CHUYÊN ĐỀ:

BIẾN CHỨNG STEMI

Nhóm 1 Y6A
 Giới thiệu:

 Nhồi máu cơ tim (MI) do bệnh động mạch vành là nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong ở Hoa Kỳ, có hơn 1 triệu
người bị nhồi máu cơ tim cấp tính (AMIs) mỗi năm.
 Sự ra đời của các đơn vị can thiệp mạch và điều trị tái tưới
máu sớm (can thiệp mạch vành hoặc can thiệp qua da) đã
làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và cải thiện
kết quả ở những người sống sót sau giai đoạn cấp tính của
MI.
 Giới thiệu:

 Tuy nhiên biến chứng của nó vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao
bao gồm:
- Rối loạn nhịp
- Rối loạn huyết động
- Các biến chứng cơ học
- Suy tim
- Shock tim
- Các biến chứng huyết khối thuyên tắc
- Viêm màng ngoài tim
 1. RỐI LOẠN NHỊP

A. Rối loạn nhịp trên thất.

B. Rối loạn nhịp thất.
 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT

 Gặp trong 1/3 trường hợp NMCT

 YTTL: tuổi, suy tim, tổn thương màng ngoài tim
 Bao gồm:
1. Rung nhĩ
2. Chậm nhịp xoang
3. Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ.
 Rung nhĩ

 Chiến lược điều trị cân tập trung:

- Dự phòng huyết khối
- Kiếm soát tần số
- Kiểm soát nhịp
- Điều trị bệnh nền gây rung nhĩ
 Rung nhĩ

 A. Dự phòng huyết khối

 Rung nhĩ

 B. Kiểm soát tần số

- Có thể sử dụng chẹn beta, Digoxin, chẹn kênh Canxi,
Verapamin để kiểm soát tần số cấp và lâu dài.
- Tần số tim mục tiêu ở bệnh nhân rung nhĩ vẫn chưa chắc
chắn, nhưng nhiều nghiên cứu đề nghị mục tiêu tần số
<110 l/p trừ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng do kiểm
soát tần số quá chặt
C. Kiểm soát nhịp
 Rung nhĩ

D. Điều trị bệnh nền

- Trên BN là điều trị STEMI
 Nhịp chậm xoang

- Atropin 1mg
 Ngoại tâm thu thất

 - Khi NTT thất thưa, đơn dang hoặc dạng chuỗi ngắn ( <5
NTT liên tiếp): không có giá trị dự báo nhanh thất hoặc
rung thất và không cần điều trị bằng thuốc chống loạn
nhịp bằng tĩnh mạch.
 Khi NTT thất trở nên nhiều, đa dạng, đến sớm có dấu hiệu
dự báo nhanh thất hoặc rung thất, cần điều trị và theo dõi
bằng monitor.
 Nếu có triệu chứng: dùng an thần, ức chế beta, thuốc
chống loạn nhịp nhóm I, Amiodaron.
 Nhịp nhanh thất

 - Là cấp cứu tim mạch

 Nhịp nhanh đều >120 lần/phút, với triệu chứng rầm rộ với
đau ngự, khó thở,ngất, rối loạn huyết động, mạch khó bắt.
Có chỉ định sốc điện chuyển nhịp cấp cứu nếu có sốc.
Nếu không sốc có thể dùng các thuốc chống loạn nhịp,
sau khi cắt cơn cần điều trị duy trì bằng thuốc đường uống
như chẹn beta, Amiodaron
 Rung thất

 - Là nguyên nhân thường gây ra đột tử. Không tự hồi phục

và cần sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức. Trong lúc
chờ đợi sốc điện phải ép tim ngoài lồng ngực, thông
khí hỗ trợ.
 Rung thất xuất hiện càng muộn sau NMCT thì tiên lượng
càng xấu.
 Huyết Khối Thất Trái

 - Là một biến chứng hay gặp và thường tiến triển sau

NMCT thành trước
 - Chiếm tỉ lệ từ 20-40% và có thể đạt đến 60% ở bệnh
nhân nhồi máu thành trước rộng mà không được điều trị
liệu pháp chống đông
 - LVMT có liên quan đến nguy cơ thuyên tắc hệ thống
cao. Điều trị liệu pháp chống đông có thể làm giảm đến
33% biến chứng này
 Sinh Lí Bệnh

 Huyết khối được hình thành do sự rối loạn hoặc mất động
thành thất trái kèm theo ứ máu tại đây, tổn thương và viêm
nội tâm mạc cũng làm dễ cho quá trình hình thành và làm
tăng đông
 Lâm Sàng

 Biểu hiện phổ biến nhất của bệnh nhân là đột quỵ và
thường xảy ra sau AMI 10 ngày
 Cận lâm sàng

