CASE REPORT

Senin, 15 Juli 2019

SMF NEURO

DM : Rizky Putri Sabilla Y./6120018005

MEDICAL SPECIALIST: dr. Shobiatus Syifak, Sp. S
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 85 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Panjang jiwo, Surabaya
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status Perkawinan : Menikah
• MRS : 11 Juli 2019
• KRS : Belum
 ANAMNESIS
• Tanggal pemeriksaan : Jumat, 12 Juli 2019
• Keluhan utama
 Kelemahan setengah anggota badan (kanan) dan tidak bisa berbicara
• Riwayat Penyakit Sekarang

• Riwayat Penyakit Dahulu
Stroke ringan (5 tahun yang lalu namun tidak sampai kelemahan
setengah anggota gerak)
Hipertensi terkontrol
Diabetes Mellitus terkontrol

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
 OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tenang
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 140/80mmHg
• Nadi : 86 x/menit reguler
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36 C axilar
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4 VX M6
• N. Cranialis
• N. I :
• N. II, III : PBI 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
• N. III, N. IV, N. VI : gerak bola mata normal
• N. V : dalam batas normal, sensorik normal +/+
• N. VII : facial palsy dextra (+)
• N. VIII : auditori normal
• N. IX, X : normal
• N. XI : Kelemahan M. Trapezius dextra
• N. XII : lingual palsy dextra (+)
Kernig : -
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit 10,35 Ribu/uL 3,80 – 10,6
Basophil 0,857 % 0–1
Neutrophil 70,79 % 39,3 – 73,7
Limfosit 20,800 % 25 – 40
Eosinophil 0,655 % 2–4
Monosit 6,904 % 2–8
Eritrosit 5,60 Juta/ uL 4,40 – 5,90
Haemoglobin 16,22 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 48,9 % 40 – 52
Indeks eritrosit
MCV 87,2 fL 80 – 100
MCH 29,0 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 33,2 % 32 – 36
RDW-CV 12,0 % 11,5 – 14,5
Trombosit 327 Ribu/uL 150 – 440
MPV 7,741 fL 7,2 – 11,1
Serum elektrolit
Natrium 133,70 mEq/L 135 – 147
Kalium 3,28 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida 104,60 mEq/L 95-105
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0,73 mg/dL 0,62 – 1,10
 DIAGNOSIS NEUROLOGIS
• Diagnosis Klinis : • Diagnosis Etiologi :
Hemiparese dextra tipe UMN Stroke Infark trombotik
Facial palsy dextra tipe perifer
Lingual palsy dextra tipe • Diagnosis Banding :
Aphasia motorik Stroke Infark emboli

• Diagnosis Topis : • Diagnosis Sekunder :

Subcortex serebri sinistra lobus Hipertensi
frontal teritori arteri cerebri Dislipidemia
anterior
Diabetes Mellitus
 TATALAKSANA
• Planning Diagnostik • Planning Terapi Farmakologis
DL Infus RL 14 tpm
Profil Lipid (Cholesterol total, HDL, Inj. Mecobalamin iv 3x500µg IV
LDL, TG)
BUN-SK Inj. Citicolin 2x250 mg IV
EKG Tab Aspilet 1x80 mg
EEG Tab Asparka 2x1
CT-Scan tanpa kontras Inj Ceftriaxone 2x1amp
Foto Thorax
UL • Planning Terapi NonFarmakologis
GDA & GDP
Diet 30-50 kkal/kgBB/hari
• KIE
• Bed rest yang cukup
• Head trunk up 30° untuk mencegah peningkatan TIK
• Mobilisasi ke kanan dan ke kiri setiap 3 jam
• Menjaga personal hygiene pasien
• Menjaga tubuh pasien agar tidak sampai terluka karena
dikhawatirkan akan menyebabkan lama waktu
penyembuhannya
Subjective Objective Assesment Planning
Kelemahan anggota GCS 456  Diagnosis Klinis  Diagnosis
badan kanan TD : 130/80 a) Hemiparese dextra tipe GDA, DL, SE, BUN/SK, EKG,
Afasia Motorik Nadi: 75 x/menit LMN CT-Scan tanpa kontras, MRI,
Lemah otot wajah RR : 20 x/menit b) Afasia Motori UL, Foto thorax post NGT
sebelah kanan Temperature: 37,3 c)Facial palsy dextra tipe  Terapi
Batuk VAS: 3 perifer Infus RL 14 tpm
Inj. Mecobalamin iv 500µg 3x1
Badan terasa lemas, Reflek Fisiologis d) Lingual palsy dextra amp
tidak kuat duduk BPR : +1/+2 e) Disfagia Tab clopidogrel 1x75mg
Inj Ceftriaxone 2x1vial
sendiri TPR : +1/+2 f) Inkontinensia urin
 Diet
Hipertensi KPR : +2/+2  Diagnosis Topis
Diet 1800kkal/hari
Sulit menelan APR : +2/+2 Korteks serebri sinistra
 KIE
Reflek Patologis lobus parietal
Bed rest yang cukup, Head
Refleks Babinski : -/-  Diagnosis Etiologi
trunk up 30° untuk mencegah
Refleks Chaddock : -/+ Stroke Infark trombotik
peningkatan TIK, Mobilisasi
Refleks Oppenheim : -/- Stroke Infark emboli
ke kanan dan ke kiri setiap 3
Relek gordon : -/- SAH
jam, Menjaga personal
Hoffman : -/+  Diagnosis Sekunder
hygiene pasien
N. VII : facial palsy sinistra (+) HT
N. XII : lingual palsy sinistra (+) Acute Kidney Injury
Motorik : MMT lengan 1/5 Hiperuricemia
 SIRIRAJ SCORE
• Rumus:
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan
darah diastol) – (3 x ateroma) - 12
Interpretasi:
SSS>1 = Hemorrage Stroke
SSS<-1 = Ischemic Stroke

Siriraj Score pasien:

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 1) -12
= -7 (Stroke Iskemik)
TERIMAKASIH