«UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO»

DIPLOMADO MEDICINA TRANSFUSIONAL-

BANCO DE SANGRE

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIA HEMOLITICA
Introducción:

El hematíe libera el oxigeno cuando pasa por

los capilares y cuando pasa tiene que
exprimirse para liberar el O2 y una vez pasa
vuelve a recibir CO2 y a su condición normal.

Este hematíes comienza a lo largo del tiempo

a perder esa distensabilidad y lo que ocurre es
que ese hematíes duro y viejo al pasar por el
bazo que esta lleno de capilares queda
atrapado en los sinusoides esplénicos y el
macrófago viene y lo destruye. Ese es el
proceso de hemocatéresis.
 ANEMIA HEMOLITICA

 Hemolisis es cuando este

proceso ocurre en el GR que
no es viejo y que no esta
atrapado y pasa por los
sinusoides esplénicos y el
macrófago lo destruye.
 ANEMIA HEMOLITICA
 A consecuencia de la caída
del numero de hematíes se
produce la hipoxia renal que
lleva a la liberación de un
mensajero que es la EPO.

Esta hemolisis compensada se ve en la mayoría

de los pacientes con hemoglobinopatías crónicas

Cuando se comienza a destruir GR con menos

de 20 días o falto materia prima ahí el numero
de hematíes cae y entra en un proceso de
anemia hemolítica descompensada
 ANEMIA HEMOLITICA
 El marcador inicial de la anemia hemolítica son los reticulocitos
cuyo examen se llama reticulocitosis.
 ANEMIA HEMOLITICA
QUE OTROS MARCADORES TENEMOS:
A consecuencia de la destrucción de los GR, se libera LDH, hemoglobina y esta va ser
quebrada en HEME y GLOBINA. Como la GLOBINA libre en la circulación es una
sustancia toxica para el hígado y la medula), aparece la haptoglobina que atrapa a la
globina en el hígado impidiendo su acción toxica. Por lo tanto otro marcador de la
anemia hemolítica es la disminución de la haptoglobina
• El Calculo en
anemia hemolitica
es de bilirrubinato
de calcio (al RX
simple de abdomen
es radioopaco)

•El más frecuente

es de colesterol y es
radiolucido)
 ANEMIA HEMOLITICA
 La anemia hemolitica mas común es la que ocurre fuera de los vasos sanguineos
(extravascular).
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS:
EN LAS ANEMIAS HEMOLITICAS CRONICAS:
CRISIS APLASICA
Por el parvovirus B19. Este virus tiene tropismo por la medula e
infecta al reticulocito impidiendo su salida de la medula. Esta
crisis puede producirse en un paciente que tiene una anemia
hemolitica crónica que tenia reticulocitos altos y de pronto
comienza a tener anemia sin reticulocitosis lo que lleva a una
anemia bastante intensa. El tratamiento es la transfusión y la
inmunoglobulina con resultados variables.
CRISIS MEGALOBLASTICAS:
El marcador mas importante de anemia megaloblasticas en
un extendido periférico es el neutrofilo hieprsegmentado.
Todo paciente con anemia hemolitica crónica tiene que
recibir todos los días 5 mg de acido fólico. Por lo tanto el
tratamiento es prevención.
Clasificación de las
anemias hemolíticas
 Según su herencia en: congénitas y adquiridas

 Según el mecanismo de la lesión: intrínsecas y

extrínsecas ( dentro o fuera del hematie)

 Según el lugar de producción de la hemolisis:

intravascular o extravascular
Grupos de anemias
hemolíticas:
Anemias hemolíticas
congénitas
 Por defecto en la membrana: esferocitosis
hereditaria, eliptocitosis hereditaria

 por defecto del metabolismo: por déficit de

piruvato cinasa, por déficit de G6PDH

 por defecto de la Hb: hemoglobinopatías y

Talasemias
Anemias hemolíticas
adquiridas

 Anemias hemolíticas inmunes

 Hiperesplenismo

 Microangiopatías

 Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Anemias Hemolíticas
 Intravasculares:  Extravasculares:

