FILIACIÓN

Nombres: Katherine Aller Noa

Edad: 23 años
Sexo: Femenino
Fecha de ingreso: 30/06/2019
Hora de ingreso: 9:30 PM
Signos y síntomas principales: Asintomática

Relato de le Enfermedad:
Paciente gestante de 38 semanas refiere que 1 semana previa a su ingreso en control
ginecológico se ve por ecografía ausencia de encajamiento del feto. Refiere también
una cesárea anterior por sufrimiento fetal y circular de cordón. Niega contracciones
uterinas, sangrado uterino anormal o dolor. Paciente es programada para cesárea el
día de hoy en la presente institución.

Funciones biológicas: conservadas

RAMS: Niega
Medicación Habitual: Niega
Menarquia: 13 años
Régimen Catamenial: 5d/30d
FUR: 03/08 2018
EG: 38. 3 sem
G2 P1001
G1: 2016: Cesárea por sufrimiento fetal y circular de cordón
G2: Gestación actual
Antecedentes Patológicos
Niega
HTA (-) DM (-) IMA (-) TBC (-) Asma (-) Hepatitis (-)
Cirugías Previas: Niega
Transfusiones de sangre: Niega
Sustancias tóxicas: Tabaco (-) Alcohol (-)
Estado Basal: Independiente
Antecedentes familiares: Abuela Paterna con diagnóstico de DM2
 01/07/2019 Hora: 1:30 AM
 Funciones vitales: 100/60 mmHG
 FC: 80 lpm FR: 18 rpm T: 36.3°C Sat: 99%
 Aspecto general: AREG, BEN, BEH
 Piel y mucosas: Piel tibia, elástica, hidratada. No palidez Ampliación de
 TCSC: No edemas Anamnesis
 Sist. Linfático: NO adenopatías palpables  Movimientos fetales
 Cabeza: Normocéfalo
 Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz presentes
 Nariz: fosas nasales permeables  DU (-)
 Oido: CAE permeable  SV (-)
 Boca: mucosa oral hidratada
 Garganta: orofaringe no congestiva
 AU: 33cm
 Cuello: no bocio ni masas palpables  Leopold: LCI
 Mamas: sin nodulaciones palpables  LCF: 130 x´
 T y P: MV pasa bien en ACP. No estertores agregados
 CV: RCR: No soplos audibles
 ABD: Útero grávido, blando, poco depresible, no doloroso a palpación . RHA (+)
 GU: PPL(-) PRU(-)
 Recto y ano: diferido
 Extremidades: Paciente moviliza las 4 extremidades con normalidad
 Columna: centrada, sin desviaciones
 Neurológico: Paciente LOTEP. EG: 15 ptos. No signos meníngeos. No déficit motor.
Impresión Diagnóstica
1. Gestación 38 ss 3d
2. Cesárea anterior 1 vez
 Tiempo de operación: 45 minutos
 Hora de inicio: 6:40 AM
 Hora de finalización: 7:25 AM
 Hallazgos: RN mujer buen APGAR, líquido claro,
alumbramiento placenta completa utero y anexos
normales
 Procedimiento: Cesárea segmentaria transversa
iterativa
 Observaciones: Ceftriaxona 2gr en SOP (post
parto)
 01/07/2019 Hora: 7:30 am

1. Dieta líquida desde las 4PM

Mañana en el desayuno dieta completa
30 got x
2. Solución salinizada 1000cc
min
Oxitocina 20UI
3. Analgesia por catéter
4. Ketoprofeno EV 100mg condicional a dolor
5. CFV + CSV
6. Foley permeable
 01/07/2019 Hora: 2:00 PM

<S> Se acude ha llamado de enfermería. Paciente con sangrado vaginal +/- 1200cc

<O> AREG, AREN, AREH, LOTEP

Mamas: turgentes, secretoras
Útero: relajado, no contraído
GE: coágulos en regular cantidad
SN: LOTEP, Glasgow 15 ptos

<A> Diagnósticos:
1. Post operada de Cesárea por cesárea anterior
2. A D/C Hemorragia Post Parto por Atonía Uterina

<P> Seguir órdenes médicas:

Oxitócicos, Ergometrina, y Misoprostol 800mg vía rectal.
Masaje Bimanual y Extracción de coágulos
 01/07/2019 Hora: 2:30 PM

1. ClNa 9% 1000cc
Oxitocina 30 UI I
2. Haemaccel (expansor de volumen) 1 frasco a
chorro
3. Ergometrina 0.2 mg + Oxitocina 10 UI vía IM STAT
4. Misoprostol 800mg vía rectal STAT
5. Masaje Bimanual y extracción de coágulos
6. CSV
7. CFV
Resto iguales indicaciones
 01/07/2019 Hora: 3:00PM
Se solicitan 2PG con Hb en 5.9 g/dl y
Hto: 17.6%
 01/07/2019 Hora: 3:10 PM

<S> Se realiza masaje bimanual uterino por aprox 30 minutos y se contabiliza

sangrado vaginal de aprox. 200cc. Se controla funciones vitales. Paciente refiere
mejor estado general.

<O> Útero: bien contraído

Loquios: escasos, sin mal olor.
No sangrado anormal

<A> Diagnóstico:
1. Hemorragia Puerperal Aguda por Hipotonía Uterina
Hemorragia total aprox 1800 cc, actualmente sangrado controlado.
Hemodinámicamente estable. Afebril.

