DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Dr. Luwiharsih,MSc

luwi-15 maret 2014 1

 REGULASI SBG
DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAA
N KEGIATAN

luwi-15 maret 2014 2

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

slide dr djoti 3
NASIONAL • Undang-undang
• Peraturan
PERATURAN
Pemerintah
PERUNDANG-UNDANGAN
• PMK, KMK
• Pedoman
RUMAH SAKIT • Kebijakan
Pelayanan RS
REGULASI
• Panduan Pelayanan
• SPO
• RKA/RBA
UNIT KERJA • Kebijakan
Pelayanan Unit
KETENTUAN TERTULIS
s i Kerja

u l a • Pedoman

eg Pengorganisasian

R • Pedoman Pelayanan
slide dr djoti• SPO 4
 REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi
grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg
memberi arah bgmn sesuatu harus
dilakukan; hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau
melaksanakan
slide dr Djoti sesuatu 5
 REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2
PROSEDUR yang dibakukan untuk menyelesaikan
OPERASION proses kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi

slide dr djoti 6
TATA DOKUMEN PMKP

luwi-15 maret 2014 7

PIMPINAN/DIREKTUR
Mengetahui
peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di
RS
tingkat rs

Menjamin kepatuhan
staf melaksanakan
regulasi rs

luwi-15 maret 2014 8

 REGULASI NASIONAL
TERKAIT PMKP
• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
• UU no 44 tahun 2014 tentang RS
• PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
• Standar Pelayanan Minimal RS
• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan
Prinsip)
• Panduan Keselamatan Pasien
• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP
(PERSI)
luwi-15 maret 2014 9
 REGULASI RUMAH SAKIT
• Kebijakan PMKP
• Pedoman PMKP
• Pedoman manajemen risiko RS
• Panduan Keselamatan Pasien*
• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa
dan validasi Indikator Mutu
• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk
PPK & CP
• SPO validasi data yg akan di publikasi
• Program PMKP RS
• Program PMKP unit kerja
luwi-15 maret 2014 10
 DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN
• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program
PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi
dng komite PPI,
• Bukti audit CP pra implementasi dan paska
impelementasi
• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form
sensus harian or pencatatan on-line
• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator,
termasuk data surveilance
• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke
Komite PMKP
• Bukti validasi dan analisis data
luwi-15 maret 2014 di Komite PMKP 11
 DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan
RS, Komite PMKP dan PIC data
• Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP 

RCA & investigasi sederhana
• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
• Dokumen FMEA

luwi-15 maret 2014 12

KEBIJAKAN PMKP

luwi-15 maret 2014 13

 KEBIJAKAN PMKP

• Bentuk dokumen  SK Direktur RS

• Kebijakan  merupakan lampiran dari SK

Direktur tersebut.
• Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan
salah satu bab di pedoman PMKP
• Isi kebijakan  diambil dari standar dan
elemen penilaian yang ada di PMKP 1
sampai dengan PMKP 1.5

luwi-15 maret 2014 14

 POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP
• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
• Pimpinan menetapkan mekanisme
pengawasan program PMKP
• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program
PMKP ke pemilik
• Pimpinan menetapkan prioritas yang di
evaluasi
• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
luwi-15 maret 2014 15
• Pimpinan memahami teknologi dan unsur
 POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP
• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan
program PMKP
• Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
• Program menangani koordinasi semua
komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran
dan pengendalian mutu
• SKP merupakan salah satu program prioritas
PMKP luwi-15 maret 2014 16
PEDOMAN PMKP

luwi-15 maret 2014 17

 PEDOMAN PMKP
• Alternatif I  pedoman mutu &
KP  dijadikan satu
• Alternatif II  pedoman mutu
dan KP dipisah  ada dua buku :

 Pedoman PM

 Panduan KP
luwi-15 maret 2014 18
 OH SISTEMATIKA PEDOMAN
N T
CO PMKP
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan
4.Pengertian

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

5.Kebijakan*
6.Pengorganisasian
7.Kegiatan
8.Metode
9.Pencatatan dan Pelaporan
10.
Monitoring dan Evaluasi
19
11.
Penutup
 2. Latar Belakang
• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.

