantung lurus di
bawah bumi-horizontal dan dengan posisi Dix-
Hallpike, bahwa, tidak masalah ke sisi mana kepala
diputar, merangsang migrasi partikel dalam kanal
anterior yang terkena
26
• Tes diagnostik yang paling sensitif untuk BPPV
dari kanal anterior tampaknya adalah posisi
kepala yang lurus. Dengan demikian, dalam
canalolithiasis dari kanal anterior, pada manuver
Dix-Hallpike, menunjukkan sisi yang terpengaruh.

27
• 3.2. Cupulolithiasis dari kanal posterior (pc-BPPV-cu)
• Serangan berulang, vertigo posisional atau pusing
posisional diprovokasi oleh berbaring atau
membalikkan posisi terlentang.
• Nistagmus posisional secara singkat diperoleh
secara singkat atau
• Laten oleh "setengah Dix-Hallpike manuver" dengan
memukuli secara torsional kelopak atas mata ke
telinga bawah dan ke atas secara vertikal (ke dahi)
dan bertahan> 1 mnt.
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain

28
 Catatan
• Durasi serangan vertigo posisi adalah biasanya kurang
dari 1 menit karena pasien cenderung
mengembalikan kepala ke posisi vertigo dan
nistagmus berhenti. Namun, durasinya bisa lebih
lama ketika kepala tetap dalam posisi memprovokasi.
• "manuver setengah Dix-Hallpike" dilakukan dengan
kepala berbalik 45◦ ke samping diuji dalam posisi
terlentang sedikit dinaikkan (sekitar 30◦ dalam
fleksi). Posisi ini paling cocok untuk membawa cupula
yang terkena ke posisi bumi-horizontal untuk
dibelokkan secara maksimal oleh kekuatan gravitasi.
29
 Komentar
• Cupulolithiasis dari kanal posterior jarang
dijelaskan. Nistagmus posisional dapat
menghilang ketika kepala bersandar dalam posisi
Dix-Hallpike. “Manuver Dix-Hallpike terbalik”
dengan kepala ditekuk ke depan 90◦ dari posisi
tegak setelah diputar 45◦ ke sisi yang terkena
mungkin memperlihatkan nistagmus dalam arah
yang berlawanan dibandingkan dengan
"setengah manuver Dix-Hallpike”
30
• 3.3. Lithiasis dari banyak kanal (mc-BPPV)
• Serangan berulang dari vertigo posisional atau
pusing posisional dipicu oleh berbaring atau
membalikkan posisi terlentang.
• Durasi serangan <1 menit.
• Posisi nistagmus kompatibel dengan
canalolithiasis lebih dari satu kanal selama Dix-
Manuver hallpike dan tes roll supine.
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain

31
 Catatan
• Kombinasi yang paling sering adalah canalolithiasis
dari kanal posterior dan horizontal dari satu labirin.
Ini dapat menghasilkan posisi nistagmus sementara
dengan komponen horisontal dengan intensitas yang
sama dalam Dix-Manuver Hallpike
• dengan eksitasi kanal posterior di Dix-Hallpike
Manufer di satu sisi dan nystagmus posisional
dominan horizontal di uji gulungan terlentang ke
kedua sisi dapat diamati di sesi yang sama. Kombinasi
lain dari lithiasis dari banyak kanal juga dapat terjadi
tetapi lebih jarang
32
 Komentar
• Lithiasis dari banyak kanal mungkin umum,
mempengaruhi hingga 20% pasien dengan BPPV.
Lithiasis beberapa kanal mungkin paling sering
terjadi setelah trauma kepala.

33
• 3.4. Kemungkinan benign paroxysmal positional
vertigo
• Serangan vertigo posisi hilang salah satunya
kriteria gangguan yang dikodekan di atas.
• Tidak disebabkan oleh gangguan lain
•

34
 Catatan
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan neurologis
tidak menyarankan kelainan vestibular atau
kelainan semacam itu dipertimbangkan, tetapi
disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai
dengan munculnya kelainan sebagai kondisi
penyerta yang dapat jelas di bedakan

35
 Komentar
• (i) pasien dengan vertigo posisional tanpa nistagmus
posisional yang dapat diamati walaupun ada gerakan
mata atau dengan nistagmus posisional atipikal yang
berhenti setelah terapi.positioning,
• (ii) pasien dengan dugaan keterlibatan beberapa kanal
setengah lingkaran yang tidak dapat ditentukan,
• (iii) pasien dengan kejadian simultan nistagmus posisi
perifer dan sentral. Jangan kode sebagai kemungkinan
vertigo posisi paroksismal jinak jika pasien memenuhi
kriteria, kemungkinan vertigo posisi paroksismal jinak,
diselesaikan secara spontan.

36