Clínica

Médica
Unesp

Nutrição Enteral e Parenteral

Dr. Marcos Ferreira Minicucci

Dra. Paula Schmidt Azevedo Gaiolla

Disciplina de Clínica Médica Geral e de Nutrologia

Faculdade de Medicina de Botucatu
Instituição da terapia nutricional
1) Avaliação do estado nutricional do paciente
2) Definição das necessidades energético-protéicas do paciente
3) Escolher a via de administração dos nutrientes
4) Avaliar e eficácia e monitorar complicações da terapia nutricional
Vias para administração do alimento
 Terapia Nutricional
Via Oral

Orientação dietética, Suplementos orais

 Nutrição enteral
Toda forma de terapia nutricional que se utiliza de alimentos indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato gastrointestinal
(suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos)

ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)

Indicações
Distúrbios de deglutição
Alterações do nível de consciência
Ingestão oral insuficiente
Intolerância da dieta por via oral
Aumento das necessidades energético-protéicas
Indicações
Necessidade do trato
Gastrointestinal
funcionante

Presença de movimentos
peristálticos
ruídos hidroaéreos
Objetivos
Melhorar qualidade de vida
 Infecção e melhorar cicatrização
 Atrofia da mucosa do TGI
 Tempo de internação e mortalidade em
algumas situações

Martin, 2004 (CMAJ)

Posicionamento da sonda

Nasogástrica

Nasoenteral
(pós-pilórica)
Nasogástrica
Mais fisiológica
Maior tolerância de dietas hiperosmolares

Fácil posicionamento da sonda

Progressão + rápida da dieta
Maior risco de aspiração
Nasoenteral (pós-pilórica)
Requer dietas normo ou hipoosmolares
Maior dificuldade no posicionamento da sonda

Menor risco de aspiração

 Raio X
Padrão ouro  posicionamento da sonda

86% enfermeiras utilizam apenas método auscultatório

Wentzel, 2006 (Crit Care Nurs)

 Tempo de uso da sonda
4 semanas  providenciar acesso definitivo

Gastrostomia

Jejunostomia
Fórmulas enterais
Caseiras

Liquidificadas
Deficiência de micronutrientes

Industrializadas

Sistemas fechados ou abertos

Dieta em pó ou líquida
Classificação das fórmulas
Polimérica
Oligomérica (semi-elementar)
Monomérica (elementar)
Especializadas
Módulos
Fórmulas especializadas
Uso controverso
Poucos estudos com desfechos favoráveis
Custo elevado
Maior osmolaridade
Indicações específicas
Métodos de administração
Bolus

Intermitente Contínua
 Principais complicações

Sonda de alimentação Gastrointestinais

Infecciosas Metabólicas
Mau posicionamento da sonda

Trato respiratório
Esôfago
SNC

Metheny, 2007 (Curr Opin Gastroenterol)

Confirmar com raio X
Trauma relacionado à sonda
Irritação e inflamação em seu trajeto
Sinusite, epistaxe

Tempo de permanência / Sondas rígidas

Apenas para drenagem

Bastow, 1986 (Gut)

 Obstrução da sonda
Falhas na irrigação da sonda
Resíduos de comprimidos
Fórmulas com alta viscosidade
Incompatibilidade com medicações

Lavar com 20 a 30 ml H2O morna após utilização

Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009

pH ácido + nutrientes = obstrução do funil
O que passa o funil - membrana
Osmolalidade – TGI 127 a 357 mOsm. Max 500 mOsm
Complicações infecciosas
Pneumonias aspirativas
Fatores de risco para aspiração

Cabeceira da cama < 30º

Glasgow < 9
Presença de vômitos e DRGE

Metheny, 2006 (Crit Care Med)

Considerar que todo paciente com
sonda tem risco de aspiração

Elevação da cabeceira
da cama à 30º quando
for administrar dieta

Metheny, 2006 (Crit Care Med)

Complicações gastrointestinais
Náuseas e vômitos

Dieta administrada em bolus

Ao invés de intermitente ou
contínua

Bolus

Bastow, 1986 (Gut)