Data-data tersebut dapat merupakan dasar

luwi 8 maret
mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS

melaksanakan upaya PMKP

20
 3. TUJUAN
• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan
dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku
pedoman

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg
ingin dicapai RS
• Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP 
meningkatkan mutu dng mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien
21
 4. PENGERTIAN
• Peningkatan mutu & • Sentinel

keselamatan pasien • Kejadian Tidak

• upaya peningkatan Diharapkan,

mutu • Kejadian Nyaris Cedera,

• Keselamatan Pasien • Kejadian Tidak Cedera,

• Clinical pathway • Kondisi Potensial

Cedera
• Indikator klinis
• RCA
• Indikator manajemen
• Risk Manajemen
• Indikator sasaran
• FMEA
keselamatan pasien

luwi - ped PMKP 26-27 Maret 22

 5. KEBIJAKAN PMKP

 Lihat kebijakan di SK
kebijakan
Catatan : Kebijakan bisa

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

berbentuk SK sendiri

23
 6. PENGORGANISASIAN
• Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program

PMKP (Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan kerja

dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis,

komite ppi

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

• Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2)  uraian tugas dan tata

hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

• Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan dan

tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan

24
Komite/Tim PMKP
 6. PENGORGANISASIAN
• Tata hubungan kerja dng Komite
PPI
• Bentuk Struktur organisasi
diserahkan ke RS  yang
penting di RS ada 1 – 2 orang
yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)
luwi-15 maret 2014 25
 TIF
NA KETUA
R
LTE KOMITE/PANITIA
A
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATA TIM/PJ KPRS
N MUTU

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 26

 TIF
NA
R KOORDINATO
LTE
A R PMKP

Sekretari
s

TIM/PJ
PENINGKAT TIM/PJ KPRS
AN MUTU

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 27

 T IF
NA
R KETUA
TE
A L KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 28

 TIF
NA
R
LTE KETUA
A
RISK
MANAJEMEN

Sekretari
s

PENINGKATA
KPRS K-3 RS
N MUTU

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 29

 TIF
NA
R
LTE KETUA
A PMKP &
PENILAIAN
KINERJA

Sekretaris

PENINGKATA PENILAIAN
KPRS
N MUTU KINERJA

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 30

 7. KEGIATAN PMKP
• PPK & Clinical Pathway
• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
• Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
• Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
• Diklat PMKP
• Program PMKP di unit kerja
• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

luwi - ped PMKP 26-27 Maret 31

 8. Metode yang digunakan
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP  buat diagram siklus
mutu dan dijelaskan untuk setiap
komponen, bisa menggunakan siklus mutu
dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality
improvement tool yang dipergunakan

luwi - ped PMKP 26-27 Maret 32

 SIKLUS PDSA:
PLAN Rencana perubahan atau uji
(P) bagaimana sesuatu bekerja.
DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDI Lihatlah hasilnya. Apa yang kau
(S) ketahui?
Tentukan tindakan apa yang harus
ACT (A)
diambil untuk meningkatkan.

 Ulangi seperlunya sampai tujuan yang

diinginkan tercapai 
luwi-5 maret 2014
luwi-5 maret 2014
 ISSUE
Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat

pasien yang diminum sebelum

masuk rawat inap terhadap order

pertama obat
luwi-5 maret 2014
 PDSA
SIKLUS I
P SPO rekonsiliasi obat
D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat 
kepatuhan masih 60 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan  misalnya : edukasi staf

