KOMPLIKASI AKUT

DIABETES MELLITUS

Dr. dr. Shahrul Rahman, Sp.PD, FINASIM

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
Acute Complication of Diabetes
Mellitus

• HyperOsmolar Non Ketotic Coma (HONK)

• Diabetic ketoacidosis (DKA)
• Hypoglycemia
Regulatory hormone
• Insulin acts at the liver by :
1. Supressing endogenous glucose production (gluconeogenesis)
2. Increasing glucose storage as glycogen (glycogenesis)
3. Inhibiting glycogen breakdown (glycogenolysis)
NET EFFECT : store glucose as glycogen

• Insulin acts at the liver and adipose cells by :

1. Produces triglycerides from glycerol and free fatty acids
2. Inhibit breakdown of triglycerids
NET EFFECT : increase lipogenesis in liver

• Insulin acts at muscle cells by :

1. Stimulating uptake of amino acids
2. Preventing release of amino acids from muscle cells and
hepatic protein source
NET EFFECT : increase muscle protein
Counter-regulatory hormones
• Glucagon : promotes hepatic production of glucose and
ketones
• Catecholamines : promotes hepatic glucose output
(glycogenolysis), inhibits muscle glucose uptake,
enhances fatty acid mobilization (lipolysis)
• Cortisol and Growth Hormone : promotes hepatic
glucose production and antagonizes the peripheral
effects of insulin on glucose disposal, primarily in the
muscle
 Komplikasi akut
DM tipe 1 & 2

Krisis
Hiperglikemia

KAD (Ketoasidosis SHH (Status hiperosmolar

diabetik) hiperglikemia)

Defisiensi insulin & Pe↑an

Hormon kontra insulin
Angka kejadian USA: Angka kejadian USA:
100.000 pasien; †: 2-5% < 1%; †: 15%

Pencetus: Penyakit dasar

Patogenesis, Faktor pencetus, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi

1. INFEKSI
2. KEJADIAN CEREBROVASKULAR
3. PENYALAHGUNAAN ALKOHOL
4. PANKREATITIS
5. EMBOLI PARU
6. INFARK MIOKARD
7. TRAUMA DAN OBAT-OBATAN
8. STRES PSIKOLOGIS
9. PEMBERIAN INSULIN TIDAK
ADEKUAT PD DM TIPE 1
 DKA

Characterized by the triad of

• uncontrolled hyperglycemia,
• Metabolic acidosis
• increased total body ketone concentration

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)

Characterized by:
• severe hyperglycemia
• Hyperosmolality
• dehydration
• In the absence of significant ketoacidosis.

These metabolic derangements result from the

combination of absolute or relative insulin deficiency
and an increase in counterregulatory hormones
(glucagon, catecholamines, cortisol, and growth
hormone).
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
• Gambaran klinis KAD biasanya berlangsung secara
cepat dalam 24 jam. Dalam beberapa hari sebelum
terjadinya ketoasidosis  poliuria, polidipsia, penurunan
berat badan, serta muntah dan nyeri abdomen

• Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya tanda dehidrasi,

 hilangnya turgor kulit, mukosa kering, takikardi dan
hipotensi.

• Status mental  bervariasi dari sadar penuh hingga

letargi, (< 20% pasien opname dengan kesadaran ↓).

• Pasien dengan normotermi, atau bahkan hipotermi,

pernafasan kussmaul, dan nafas bau aseton terutama
dijumpai pada pasien dengan asidosis metabolik berat.
• Pasien SHH biasanya pada usia antara 55 hingga 70
tahun

• Gambaran klinis  perubahan tingkat kesadaran.

• Pemeriksaan fisik tanda-tanda deplesi volume, tanda-

tanda kelainan neurologi (hemiparese, hemianopsia, dan
kejang) sehingga sering didiagnosis sebagai stroke.

• Koreksi terhadap gangguan metabolik  kelainan

neurologi biasanya akan hilang
 Kriteria diagnosis dan klasifikasi
Parameter
KAD
ringan sedang berat SHH
Glukosa plasma >250 >250 >250 >600
(mg/dl)
pH arteri 7,25-7,30 7,00-<7,24 <7,00 >7,30

HCO3 (mEq/l) 15-18 10-<15 <10 >15

Keton urin Positif Positif Positif Sedikit

Keton serum Positif Positif Positif Sedikit

Osmolalitas serum Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320

(mOsm/kg)
Anion gap >10 >12 >12 <12

Status kesadaran Sadar Sadar/ somnolen Sopor/ koma Sopor/ koma

 Laboratorium Umum
• Pasien sering dengan lekositosis tanpa adanya infeksi. Tapi, hitung
lekosit >25000/mm3 atau netrofil >10% jarang tanpa adanya infeksi

• Konsentrasi Na-serum berkurang oleh karena perubahan osmotik

dari intraselular ke ekstraselular.