Complicações gastrointestinais
Diarréia associada à dieta enteral

Incidência varia de 2 a 95%

Grupos de paciente e definição diarréia
+ 33 definições diferentes

Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)

Diarréia
Uso de antibióticos
Colonização por bactérias enteropatogênicas
Alterações na flora colônica
Hiperosmoloridade e velocidade infusão dieta

Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)

 Colonização bactérias
Contaminação bacteriana da dieta enteral

Adoção de sistemas
fechados  risco

Contaminação
endógena

Bastow, 1986 (Gut)

Mathus-Vliegen, 2006 (JPEN)
Diarréia - complicações
Distúrbios hidroeletrolíticos (K+, Mg2+, HCO3)
Incontinência fecal  infecções feridas e escaras

Hidratação e reposição eletrólitos

Medicação anti-diarréica, infusão contínua
Raramente impede administração dieta enteral

Strout, 2003 (Gut)

Whelan, 2006 (Nutrition)
 Diarréia - tratamento
 Velocidade infusão dieta ou modo contínuo
Introdução de fibras (solúveis)
Recomendado 15 a 30 g / dia
Introdução loperamida
Descartar Infecção
Avaliar veículos das medicações

Lochs, 2006 (Clin Nutr)

Constipação

Uso de dietas sem fibras

Desidratação
Repouso prolongado no leito
Uso de sedativos opióides

Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009

Complicações metabólicas
Hiperglicemia
Diabéticos, uso de corticóides, estresse
metabólico

Síndrome de realimentação
Realimentação pacientes desnutridos
Cuidados nutrição enteral
Raio x após passagem da sonda
Utilizar sondas flexíveis
Utilizar sonda por 4 semanas
Lavar sonda com 20 a 30 ml H2O
Elevação cabeceira da cama 30º
Administração por infusão contínua
Cuidados com hiperglicemia e realimentação
 Nutrição parenteral

Administração de nutrientes na corrente sangüínea através de acesso venoso central ou

periférico, de forma que o trato gastrointestinal seja totalmente excluído do processo

Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral - ANVISA

Nutrição parenteral
Utilizada desde 1960

Terapia nutricional utilizada em pacientes com

trato gastrointestinal não funcionante
Dudrick, 1968 (Surgery)
 Indicações
Alterações de motilidade e obstruções TGI
Fístulas de alto débito
Sd intestino curto
Sangramento pelo TGI
Exacerbações de D. inflamatória intestinal
Isquemia mesentérica
Não progressão dieta enteral
 Não
Na Admissão:
Tolera dieta oral
Paciente deve ser alimentado por via
< 24hs para iniciar dieta via oral
Alternativa?

Sim
Não

Dieta enteral pode ser iniciada? Pancreatite Aguda

Anastomose intestinal
Sim Isquemia Mesentérica
Obstrução Intestinal
A progressão da dieta irá atingir 80% das Sangramento pelo TGI
necessidades até 72hs? Alto débito SNG
Exacerbação grave de DII
Sim
Não
Aumentar para 100% das necessidades

Não

Sim Pró-cinéticos Iniciar ou Suplementar

Sonda pós-pilórica com NPP

Martin, 2004 (CMAJ)

Minicucci, 2005 (Dign Tratamento)
Vias de Acesso
Parenteral periférica
Curta duração (5-7dias)
Hiperosmolaridade
Acrescentar H2O
↑ Lipídeos
Utilizar glicose 10%
 Parenteral periférica
. Grama de aminoácido x 10 = -------- mOsm

· Caloria de glicose x 1,5 = -------- mOsm

· Caloria de lipídio x 0,15 = -------- mOsm

· Eletrólitos = 200 mOsm

___________
mOsm final/L

Não deve ultrapassar 900-850 mOsm

Parenteral central
tipos de cateter
 Composição da parenteral
Macronutrientes
(proteínas, carboidratos e lipídeos)

Micronutrientes
(eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)
 Proteínas
Solução utilizada atualmente
“synthetic amino acids and dextrose” (SAAD)

Não permite o crescimento bacteriano como as

soluções antigas de hidrolizados protéicos

Driscoll, 2003 (JPEN)