SIKLUS I I
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat 
kepatuhan masih 90 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan
luwi-5 maret 2014
 DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
Function or
Process
Desig
Measur
n
e
Objective
Internal
Database
Redesig Desig
n n
Improvement/
Innovation Asses
s
Improve Improvemen
t Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR luwi - ped PMKP 26-27 Maret 37
Function or Pelayanan dispensing
Process

Measure • Waktu tunggu pelayanan obat jadi

• Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Data base
Database Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35
mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat =
95 %
Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan
standard dan faktor-faktor penyebab
Comparative Nilai SPM
Information Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Prioritas peningkatan : Penurunan
Priorities kejadian kesalahan pemberian obat
luwi-5 maret 2014
Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan
pemberian obat

Improvement Review SPO dispensing  perbaikan SPO

/ dispensing
Innovation

Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat
kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat
(MPO 5.2)
Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat

luwi-5 maret 2014

 9. PENCATATAN & PELAPORAN
• Pencatatan  bagaimana proses pencatatan
kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator
mutu, dll
• Pelaporan
• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja 
Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik
• Feed back data hasil analisa indikator mutu :

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja
• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP 
Direktur RS - Pemilik
• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja
• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP 40
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana
RS melakukan monev program,
mis :

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal,
dll
41
 10. PENUTUP
Program PMKP merupakan
kegiatan Peningkatan Mutu yang
berjalan secara

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

berkesinambungan &
berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di

review secara berkala, paling
42
lambat 3 tahun sekali
 CONTOH :
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RS

KARS-lw 4 feb 2014

 SISTEMATIKA PROGRAM

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp
 1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan

adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan
program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.  

KARS-lw 4 feb 2014

 2.belakang
Latar LATAR adalah
BELAKANG
merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu
pelayanan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan
mutu pelayanan tsb dapat lebih
KARS-lw 4 feb 2014
 3. TUJUAN UMUM &
CO
N TOH KHUSUS
• UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS
secara berkelanjutan dan berkesinambungan
melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
• KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara
konsisten dan sesuai dengan pengetahun
profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya
peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu
dan kinerja unit kerja

KARS-lw 4 feb 2014

 NT
OH 4. KEGIATAN POKOK &
RINCIAN KEGIATAN
CO

• KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara
bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area
manajerial & sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para
pimpinan, profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
KARS-lw 4 feb 2014
RINCIAN KEGIATAN

KARS-lw 4 feb 2014

 1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
CO
NT
OH
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan
standarisasi asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi 
penyakit atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area
prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem
implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.KARS-lw 4 feb 2014
PADUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
(LIMA PENYAKIT/PROSEDUR)

•A PENYU
•P
RTL/
SUNAN
ACTION
PPK &
PLAN
CP

IMPLE
CEK/ MENTA
AUDIT SI PPK
& CP

• C/S
KARS-lw 4 feb 2014
•D
 2. Monitoring mutu area klinis, area
manajerial & sasaran keselamatan
CONTO
pasien H
• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di
RS
• Pemilihan indikator area klinis, manajerial &
SKP
• Penetapan indikator area klinis, manajerial &
SKP
• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan,
analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke
unit kerja.
• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP
1.5)
• Pelaksanaan pengumpulan data
• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP
5) KARS-lw 4 feb 2014
 INDIKATOR MUTU

•A •P
RTL/ACTI PEMI
ON PLAN LIHAN

VALIDASI
PENGUM
& PULAN
ANALISA

• C/S •D
KARS-lw 4 feb 2014
 4. Monitoring mutu unit kerjaCONTOH
• Identifikasi indikator yg sudah
dipergunakan di unit kerja
• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
• Penyusunan prosedur pencatatan,
pelaporan, analisa & feedback data
indikator mutu unit kerja
• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan
pasien
• Melakukan cost analysis biaya di unit
pelayanan
• Pengumpulan data
• Analisa data
• Pelaporan
KARS-lw 4 feb 2014
• Feedback
INDIKATOR MUTU KINERJA