<P> Preparación de 2 Paquetes Globulares para transfusión

-I/C a UCI
- Hemograma urgente
 01/07/2019 Hora: 3:30PM
 Se acepta transferencia a UCIN para
monitoreo y manejo
 01/07/2019 Hora: 5:20 PM
 Paciente mujer de 23 años

 Antecedentes: 1 cesárea anterior por sufrimiento fetal agudo (2016)

 Ingresa el 30/06/19 para CSTI x SFA + Circular simple + sangrado uterino anormal

 Hoy cesárea con T.op de 45´ con RN con buen APGAR, en el PO cursa con dolor
(en hospitalización a las 14 horas presenta coágulos abundantes con hipotensión
(sangrado +/- 1600cc) se le realiza masaje uterino, pasa a la UCIN para manejo.
 01/07/2019 Hora: 5:20 PM
Examen Físico

 FV: PA: 106/65 mmHg FC: 91x´ FR: 25x´ HGT: 77 SO2: 100% (O2: 28% x CBN)
 Palidez marcada de piel y mucosas
 Typ: MV pasa bien en ACP
 CV: RCR, taquicárdicos, llenado capilar > 5”
 Abd: Globuloso, B/D, RHA ( )
 GU: se evidencia salida de sangre color rojo oscuro por genitales.
 Neu: EG: 15 No deficit motor.

Impresión Diagnóstica:
1. Anemia Aguda
2. PO1 CSTI x SFA
A D/C Hipotonía vs. Atonía Uterina

Plan:
Componentes Sanguíneos: PG y PFC
Analgesia, Hidratación
Reevaluación por ginecología
Conducta Quirúrgica Expectante
 01/07/2019 Hora: 5:30 PM
1. NPO
2. Dextrosa 5% 1000cc
NaCl (1) + K (1) 80ml/h
Oxitocina 20U
3. Omeprazol 40mg IV c/24h
4. Ceftriaxona 2g IV c/24h
5. Gluconato de Ca c/8h IV
6. Vit K c/ 8h IV
7. Ac. Tranexámico 1g c/ 8h IV
8. PG x 3
PFC x 2
9. Paracetamol 1g IV c/8h
10. Tramadol 50mg PRN a dolor
11. Dimenihidrinato 50mg PRN a nauseas o vomitos
12. Poligelina 50cc  retos
 01/07/2019 Hora: 8:00PM
<S> Paciente alerta, no dolor abdominal
<O> FV estables: PA 100/50 mmHg FC: 69 FR:90 T:36.7
HO: apósitos secos Útero: bien contraído
Loquios hemáticos escasos, en rango normal
<A> Diagnósticos
1. Anemia Aguda por Hemorragia Puerperal debida a
Hipotonía Uterina
- No sangrado anormal
<P> Proseguir con indicaciones de UCIN
 02/07/2019
Hora: 10:00AM
 Despierta, alerta. Funciones vitales estables
 Evolución favorable. Útero contraído
 Diagnóstico: Hipotonía Uterina Controlada
 Posibilidad de alta de UCIN previo control Hb Hto
 Retirar O2 y SF

Hora: 5:15PM
 No sangrado anormal
 Hiponatremia resuelta
 Seguir indicaciones
 02/07/2019 Hora: 10:00AM
1. Dieta Blanda + LAV
2. ClNa 9% 1Lt
3. Oxitocina 20 U (2)
4. Vitamina K 1 amp EV c/12h (2)
5. Egotrate 1 tab VO c/ 8h
*Omeprazol, Tramadol , Dimenhidrinato y
Paracetamol iguales indicaciones
 02/07/2017

Paciente es dada de alta en UCIN y pasa a

piso
 03/07/2017 Hora: 8:15 am

<S>: Paciente refiere leve dolor tipo hincada en HO

y leve distensión abdominal
<O>: FV: PA: 100/60 mmHg FC: 75x´FR: 20 x´ Sat: 97%.
Abd: B/D, leve dolor a la palpación profunda perioperatoria.
H.O apósitos secos. LH/EC/SMO
<A>: Dx: Hipotonía uterina resuelta. Afebril, hem. Estable
evolución favorable.
<P>: Seguir indicaciones en RP
 03/07/2017 12:00PM
1. Dieta completa
2. Ibuprofeno 400mg VO c/8h
3. Frutenzima 1amp VO c/8h
4. Ergotrate 1 tab VO c/ 8h
5. CFV+ CSV
6. Deambular
7. Alta mañana
Evolución
8:10 AM
<S>: Paciente niega nauseas, vómitos, fiebre. Refiere leve distensión abdominal.
<O>: AREG, BEN, BEH, deambula con facilidad.
Abd: levemente distendido, no doloroso. H.O apósitos secos. No sangrado
anormal. Mamas blandas, secretoras, LH SMO
<A>: Dx: 1. CSTI + Gestación a término
2. Cesareada Anterior
3. Hemorragia puerperal resuelta
Afebril, estable, evolución favorable
<P>: Alta hoy
RP
Hora: 9:40 AM
*Paciente sale de alta con indicaciones
1. Ergotrate 0.2 mg 21 tab VO c/8h
2. Ibuprofeno 400mg VO 15 tab c/8h
3. Frutenzima 15 tab VO c/8h
CE: 20 de julio