Proteínas
Solução de aminoácidos a 10%
(10 a 20%)
1g = 4 kcal
Aminoácidos de cadeia ramificada

Uso limitado na parenteral tanto em pacientes

sépticos quanto em encefalopatia hepática

Kuhl, 1990 (Surgery)

Carboidratos

Principal fonte de energia da parenteral (40-70%)

Glicose 50% (via central)
1g = 4 kcal – glicose anidra
1g = 3,4 kcal – glicose monohidratada

Cerra, 1997 (Chest)

Carboidratos

Controle glicêmico é fundamental nos pacientes

críticos

Descontar do cálculo da parenteral a quantidade

de glicose absorvida na diálise peritoneal e soros
de manutenção
Lipídeos
Responsáveis 15-30% energia parenteral

São isotônicos (glicerol)

Precursores do ácido aracdônico

Lipídeos

Contém fósforo orgânico, vitamina

E e vitamina K1

Utilização de filtros com 1,2

m
Micronutrientes
Vitaminas e oligoelementos

Recomendado pela DRIs

 Necessidades de zinco e potencial efeito anti-

oxidante do selênio (críticos)
Cuidado com cálcio e fósforo
Complicações
Incompatibilidades
Relacionadas ao cateter
Barro biliar
Hiperglicemia
Síndrome da hiperalimentação
Síndrome da realimentação
Inserção do Cateter
Complicações do Cateter
Utilização de
cloroexcedina alcoólica e
de assepsia adequada
para inserção do cateter
Barro Biliar
Complicações metabólicas

Hiperglicemia
Síndrome da hiperalimentação
Síndrome da realimentação
Monitoração

HGT 4/4hs ou 6/6hs

Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias
Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias
Lípides séricos e albumina semanalmente
Cuidados nutrição parenteral
Cuidado na passagem do cateter
Cuidado na realização dos cálculos
Necessidade de equipe multiprofissional
Cuidado com síndrome de realimentação e
superalimentação
Necessidade de equipe
multidisciplinar

Médico / nutricionista / enfermeiro / farmacêutico

Equipe multiprofissional de terapia
nutricional
É um grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista,
habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional
 Atribuições gerais da EMTN
• Triagem e vigilância nutricional
• Avaliação nutricional
• Indicação, desenvolvimento, preparação,
acompanhamento e modificação da terapia
nutricional
• Desenvolvimento técnico e científico Educação
continuada
 Atribuições do médico

Indicar e prescrever a TN
Estabelecer os acessos, endovenoso e ao TGI,
para administração da TN
Orientar paciente e família sobre os riscos e
benefícios do procedimento
Desenvolvimento técnico e científico
Registros de evolução e de procedimentos médicos
 Atribuições do enfermeiro
Preparar o paciente e o material para obtenção do
acesso para a terapia nutricional
Prescrever os cuidados de enfermagem com a terapia
nutricional
Avaliar e assegurar a instalação da terapia nutricional
Detectar, registrar e comunicar à EMTN as
intercorrências com a terapia nutricional
Atribuições do nutricionista

Avaliação do estado nutricional

Avaliar as necessidades nutricionais
Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes
Garantir o registro de informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente
 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
• NUTRIÇÃO ENTERAL
Interação drogas X dieta
Sorbitol: diarréia
Ciclosporina, saquinavir : biodisponibilidade
quando ingeridos com suco de grapefruit (toranja)
Omeprazol:  absorção vitamina B12, crescimento
bacteriano, obstrução
Cardizem ® , Prozac ® : capsulas inteiras seguidas
flush de água
 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
• NUTRIÇÃO ENTERAL
Interação drogas X dieta
• Fenitoína: interação com caseinato: 
absorção.
Fenitoína enteral – 2 horas antes e
depois sem NE
 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
NUTRIÇÃO PARENTERAL
• Realizar todas as operações inerentes ao
desenvolvimento, preparação (avaliação
farmacêutica, manipulação, controle de qualidade,
conservação e transporte) da nutrição parenteral