•A •P
RTL/ACTI PEMI
ON PLAN LIHAN

VALIDASI
PENGUM
& PULAN
ANALISA

• C/S •D
KARS-lw 4 feb 2014
 OH
NT
5. Diklat mutu pelayanan
CO

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim

PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

KARS-lw 4 feb 2014

 OH 7. RAPAT /PERTEMUAN-2
NT
CO

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait
bulanan/ triwulan

KARS-lw 4 feb 2014

 5. CARA MELAKSANAKAN
NT
OH

KEGIATAN
CO

• Pertemuan-2

• Site visit ke unit kerja untuk

melakukan monev
• Edukasi dan pelatihan-pelatihan

KARS-lw 4 feb 2014

 6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program 
Sasaran program peningkatan mutu adalah
target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program.

Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali =
100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas =
100 %
- Analisa indikator area
KARS-lw 4 febklinis
2014 = 100 %
 7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program dalam kurun
waktu tertentu

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

KARS-lw 4 feb 2014

 OH
CO
N T8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;

• KARS-lw 4 feb 2014

 8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
•
KARS-lw 4 feb 2014
 9. PENCATATAN,
PELAPORAN & EVALUASI CO
N TOH

KEGIATAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu
yang ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam krangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

KARS-lw 4 feb 2014

 PROGRAM
PMKP
DI UNIT KERJA
RS

luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT
KERJA
1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien di unit kerja

Khusus

- meningkatkan mutu .................

- meningkatkan mutu ...............

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
• Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,

o indikator mutu area klinis

o sasaran keselamatan pasien

o Insiden keselamatan pasien

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

• Penilaian kinerja staf

• Penilaian kinerja unit

luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA
5. Cara melaksanakan kegiatan :
 Misalnya : pertemuan, audit, dll

luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA
6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan  Jan – Des 2014 
buat tabel
luwi-program pmkp
 7. Skedul (jadwal)
pelaksanaan kegiatan
program PMKP unit kerja
No Keg J F MA M J J A S O N D

luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT
KERJA
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
luwi-program pmkp
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DAN
CLINICAL PATHWAY

luwi-15 maret 2014 72

1
. CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL STANDAR PROSEDUR

PRAKTIK KEDOKTERAN OPERASIONAL DI RS
(PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
LUWI-21 FEB 2014
 PANDUAN PRAKTIK
KLINIS & CLINICAL
PATHWAY

PEMILIHAN :
• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume,
high risk, high cost
• Predictible

PENYUSUNAN  Tim

PELAKSANAAN 
IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING
KEPATUHAN  VARIASI
PELAYANAN
LUWI-21 FEB 2014 <
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT
CP

POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

LUWI-21 FEB 2014

 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 76

 SENSUS HARIAN CONTOH

IND 1 2 3 4
N

LUWI-21 FEB 2014

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

luwi-15 maret 2014 78

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS
(internal)
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi formulir

(dicegah/ditangani) pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Con’t.....
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik

kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring
dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LAPORAN IKP

Sutoto.KARS 81
 ANALISIS MATRIKS RISIKO

• dilakukan untuk menentukan seberapa besar

risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 84
• Setelah nilai dampak dan probabilitas
diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko
dan mencari warna bands risiko.
• Skor risiko ini ditentukan dengan
menggunakan tabel matriks grading risiko,
yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:

ditetapkan untuk mendapatkan warna
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 86
 PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 87

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 88

 CONTOH
•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)
• Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 89

 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BAND TINDAKAN
S
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
(SANGAT lama 45 hari, membutuhkan tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
(TINGGI) lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana
dr Luwi - PMKPpaling
2 juni 2013 lama 1 minggu 90
• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.
• Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
• Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah  investigasi sederhana
Bands hijau : sedang  inv. sederhana
Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 92
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku
kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah
akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TERIMA KASIH

TERIMA KASIH
LUWI-21 FEB 2014