Case conference

Ext.Pattanop Ngaodulyawat
• ชายไทยอายุ 68 ปี U/D
• Symptomatic AAA plan EVAR 19/08/62
Abd:pulsatile mass 5X5 cm at Rt.paraumbilicus
CTA abdominal aorta: A 5.8x6.6x19.7 cm in fusiform
aneurysm involving juxtarenal-intrarenal aorta down to
aortic bifurcation and Rt.common iliac artery bifurcation
with 2.1 cm in maximal thickness intraluminal thrombus
• CKD stage 3

Previous status: มีปวดท ้องบริเวณรอบสะดือ ปวดบีบๆ พอทนได ้

เป็ นตลอดเวลามา 1 ปี

CC: ปวดขาซ ้าย 11 hr. ก่อนมารพ.

 Approach to leg pain
• Vascular claudication
• Neurogenic claudication
• Musculoskeletal pain
• PI: 11 hr ก่อนมารพ. เริมปวดขาข่ ้างซ ้ายลักษณะ
ปวดบีบๆ ไม่มป ้
ี วดร ้าวไปไหน ปวดมากขึนเวลาเดิ น
พักแล ้วดีขน ึ ้ มีชาขาซ ้ายระดับใต ้เข่าจนถึงฝ่ าเท ้า
เท ้าเย็นข ้างซ ้าย ซีด แต่ยงั ขยับขาได ้ปกติ มีอาการ
ปวดแน่ นๆท ้องพอๆเดิม ไม่มเี วียนศีรษะ/หน้ามืด ไม่มี
่
ใจสัน/เจ็ บหน้าอก ไม่มข ี าบวม ไม่มแี ผลทีขา่
• Past history
- U/D: AAA plan EVAR 19/08/62, CKD stage 3
- Heavy smoking:สูบใบจาก 20 มวน/วัน นาน50ปี
- No FDA
- No current medication
 Physical examination
• GA: good conscious , BW 51 kg
• V/S:BT 36.4*C PR70/min RR18/min
BP 4 extremities
Rt.upper:108/63 mmHg Lt.upper:127/70 mmHg
Rt.Lower:136/69 mmHg Lt.lower:82/37 mmHg
ABI Left leg:0.64
• Heart: normals1s2, no murmur , no carotid bruit
• Lung: clear & equal both
• Abd: soft, palpable pulsatile mass at epigastrium with mild
tender
• Ext: cold skin left foot, can’t palpable PA ,PTA,DPA Lt. leg,
audible by doppler, cap refil 3 sec , motor power grade V all
 ABI
• ค่าปกติ > 0.9-1.2
• Intermittent claudication 0.5-0.9
• Ischemic rest pain 0.3-0.5
• Limb threatening condition <0.3 มักจะพบ
tissue necrosis แล ้ว
 Lab investigation
• CBC
• BUN, Cr, Elyte
• PT, PTT, INR
• CXR
• EKG
• Doppler, Duplex scan, CTA, MRA
 Problem list
• ALI Lt.leg
• Symptomatic AAA plan EVAR 19/08/62
• CKD stage 3
Peripheral arterial disease
Pathophysiology
 Clinical symptom “6Ps”
• อาการเรียงตามลาดับ
• Pain เป็ น earliest sign and most presenting symptom
่
• Pallor เริมจากซี ด mottling
 Fixed staining (Irreversible ischemia)
• Pulseless
• Paresthesia : เป็ น earliest sign ของ irreversible ischemia
(Rutherford 3)
• Poikilothermia : เย็นประมาณ one joint distal ต่อจุดทีอุ ่ ด
ตัน
• Paralysis
 Risk factor
• DM
• HT
• DLP
• Smoking
• High Homocysteine
• High C-reactive protein
• Hypercoagulable state
Rutherford
 Principle of treatment
• Systemic heparinization
- IV heparin 80 unit/kg bolus, followed by 18 unit/kg/hr
infusion
- ร ักษาระดับ aPTT ให ้อยู่ใน therapeutic level ประมาณ 2 เท่าของ
ค่าปกติ keep INR 1.5-2.5
• Treat U/D: AF,MI
• Rutherford classification
Category1,2A: Further investigation, Evaluate for treat
Category 2A,2B: Emergency thromboembolectomy &
Intraoperative angiography
Category 3: Amputation
( paralysis, fixed staning, rigor)
 Principle of treatment
• Treat complication
- Ischemic reperfusion injury
- Compartment syndrome
 Compartment syndrome
• Criteria for prophylaxis fasciotomy
1. Acute thromboembolic occlusion ที่ ischemic time > 6
hr
2. Prolong shock
3. Combine A. and V. injury
4. Massive soft tissue injury
5. Soft tissue swelling before or/at revascularization
6. Obvious failure of A.repair
7. Major venous ligation in popliteal or femoral area
 Treatment
• BW 51 kg
• Heparin (80 U/kg) 4080 U IV bolus
• Then Heparin(18U/kg/hr) IV drip 918 U/hr
• PT,PTT q 4 hr keep PTT 45-80
 AAA
• Definition: focal dilation of aorta > 50% ของ
normal size
• Cause
- Atherosclerosis : พบได ้บ่อยสุดจาก degeneration
of Connective tissue
- Trauma
- Arterial infection หรือ inflammation
Classification
 Risk of AAA rupture
• Size > 6 cm
• Expansion หรือ growth rate>0.6 cm/year
• Woman
• Comorbid: HT,COPD, low FEV1
• Smoking
• Family history of AAA
• Saccular shape
• On steroid
 Investigation
• U/S
• CTA
 Treatment
• Nonoperative management
- Control U/D: DM, HT, DLP
- Stop smoking
• Operative management
Indication for open repair/EVAR
- Men > 5.5 cm, Women > 5 cm
- Growth rate > 0.25 cm/3mo. , >0.5 cm/6mo.
> 1 cm/1yr.
- Symptomatic
- Complication: Rupture AAA, fistula, distal embolization
 Reference
• MSD surgical board review 2017
• Uptodate