• Avaliar a interação droga-nutriente na nutrição

enteral e parenteral
 Preparo e desenvolvimento

• Viabilidade técnica e envase

• Verificar divergências entre volume prescrito x volume final
• Verificar compatibilidades: eletrólitos, macronutrientes,
principalmente lipídeos e oligoelementos
• Estabilidade
• Verificar osmolaridade de solução e vias de administração
Acompanhamento
Prazos de validade
Rotulagem
Controle de qualidade
Armazenamento
 Envase
Recipientes de plástico ou vidro

• Vidros hoje são pouco utilizados

• Substituição do PVC por bolsas feitas com etileno vinil
acetato
• Podem ser divididas em um ou mais compartimentos,
componentes misturados antes do uso
 Envase

Soluções (sem lipídeos) / Emulsão (com lipídeos)

Soluções 2:1  carboidratos,aminoácidos e micronutrientes

Soluções 3:1  carboidratos,aminoácidos, lipídeos e micronutrientes
 Envase
Necessidade de ambiente e técnica asséptica
Na área de preparo deve ter menos que 3520 partículas ( 0,5 microns) por m3
 Envase
Preparo em capela de fluxo laminar
(parenteral deve ser estéril e apirogênica)
Preparo manual x automático

Necessidade de pelo menos 8 a 10 parenterais por dia

para fabricação local
Compatibilidade e estabilidade
Micronutrientes

Cálcio e fósforo  formação de fosfato de cálcio

Ca2+ / P < 2,6 mEqs/mMol ou 1,7 mg/mg
Magnésio < 6 mmol/L
Na+ e K+ < 80 mmol/L
Fosfatos < 15mmol/L
Sinais de instabilidade da
parenteral
 Precipitação

• Falha na seqüência do preparo da parenteral

• Solução de cálcio é a última ou penúltima a ser
adicionada na parenteral
• Falha na concentração dos eletrólitos
• Alterações de temperatura, pH e co-precipitação
comuns quando a nutrição parenteral é administrada
após sua data de validade
• (ácido ascórbico  ácido oxálico + cálcio  oxalato de cálcio)
Compatibilidade e estabilidade
Lipídeos

•Triglicerídeos envoltos por micelas

•Potencial zeta
•pH acima de 5,0
•Filtro 1,2 µm
•Observar aspecto da emulsão: camada densa
superfície, gotículas, camada oleosa
 Compatibilidade e estabilidade
Lipídeos

Prevenção da oxidação e toxicidade:

• bolsas multilaminadas
• proteção da luz
• equipos alaranjados
• armazenamento sob refrigeração
• adicionar oligoelementos por último
Sinais de instabilidade da
parenteral
Sinais de instabilidade da parenteral
Após o preparo
Inspeção visual  ausência de partículas, precipitações, separação de fases e alterações de cor

Verificar a clareza e exatidão das informações do rótulo

Coleta de amostras para avaliação microbiológica laboratorial e contra-prova

Prazo de validade
Até 48 horas do horário de
manipulação contido no
rótulo

Conservar a temperatura de 2 a
8ºC
Obrigada!
 Caso Clínico

A.M.S., sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E = 1,80 m, com diagnóstico

de pancreatite aguda necrohemorrágica, com piora do quadro clínico e
laboratorial com a administração de nutrição enteral e já com 8 dias de
jejum. Qual o tipo de terapia nutricional você indica? Prescreva.
PASSOS PARA CÁLCULO

NUTRIÇÃO PARENTERAL
 1o passo: Estimar a necessidade energética

a) Fórmula de Harris-Benedict

Homens = 66,5 + (13,7 x peso atual) + (5 x estatura) – (6,8 x idade)

Mulheres = 655 + (9,6 x peso atual) + (1,8 x estatura) – (4,7 x idade)

 GER = 1653,5 kcal

GET = GER + FI
 Fator Injúria

 1,2 a 1,5: Para a maioria dos casos.