 SA tim có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 88% vẫn là cls được

lựa chon để phát hiện LVMT
 Điều trị

Bao gồm Heparin rồi liệu pháp wafarin trong 3-6 tháng
Xem xét điều trị kháng đông suốt đời đối với LVAs khi vẫn
tồn tại huyết khối.
 TẮC MẠCH

 Xảy ra khoảng 20% bệnh nhân NMCT cấp

 NMCT vùng trước rộng là nguy cơ cao của biến chứng
này
 Lâm sàng

 Hay gặp nhất là TBMMN ngoài ra còn có thể tắc mạch

chi, mạch thận, mạch mạc treo
 Thường xảy ra sau 10 ngày đầu của NMCT cấp
 ở bn nằm bất động lâu có thể có tắc mạch phổi, huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
 Điều trị

 - Truyền Heparin tĩnh mạch liên tục 3-4 ngày đảm bảo
aPTT ở khoảng 50-65 giây.
 - Nhồi máu cơ tim thành trước mà có dấu hiệu huyết khối
bám thành cần cho thuốc chống đông đường uống (kháng
vitamin K) ít nhất trong 3 tháng, gối đầu với Heparin.
 - Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng phòng
ngừa tốt huyết khối tĩnh mạch chi dưới và nhồi máu phổi
đối với những bệnh nhân nằm lâu.
 - Vận động sớm sau tái tưới máu
 Suy tim

 Là biến chứng thường gặp, chiếm 25-30%

 Liên quan đến khối lượng cơ bị hoại tử
 Do giảm chức năng tâm thu và rối loạn tính đàn hồi của cơ
tâm thất.
 Có thể khởi phát bằng các biến chứng cơ học hoặc rối loạn
nhịp.
 Thông tim: áp lực mao mạch phổi >18mmHg, chỉ số tim < 2,5
l/ph/m2 .
 Yếu tố tiên lượng nặng: nhồi máu cơ tim diện rộng, đặc biệt là
vùng trước: hoặc nữ giới, người cao tuổi, đái tháo đường…
 Chẩn đoán

 Lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu của suy hô hấp, khó thở, cảm giác
lạnh... bên cạnh các dấu hiệu kinh điển của Nhồi máu cơ tim.
- Bệnh nhân sốc tim có các dấu hiệu trầm trọng hơn như khó thở
nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần…

+ Triệu chứng thực thể:

- Hạ huyết áp do giảm cung lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn.
- Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi.
- Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi.
- Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi..
 Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm máu
2. Xquang tim phổi
3. Điện tâm đồ
4. Siêu âm tim
5. Các thăm dò chảy máu
Ống thông Swan Ganz
Đánh giá nguy cơ: dựa trên các thang điểm như Killip,
Forrester.
• Bảng 1: Thang điểm Killip
Bảng 2: Thang điểm Forrester
 Điều trị

 Oxygen: để đạt SpO2 > 90%

 Lợi tiểu: Furosemide 10-40mgIV, mỗi 3-4h nếu cần.
 Nitroglycerine, Nitroprusside
 Thuốc dãn mạch
 Digitalis
 Milrinone
 Các biến chứng cơ học

 Tỷ lệ biến chứng cơ học giảm xuống <1% khi có PCI.

 Nguyên nhân do lực tác dụng lên phần ranh giới giữa cơ
tim hoại tử và cơ tim lành lặn.
 Đa số xuất hiện đột ngột, cần được chẩn đoán và điều trị
kịp thời
 Thường diễn tiến nặng và tỉ lệ tử vong cao
 Sự xuất hiện biến chứng cơ học ở bệnh nhân NMCT ảnh
hưởng đến thời gian sống của bệnh nhân
 Các biến chứng cơ học sớm đe dọa tính mạng bệnh nhân
bao gồm:
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
 Hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú
 Vỡ thành tự do của tim
 Thông liên thất do thủng vách liên thất

 Tỷ lệ: 0,17-0.31%
 Tỷ lệ gặp ngang nhau giữa các nhóm NMCT vùng trước
và vùng sau dưới
 Thường xảy ra ở BN NMCT diện rộng, tác một mạch mà
tuần hoàn bàng hệ kém
 NMCT vùng trước: lỗ thủng gần mỏm tim
 NMCT vùng sau: lỗ thủng ở vùng vách sau
 Thông liên thất do thủng vách liên thất

 Thường xảy ra trong 3-5 ngày, có thể xảy ra sớm trong

vòng 24h
 Thông liên thất là hậu quả của lỗ thủng vùng cơ tim bị
hoại tử do NMCT => thâm nhiễm bạch cầu trung tính =>
mỏng và suy yếu cơ tim
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
 Lâm sàng:
 Đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim có thể xảy ra
đột ngột tong quá trình đang diễn tiến bình thường của bệnh
 Thổi tâm thu xuất hiện ở vùng trước tim, rõ nhất ở phía thấp bên
trái xương ức
 Lỗ thủng lớn + suy tim nặng: có thể không nghe thấy tiếng thổi
 Thông liên thất do thủng vách liên thất