• Konsentrasi K-serum meningkat akibat pergeseran K ektraselular

yang disebabkan kekurangan insulin, hipertonisitas, dan asidemia.

• Kadar fosfat serum normal atau meningkat krn asidosis metabolik.

• Kenaikan total protein serum, kadar albumin, kadar amilase dan

kadar kreatinin fosfokinase.

• Kadar kreatinin serum meningkat sebagai akibat dari pengaruh

kadar aseto-asetat darah.

Osmolality = 2(Na) + Glucose/18 (normal  293 )

• Gambar 1 dan 2  rekomendasi oleh American
Diabetes Association terhadap penatalaksanaan KAD
dan SHH.

• Pada umumnya, terapi memerlukan pemantauan pasien

secara berkala, koreksi terhadap hipovolemia dan
hiperglikemia, penggantian elektrolit yang hilang dan
pencarian secara cermat faktor-faktor pencetus

• Kriteria resolusi KAD  KGD <200mg/dl, bikarbonat

serum 18mEq/l, pH vena > 7,3 dan anion gap 12
mEq/l. Kriteria resolusi SHH  kemajuan status mental,
KGD < 300mg/dl dan osmolalitas serum <320 mOsm/kg
Gambar 1. Penatalaksanaan pasien dewasa dengan KAD.
Gambar 2. Penatalaksanaan pasien dewasa dengan SHH
 MANAJEMEN PASIEN
DEWASA DENGAN DKA

EVALUASI AWAL LENGKAP

MULAI IV FLUIDS: 1 L NaCl 0,9% PER JAM PERTAMA
(15-20 ml/kgBB/JAM)

ASSESS NEED
IV FLUIDS INSULIN POTASSIUM FOR
BIKARBONATE
 IV FLUIDS

TENTUKAN STATUS HIDRASI

SYOK HIPOTENSI SYOK

HIPOVOLEMIK RINGAN KARDIOGENIK

BERIKAN NaCl 0,9% KOREKSI SERUM MONITOR

(1 L/JAM) DAN ATAU Na+ HEMODINAMIK
PLASMA EKSPANDER

SERUM Na TINGGI SERUM Na NORMAL SERUM Na RENDAH

NaCl 0,45% (4-14 ml/kg/jam) NaCl 0,9% (4-14 ml/kg/jam)

tergantung status hidrasi tergantung status hidrasi

Ketika serum glukosa mencapai 250 mg/dl

 INSULIN

INTRA VENA SC / IM

REGULER INSULIN
REGULER INSULIN
0,4 UNIT /KG 1/2 IV
0,15 UNIT/KG BOLUS BOLUS, 1/2 IM /SC

0,1 UNIT/KG/JAM IV 0,1 UNIT/KG/JAM

INSULIN INFUSION REGULER INSULIN SC / IM

BILA SERUM GLUKOSA TIDAK

TURUN 50-70 mg/dl PADA JAM PERTAMA

Lipat dua infus insulin perjamnya Berikan bolus insulin IV perjamnya

sampai glukosa turun 50-70 mg/dl (10 unit) sampai glukosa turun 50-70 mg/dl

Ketika serum glukosa mencapai 250 mg/dl

 Ketika serum glukosa mencapai 250 mg/dl

TUKAR KE DEKSTROSE 5 % NaCl 0,45% DENGAN

KECEPATAN 150-250 ml/jam DENGAN PEMBERIAN INSULIN YANG ADEKUAT
(0,05-0,1 UNIT/KG/JAM INFUS ATAU 5-10 UNIT SC TIAP 2 JAM)
UNTUK MENJAGA SERUM GLUKOSA DIANTARA 150-200 mg/dl