 Grande estresse metabólico: usar fator de correção maior

Ex.: queimaduras

 GET = 1653,5 x 1,3 = 2149,5 kcal/dia

b) Tabela kcal/kg/dia

kcal/kg/dia Injúria
20 – 22 Obesidade mórbida
22 – 25 Marasmo
25 – 27 Cirurgia de pequeno porte, estados
crônicos
27 – 30 Sepsis, trauma invasivo
30 – 33 Trauma esquelético
33 – 35 Queimados < 30% ASQ
> 35 Queimados > 30% ASQ
ASQ – Área de superfície queimada
 GET = 30 x 70 kg = 2100 kcal/dia
 2o passo: Estabelecer a necessidade
protéica
Injúria Proteína/kg/dia (g)
Insuficiência renal aguda
ou crônica em tratamento
0,6 – 0,8
conservador,
encefalopatia hepática
Eutrofia, sobrepeso,
0,8 – 1,2
obesidade
Desnutrição, sepsis,
1,2 – 2,0
trauma, infecção

 NP = 1,5 x 70 = 105 g/dia

3o passo: Distribuir a necessidade energética
entre os macronutrientes
a) Proteína  (15-20%)
1 g  4 kcal 2100 kcal  100%
105 g  x 420 kcal  x
x = 420 kcal x = 20%
b) Lipídio  (25-30%)
2100 kcal  100%
x  25% x = 525 kcal
c) Glicose  (55-60%)
2100 kcal  100%
x  55% x = 1155 kcal
4o passo: Transformar kcal para grama
a) Proteína
420 kcal  105 g
b) Lipídio*
1 mL  2 kcal
x  525 kcal
x = 262,5  250 mL
500 kcal  250 mL
c) Glicose
1 g  4 kcal
x  1155 kcal
x = 288,7 g
1155 kcal  288,7g
5o passo: Transformar grama para mL
a) Proteína
Solução de aa 10%:
100 mL  10 g
x  105 g
x = 1050 mL  1000 mL
b) Lipídio
x = 250 mL
c) Glicose
Solução de glicose 50%:
100 mL  50 g
x  288,7 g
x = 577,4 mL  600 mL
 Prescrição de
Macronutrientes

• Solução de aminoácidos a 10%: 1000 mL

• Solução de glicose a 50%: 600 mL
• Solução de lipídios a 20%: 250 mL
6o passo: Prescrever os micronutrientes

a) Vitaminas
 Polivitamínico A: 10 mL
 Polivitamínico B: 10 mL
ou
 Polivitamínico A+B: 5 mL
Obs.: Depende da apresentação da solução

RDI’s, 2000-2002.
6o passo: Prescrever os micronutrientes

b) Minerais

 Oligoelementos: 2 mL (01 ampola)

Composição: Zn, Cu, Mn, Cr

 Eletrólitos: de acordo com os níveis séricos*

* Seguir o guideline !
Guidelines para manejo de eletrólitos
na solução de Nutrição Parenteral
Total
1.6-1.8 1. Escolha o eletrólito que vai ser ajustado
2. Selecione a coluna com o corrrespondente
16 nível sérico encontrado
3. Prescreva a quantidade indicada do
eletrólito
H N L 4. No dia seguinte, cheque o nível sérico se
aumentou, normalizou ou diminuiu e
prescreva a quantidade indicada.
8 16 24
 Appendix E
Potassium maintenance1-3.9-10
Cautions: Acid-base disorders, renal failure, trauma

<2.9* 3.0-3.4* 3.5-4.7* 4.8-5.2* >5.2*

80 60 40 20 0

H/N L H N L H N L H N L H/N L

80 #80+ 40 60 80 20 40 60 0 20 40 0 20

H N L H N L H N L

60 80 #80+ 40 60 80 0 20 40

H N L

60 80 #80+
Prescrição Final da Nutrição
Parenteral
• Solução de aa 10%: 1000 mL
• Solução de Glicose 50%: 600 mL
• Solução de Lipídios 20%: 250 mL
• Oligoelementos: 2 mL
• Polivitamínico A + B: 5 mL
• Cloreto de Potássio 19,1%: 10 mL
• Cloreto de Sódio 20%: 20 mL
• Fosfato de Potássio 2 mEq/mL: 4 mL
• Sulfato de Mg 10%: 10 mL
• Gluconato de cálcio 10%: 10 mL

Volume Total: 1911 mL

Infusão mL/h: 79,6 mL/h
OBRIGADO !
Obrigado
Obrigada!