 ECG: bất thường về dẫn truyền nhĩ thất

 Siêu âm tim:
 Có giá trị chẩn đoán: vách liên thất mất tính liên tục và có luồng
thông trái - phải
 Đánh giá kích thước lỗ thông, mức độ lớn của shunt

 Giãn thất phải, tăng áp phổi cũng là dấu hiệu gợi ý

 Đánh giá chức năng thất trái, phải => tiên lượng bệnh
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
Điều trị:
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
 Phẫu thuật:
 Cần có kế hoạch phẫu thuật đóng lỗ thủng sớm nếu tình trạng bệnh
nhân không ổn định
 Phẫu thuật giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với điều trị nội khoa
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
Phẫu thuật giảm
đáng kể tỷ lệ tử
vong so với điều
trị nội khoa
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
 Đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ (IABP):
 Nên được thực hiện càng sớm càng tốt trước khi phẫu thuật.

 IABP làm giảm sức cản hệ thống, giảm lưu lượng shunt, tăng tưới
máu động mạch vành và duy trì đuợc huyết áp động mạch.
 Thông liên thất do thủng vách liên thất
 Điều trị nội khoa:
 Thuốc giãn mạch: làm giảm lưu lượng shunt và làm tăng cung lượng
hệ thống; tuy nhiên, nếu làm giảm sức cản động mạch phổi quá lại
dẫn đến làm tăng lưu lượng shunt.
 Thuốc thường dùng là Nitroprusside truyền TM, và theo dõi huyết áp
trung bình ở mức 70-80mmHg.
 Vỡ thành tự do của tim
 Xảy ra ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim xuyên thành
 Yếu tố nguy cơ: tuổi già, tăng huyết áp, NMCT lần đầu
 Lâm sàng:
 Thể cấp: đau ngực dữ dội kèm kích thích vật vã, tụt huyết áp, ngưng
tim ngưng thở đột ngột do chèn ép tim cấp. Phân ly điện cơ
 Thể bán cấp: bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng ngoài tim cấp với
triệu chứng nôn, tụt huyết áp
 Thăm khám: thấy các dấu hiệu của chèn ép tim cấp: giãn
tĩnh mạch cảnh, tiếng tim mờ
 Vỡ thành tự do của tim
 Thăm dò chẩn đoán:
 ECG: có thể thấy nhịp bộ nối hoặc nhịp tự thất, điện thế ngoại vi
thấp, T cao nhọn ở các chuyển đạo trước tim. Một số bệnh nhân có
biểu hiện nhịp chậm trước khi vỡ thành tự do
 Siêu âm tim: cho thấy hình ảnh chèn ép tim cấp, có thể thấy rõ được
chỗ vỡ
 Vỡ thành tự do của tim
 Cần nhanh chóng nhận biết được tình trạng vỡ thành tim
để tiến hành mổ cấp cứu
 Điều trị nội khoa: hồi sức, vận mạch, truyền dịch để duy
trì huyết áp
 Phẫu thuật tối cấp cứu là biện pháp duy nhất có thể cứu
sống bệnh nhân trong trường hợp vỡ thành tự do tim
Vỡ thành tự do của tim
Vỡ thành tự do của tim
Đứt cơ nhú van hai lá

 Đứt hoàn toàn hoặc một phần cơ nhú là biến chứng hiếm
gặp nhưng tỷ lệ tử vong cao
 Đứt hoàn toàn cơ nhú gây hở hai lá nặng, sốc tim và tử
vong gần như lập tức
 Đứt một phần cơ nhú gây hở hai lá trung bình đến nặng
nhưng không gây tử vong tức thì
Đứt cơ nhú van hai lá

 Thăm khám:
 Thổi tâm thu mới ở mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim
 Trường hợp NMCT vùng thành sau gây đứt day chằng sau có thể
nghe thấy thổi tâm thu cạnh xương ức dễ nhầm với thông liên thất
hoặc hẹp van động mạch chủ
 Thăm dò cận lâm sàng:
 ECG: hình ảnh NMCT cấp, thường ở vùng sau dưới
 Siêu âm Doppler: chẩn đoán và tiên lượng bệnh

 Điều trị:
 Nội khoa: thuốc giãn mạch: Nitroprussis
 Can thiệp mạch vành cấp cứu
 Ngoại khoa: Cần tiến hành sớm khi đứt hoàn toàn cột cơ