PERIKSA ELEKTROLIT, UREUM, CREATININE DAN GLUKOSA TIAP 2-4 JAM

SAMPAI STABIL. SETELAH PERBAIKAN DARI KAD, BILA PASIEN NPO, LANJUTKAN
INSULIN IV DAN SUPLEMEN DENGAN REGULER INSULIN SC BILA DIBUTUHKAN.
BILA PASIEN DAPAT MAKAN, MULAI REGIMEN INSULIN MULTIDOSIS DAN ATUR
SESUAI KEBUTUHAN. LANJUTKAN INFUS INSULIN IV UNTUK 1-2 JAM SETELAH
INSULIN SC DIMULAI UNTUK MEMASTIKAN ADEKUATNYA KADAR PLASMA
INSULIN. LANJUTKAN MEMPERHATIKAN FAKTOR PENCETUS.
 POTASIUM NILAI KEBUTUHAN BIKARBONAT

BILA SERUM K+ < 3,3 mEq/L

TUNDA INSULIN & BERIKAN Ph < 6,9 Ph 6,9-7,0 Ph > 7,0
40 mEq/L PER JAM
(2/3 KCL &1/3 KPO4)
SAMPAI K+  3,3 mEq/L
ENCERKAN NaHCO3 ENCERKAN NaHCO3 TIDAK
(100 mmol) DALAM (50 mmol) DALAM NaHCO3
400 ml H2O. 200 ml H2O.
BILA SERUM K+ 5,0 mEq/L
INFUS 200 ml/jam INFUS 200 ml/jam
JANGAN BERI K+ TAPI
PERIKSA K+ TIAP 2 JAM

BILA SERUM K+  3,3 mEq/L

ULANGI PEMBERIAN HCO3
< 5,0 mEq/L, BERI 20-30 mEq/L
K+ TIAP LITER / CAIRAN IV TIAP 2 JAM SAMPAI Ph > 7,0
(2/3 KCL &1/3 KPO4) UNTUK PERHATIKAN SERUM K+
MENJAGA SERUM K+
DIANTARA 4-5 mEq/L
 MANAJEMEN PASIEN
DEWASA DENGAN HHS

EVALUASI AWAL LENGKAP

MULAI IV FLUIDS: 1 L NaCl 0,9% PER JAM PERTAMA
(15-20 ml/kgBB/JAM)

IV FLUIDS INSULIN POTASSIUM

 IV FLUIDS

TENTUKAN STATUS HIDRASI

SYOK HIPOTENSI SYOK

HIPOVOLEMIK RINGAN KARDIOGENIK

BERIKAN NaCl 0,9% KOREKSI SERUM MONITOR

(1 L/JAM) DAN ATAU Na+ HEMODINAMIK
PLASMA EKSPANDER

SERUM Na TINGGI SERUM Na NORMAL SERUM Na RENDAH

NaCl 0,45% (4-14 ml/kg/jam) NaCl 0,9% (4-14 ml/kg/jam)

tergantung status hidrasi tergantung status hidrasi

Ketika serum glukosa mencapai 300 mg/dl

 INSULIN REGULER INSULIN
0,15 UNIT/KG IV BOLUS

0,1 UNIT/KG/JAM IV
INSULIN INFUSION

PERIKSA SERUM GLUKOSA TIAP JAM. BILA

SERUM GLUKOSA TIDAK TURUN SETIDAKNYA
50 mg/dl PADA JAM PERTAMA, LIPAT DUAKAN
DOSIS INSULIN TIAP JAMNYA SAMPAI GLUKOSA
TURUN TIAP JAMNYA SEKITAR 50-70 mg/dl