 Reacción transfusional  Reacción transfusional

aguda tardia

 Déficit de G6PDH  Hiperesplenismo

Hemolisis extravascular

 Es un incremento exagerado en la fagocitosis de

hematíes por el Sist. Mononuclear fagocítico en
bazo e hígado.
En la Historia clínica
 Se debe buscar:

 historia familiar de anemia o ictericia

 ingesta de fármacos o determinados alimentos

(p.e habas)

 infecciones previas

 raza del individuo (p.e negra déficit de G6PDH y

la falciforme)
 CUESTIONES CLINICAS
1.- El diagnostico inicial de la anemia hemolítica debería ser
basado en todo lo siguiente, EXCEPTO:
a) historia y examen físico completos (historia familiar y
evaluación de presencia o ausencia de esplenomegalia)
b) recuento total de celulas rojas y sus índices hematimetricos
c) evaluación microscópica de la sangre periférica
d) electroforesis de la hemoglobina
e) recuento de reticulocitos
2.- El más simple y útil indicador de anemia
hemolítica es:
•Nivel serico de haptoglobina
•Vida media de los hematíes
•Recuento de reticulocitos
•Nivel de bilirrubina indirecta
•mielograma
3.- Paciente de 8 años con anemia, reticulocitosis,
deshidrogenasa láctica aumentada e hiperplasia eritroide
en medula ósea.
• Se trata de anemia ferropenica
• Se trata de hipoplasia medular
• Se trata de anemia hemolítica
• Se trata de anemia por deficiencia de acido fólico o
vitamina B12.
4.- ¿Cuál es el test que indica hemólisis intravascular?

• Deshidrogenasa láctica serica aumentada

• Bilirrubina indirecta elevada
• Presencia de hemoglobina en la orina
• Test de coombs directo e indirecto positivo.
Anemias hemolíticas congénitas
por alteración de la membrana:
 Esferocitosis y a

 Eliptocitosis hereditarias.
 Se produce por una alteración
en una proteína de membrana:
la espectrina no puede formar
tetrameros, y el eritrocito no
puede recuperar su forma tras
una deformación, por lo que
adquiere forma de elipse.
 Esferocitosis hereditarias
 Existe una alteración de las proteínas
del citoesqueleto, con perdida de
parte de la membrana eritrocitaria
y aumento en la permeabilidad
ionica. Disminuye la relación
superficie/volumen del hematie

 Esto da lugar a fragilidad osmótica y

disminución de la elasticidad, los
hematíes toman aspecto de globo
que al pasar por el bazo son
destruidos.
Micro esferocito
Clínica de la esferocitosis
 Clínica del síndrome hemolítico

 Posible esplenomegalia gigante

 Suele ser anemia ligera

 VCM suele estar ligeramente disminuido (menos de 80 fL)

 Microcitosis
Tratamiento de la
esferocitosis
 Esplenectomía, se tratan solo casos con
manifestaciones intensas

 suele realizarse colecistectomía para evitar

cálculos biliares

 Acido fólico para la eritropoyesis

Eliptocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
 Solo produce manifestaciones clínicas en el 10%
de los pacientes.

 Tx ac fólico

 En casos con clínica intensa puede hacerse

esplenectomía
Anemias hemolíticas congénitas
por alteración del metabolismo

Deficiencia Deficiencia
G6PD Piruvato
kinasa

La deficiencia de la G6PD es la enzimopatía mas frecuente y

se hereda ligada al sexo. La hemólisis de esta es
fundamentalmente intravascular.
 Déficit de G6PDH
Patogenia de la hemólisis FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS.
 La G6PDH es fundamental para OXIDANTES

la síntesis de glutatión reducido.

G6PD GSH
 Protege de la hemólisis por parte
de agentes antioxidantes.

 La Hb se transforma en meta-Hb
y en sulfo-Hb. DAÑO CELULAR.
(oxi. de proteínas sulfidrilos)

 Precipita en el interior del Cuerpos de Heinz

eritrocito dando cuerpos de

Heinz. SULFOHb
MASAS INSOLUBLES
Manifestaciones clínicas
Clínica solo en situaciones de estrés oxidativo, ellas
son:

 Ingesta de antipiréticos (AAS), de

antimaláricos(primaquina), antibióticos (isoniazida),
ingesta de habas que son ricas en L-dopa, y un
metabolito de ella es un potente oxidante

 otras circunstancias son las infecciones, la

cetoacidosis diabética.
Clínica de déficit de G6PDH
 Anemia

 Hemoglobinuria

 Haptoglobina baja

 Dolor lumbar

 Corpúsculos de Heinz

 Además, hay mayor propensión a padecer infecciones

por que se produce una alteración en la bacteriolisis
Tratamiento
 Evitar situaciones de estrés oxidativo

 Si aparecen crisis hemolíticas graves hay que transfundir

hematíes

 Hidratar correctamente al paciente

 Alcalinizar la orina (para evitar precipitados)

Déficit de Piruvato cinasa
 Alteración en la vía glicolitica con déficit de ATP.