PERIKSA ELEKTROLIT, UREUM, CREATININE DAN GLUKOSA TIAP 2-4 JAM

SAMPAI STABIL. SETELAH PERBAIKAN DARI SHH, BILA PASIEN NPO, LANJUTKAN
INSULIN IV DAN SUPPLEMEN DENGAN REGULER INSULIN SC BILA DIBUTUHKAN.
BILA PASIEN DAPAT MAKAN, MULAI REGIMEN INSULIN MULTIDOSIS DAN ATUR
SESUAI KEBUTUHAN. LANJUTKAN INFUS INSULIN IV UNTUK 1-2 JAM SETELAH
INSULIN SC DIMULAI UNTUK MEMASTIKAN ADEKUATNYA KADAR PLASMA
INSULIN. LANJUTKAN MEMPERHATIKAN FAKTOR PENCETUS.
 Ketika glukosa serum
mencapai 300 mg/dl
TUKAR KE DEKSTROSE 5 % DENGAN
NaCl 0,45% DAN INSULIN DITURUNKAN
MENJADI 0,05-0,1 UNIT/KG/JAM UNTUK
MENJAGA SERUM GLUKOSA DIANTARA
250-300 mg/dl SAMPAI
OSMOLALITAS PLASMA ≤ 320 mOsm/kg
DAN KESADARAN PASIEN BAIK
POTASIUM
BILA SERUM K+ < 3,3 mEq/L
TUNDA INSULIN & BERIKAN
40 mEq/L PER JAM
(2/3 KCL &1/3 KPO4)
SAMPAI K+  3,3 mEq/L
BILA SERUM K+ 5,0 mEq/L
JANGAN BERI K+ TAPI
PERIKSA K+ TIAP 2 JAM
BILA SERUM K+  3,3 mEq/L
< 5,0 mEq/L, BERI 20-30 mEq/L
K+ TIAP LITER / CAIRAN IV
(2/3 KCL &1/3 KPO4) UNTUK
MENJAGA SERUM K+
DIANTARA 4-5 mEq/L
HIPOGLIKEMIA
 Definitions of Hypoglycemia

• Whipple’s triad:
– Symptoms of hypoglycemia
– Low PG
– Symptom relief with treatment

• However…
– Some patients with diabetes may experience symptoms of low
BG with normal BG results by meter
– Not all patients with diabetes experience symptoms of
hypoglycemia even with low BG by meter

PG = Plasma Glucose
BG = Blood Glucose
Masukan Glukosa serum Pengeluaran

Asupan makanan Kebutuhan

Puasa jaringan
Glukoneogenesis Latihan jasmani
Glikogenolisis Stres Hormon
Penyakit Hati,
Ginjal

Gangguan Homeostasis glukosa

Tanda Pengenal
Tanda-tanda klinik
Fase Epinefrinemik / Autonomic
 berkeringat
 lemah
 rasa lapar
 tremor
 takhikardi
Tanda Pengenal
Tanda-tanda klinik
Fase Serebral / Neuroglycopenic
 sakit kepala  sikap aneh
 diplopia  koma
 penglihatan kabur  kejang-kejang
 bicara tidak jelas  mati
 mental kacau
Penting !!!
Memastikan adanya hipoglikemia

Ambil contoh darah untuk pemeriksaan glukosa.

Jika tidak memungkinkan, berikan glukosa i.v.
 therapeutic-diagnostic challange
 Classification of Hypoglycemia

Classification of Symptoms Plasma Blood Notes

Hypoglycemia Glucose Level
1. Symptomatic + < 70 mg/dL
(3.9 mmol/L)
2. Asymptomatic - < 70 mg/dL
(3.9 mmol/L)
3. Severe + < 70 mg/dL requiring the assistance
(3.9 mmol/L) of another person to
actively administer
carbohydrate, glucagon
or other resuscitative
action
4. Relative + > 70 mg/dL improves with ingestion
(3.9 mmol/L) of carbohydrate
 PENATALAKSANAAN
1. Beri larutan D 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus iv
2. Beri cairan D 10% per infus, 6 jam perkolf
3. Periksa GD sewaktu (GDs) setiap 1 jam stlh pemberian D 40% :
bila GDs < 50 mg/dl  + bolus D 40% 50 ml iv
bila GDs < 100 mg/dl  + bolus D 40% 25 ml iv
bila GDs 100-200 mg/dl  tanpa bolus D 40%
bila GDs > 200 mg/dl  turunkan kecepatan drips D 10%
4. Bila GDs > 100 mg/dl 3 kali berturut, pantau GDs/2 jam, dgn protokol
sesuai diatas. Bl GDs > 200  ganti infus dengan D 5% atau NaCl 0,9%
5. Bila GDs > 100 mg/dl 3 kali berturut, pantau GDs/4 jam, dgn protokol
sesuai diatas. Bl GDs > 200  ganti infus dengan D 5% atau NaCl 0,9%
6. Bila GDs > 100 mg/dl 3 kali berturut, sliding scale setiap 6 jam

GD (mg/dl) RI (unit,sc)
<200 0
200-250 5
250-300 10
300-350 15
>350 20
Glucagon Emergency Kit
Not available in Indonesia
WASSALAM