 Aumenta los metabolitos intermedios se van para la vía

del 2,3 difosfoglicerato con lo que aumenta la
liberación de oxigeno a los tejidos por parte de la Hb y
el grado de anemia es menor a lo esperado.
Déficit de piruvato cinasa
 Hemólisis extravascular.

 Actividad del piruvato cinasa está disminuido en el

hemolizado.

 Aumento del 2,3 difosfoglicerato.

 En el frotis no se observan esferocitos y la fragilidad

osmótica es normal.

 Tx ac fólico
Anemias hemolíticas congénitas
por alteración en la síntesis de Hb
Existen dos grupos de alteraciones:

Hemoglobinopatía

Alteración de Alteración de una

un aminoácido cadena de globina

Anemia Talasemias
falciformes
Hemoglobinopatías por
alteración de un aminoácido
 Anemia de células
falciformes

 Rasgo falciforme

 También se llama
anemia
drepanocítica o
hemoglobinopatía S

Cada molecula de Hb A esta formado por 4 cadenas polipeptidicas (2 alfa y 2 beta ) cada una a su vez contiene
su propio HEM. Hasta los 6 meses hay + la HbF

La alteración molecular consiste en la sustitución del ac glutámico en posición 6 de la cadena ß

de la HbA normal por valina. Esta alteración hace que no se sintetice HbA sino HbS.
 ANEMIA FALCIFORME

 Los eritrocitos con HbS son resistentes a la infección por Plasmodium vivax. De ahí que la
mutación este frecuente en un 30-40% de la población en Africa. (sujetos con HbS en
zonas endémicas)
 ANEMIA FALCIFORME
Patogenia
Quien tiene HbS en el momento que libera el
O2 se produce desoxigenación del hematíes
y se deshidrata el interior de ese hematíes y
cuando sale del capilar no vuelve a la
normalidad y solo cuando recibe oxigeno en
el pulmón vuelve a la normalidad, esto
sucede aproximadamente 13 a 14 días y a
partir de ahí aun así recibiendo O2 en el
pulmón el hematíes no consigue volver a su
conformación normal y termina en una forma
irreversible, donde adquiere otra
característica que es la adhesividad.
Provocando la obstrucción vascular
después del capilar porque es ahí donde se
polimeriza (en el sistema venoso se colan o
prenden los GR)
 ANEMIA FALCIFORME
• La clínica aparece a partir de los 6 meses cuando
predomina la HbA. (antes predomina la HbF,)
•Hay dos lugares que promueven la polimerización
por deshidratación porque son hiperosmolares (el
bazo y la medula de los riñones). La polimerización
intraesplenica lleva a la obstrucción venosa y esta a la
congestión esplénica y posterior secuestro esplénico.
(esplenomegalia gigante y anemia grave).
•Pero después de la obstrucción no le llega oxigeno
entonces ese bazo muere por múltiples infartos
esplénicos. (necrosis). Entonces el bazo disminuye
de tamaño ( lo que lleva a la fibrosis del bazo a partir
de los 2 años de edad). Por lo tanto no existe niño
mayor de 5 años y o adulto con anemia falciforme y
bazo grande.

Solo el 1% de los casos de adultos tienen bazo grande y es porque el 1% de las persona mantienen la
producción de HbF que impide la polimerización intraesplenica.
clínica
 La clínica deriva de la obstrucción de los
vasos terminales lo cual provoca:

 Un síndrome hemolítico, dolor e infartos,

 La clínica es la de una anemia crónica

con episodios intercalados de crisis
hemolíticas y vaso oclusivas
desencadenadas por infecciones,
deshidratación, frío, cirugia,
menstruacción, gestación o ingesta de
alcohol. Son frec las infecciones por
encapsulados debido al hipoesplenismo
y la osteomielitis por Salmonella.
ANEMIA FALCIFORMES:
•Crisis vasooclusivas (fase aguda)
ANEMIA FALCIFORMES:
•Disfunción orgánica (fase crónica)

Lesión bicóncava o en boca de pez Polimerización mata glomérulo

Diagnóstico

 La clínica

 La electroforesis de Hb (la HbS

tiene menor movilidad
electroforética que la HbA

 por el test de falciformación

 Datos de sínd hemolítico

 En frotis de sangre se ven

drepanocitos
Tratamiento
 Anemia: exsanguinotransfusión, hipertransfusión y ac
fólico, fármacos que aumenten la HbF (hidroxiurea),
eritropoyetina, transplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos en casos graves

 Dolor: analgésicos e hidratación y oxigeno

 Prevención de infecciones con antibióticos de amplio

espectro y vacuna anti neumocóccica

 Evitar climas muy fríos o calientes, otros

Hemoglobinopatías por alteración
de una Alteración
cadena de de globina
una cadena
de globina
Talasemias
Talasemias
 Son aquellas alteraciones
de la molécula de Hb que
se produce por la falta de
síntesis total o parcial de
las cadenas de globinas.
Cada tipo recibe el
nombre de la cadena
que deja de sintetizarse:
p.e ß-talasemia.
Alteración de una cadena
de globina
Tipos de ß-talasemias

ß talasemia menor
ß talasemia intermedia
ß talasemia mayor
ß talasemia mayor
ANEMIA HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS
Anemias hemolíticas de
origen inmune
 Son de origen adquirido que se producen por
anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios.

 Estos anticuerpos los puede producir el mismo

individuo frente a estructuras antigénicas propias
(autoinmunes) o sintetizarlos frente a antígenos
de otro individuo (isoinmunes).
Anemias hemolíticas
autoinmunes
 Dos variedades:

 por anticuerpos calientes: la reacción se realiza

a 37°C y el anticuerpo es IgG

 por anticuerpos fríos: la reacción es a baja

temperatura y el anticuerpo suele ser IgM

 la causa de auto-anticuerpos a veces se

desconoce.
Patogenia
Los auto anticuerpos IgG pueden:

 Activar el complemento hasta el final (C5-C9), dando

hemólisis intravascular

 La activación se frene a nivel del C3 y en este caso los

hematíes van a ser capturados por macrófagos hepáticos
(dando hemólisis extravascular)

 Formación de esferocitos.
Como se investigan estos
anticuerpos:
Test de Coombs
 El directo permite detectar anticuerpos en la
superficie de las células y es positivo en:
 AHAI
 EHRN
 RHPT

 El indirecto detectar anticuerpos en el suero del

paciente.
 Test de Coombs directo
Anemia Hemolítica Ac. calientes

 Anti IgG +

 Anti C3 +

Anemia Hemolítica Ac. Fríos

 Anti C3 +
Causas de AH por
anticuerpos calientes
 Sind linfoproliferativos

 Enf autoinmunes y colagenopatías

 Tumores sólidos

 Infecciones víricas

 20-50% idiopáticas

 a veces se asocian a púrpura trombocitopénica

idiopática S Evans
Clínica y biología
 Existen dos formas:

 Agudas: hay sínd hemolítico, aumento de

bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y
hemoglobinuria, es test de coombs directo es
positivo en 95% y 2/3 tienen el indirecto positivo.

 Crónicas: con hepatoesplenomegalia en el 50%

de los casos.
Tratamiento

 Corticoides a dosis altas

 Esplenectomía, pero no en niños menores de 6 años por el

riesgo de infecciones por cocos G+

 Ig IV

 Inmunosupresores
Anemia hemolítica por
anticuerpos fríos
 Producidas por:
 Mononucleosis infecciosa.
 Infección por Micoplasma pneumoniae.
 Sínd linfoproliferativos.
 Infección por Treponema
 Idiopática
Diagnóstico
 Por la clínica: acrocianosis en capilares distales, con dolor,
y sind hemolítico.

 Por datos biológicos: anemia de intensidad variable,

aumento de reticulocitos, test de coombs positivo para el
complemento pero negativo para IgG, crioaglutininas
aumentadas.

 La aglutinación desaparece al calentar la sangre a 37°C

Tratamiento
 Calentar las partes acras y evitar la exposición al
frío

 Transfusión de hematíes a 37°C

 Administrar Ig polivalentes a dosis altas

 Plasmaféresis
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

 Enfermedad hemolítica del recién nacido.- Cuando una madre

tiene un feto con antígenos paternos que ella no posee, puede
generar anticuerpos frente a esos antígenos. Si son anticuerpos
IgG atraviesan la placenta pudiendo producir o inducir en el feto
una reacción hemolítica.

 Incompatibilidad Rh (D).-

 Clásicamente la enfermedad hemolítica del RN era producida por

el anticuerpo Anti Rh (anti-D) por ser el más inmunógeno. Pero se
han encontrados otros anticuerpos como el anti Kell, anti Fya, Fyb,
anti Kpa, Kpb, etc.). Actualmente la generalización de la
profilaxis anti-D materna en las mujeres Rh negativa ha hecho que
sólo excepcionalmente se produzca sensibilización por anti-D.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

 Clínica.-

 Si la hemólisis es muy grande, el feto no llega a nacer (hidrops

fetalis), si la hemólisis es más leve el feto nace, pero con una
anemia eritroblástica (eritroblastosis fetal) y con gran
Ictericia (porque la bilirrubina indirecta ya no puede ser
metabolizada por la madre).

 Después del nacimiento, cuando la bilirrubina indirecta

sobrepasa ciertos valores >20mg/dl, se fija a los núcleos
cerebrales, provocando un proceso neurológico grave: el
Kernicterus.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

COMO SE PREVIENE.-

 Ya en el primer embarazo de una madre Rh negativa, debe realizarse

profilaxis antenatal con Inmunoglobulina anti D, en la semana 28 del
embarazo, y si el RN es Rh (+), debe administrarse una nueva dosis de
Inmunoglobulina anti D en las 72 horas post parto.

TRATAMIENTO.-

 Si la madre está sensibilizada (posee anticuerpo anti D por embarazo previo

o transfusión incompatible), debe monitorizarse estrechamente la
concentración del anticuerpo anti D y en caso necesario realizar una
transfusión intrauterina, infusión de Inmunoglobulina (IV), plasmaféresis y/o
post natalmente exanguinotransfusión.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

Incompatibilidad ABO.-

 El 1% de todos los niños que nacen, presentan signos leves

de ligera anemia hemolítica, por incompatibilidad
intragrupo. Desaparece espontáneamente a los pocos
días y sólo un 5% de las que lo presentan necesitan
tratamiento.

 Este tipo de incompatibilidad afecta generalmente al primer

niño, a diferencia de la incompatibilidad por Rh que se
manifiesta en el segundo y tercer hijo.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

 Los anticuerpos IgG que producen enfermedad hemolítica ABO,

casi siempre aparecen en la circulación materna sin antecedentes
a exposición a glóbulos rojos humanos. En general se limita a los
hijos del grupo A o B, de madres grupo O.

 El 34% de los matrimonios presenta incompatibilidad intragrupo.

Este factor es favorable a las mujeres Rh negativas con esposos Rh
positivos, pues cuando existe incompatibilidad heteroespecífica,
ésta protege a la madre en cierta forma a que no presente
sensibilidad al Rh y por esta razón casi nunca se encuentra
sensibilización al factor Rh en mujeres negativas con esposos AB Rh
positivos, ya que en esta unión todos los hijos son heteroespecificos
es decir incompatibles en el sistema ABO con la madre.
 Algunas anemias de
mecanismo complejo
 Síndrome de Zieve (pacientes con alcoholismo
agudo y cirrosis.

 Anemia hemolítica microangiopática

 Anemia hemolítica macroangiopática

 por acción directa de agentes infecciosos

 por tóxicos

 por venenos de animales

Hemoglobinuria paroxística
nocturna
 Es una anemia hemolítica asociado a un fallo
medular, que se debe a un defecto genético
por el que los hematíes se hacen mas
susceptibles a la lisis por complemento. Además
con riesgo aumentado de trombosis
Cuadro clínico
 Un cuadro de anemia hemolítica intravascular con
hemoglobinuria. La hemólisis se produce mas por la noche
por que el pH de la sangre es mas ácido lo que facilita la
activación del complemento, la orina es oscura color coca
cola, es frecuente la ferropenia, pueden tener trastornos
trombóticos

 así como crisis de aplasia

Diagnóstico
 Por clínica

 Por estudios de biología molecular

 Inmunofenotipo

 Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o la prueba

de la sucrosa.
Pronóstico y tratamiento
 Pronóstico: es variable depende de las complicaciones.
 Tratamiento:
 ácido fólico
 Hierro
 transfusión
 frente al clon anormal: inmunosupresores, transplante alogénico
de precursores hematopoyéticos (casos graves porque puede
provocar la muerte en procedimiento)
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION