BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

LOGO

BS CKII. Ngô Nguyễn Xuân Nam

1
Môc tiªu häc tËp

Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích

Sử dụng được bệnh án trong thu thập dữ liệu, phân

tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi điều trị, tiên

lượng bệnh.

Sử dụng bệnh án trong nghiên cứu khoa học

2
Mục đích bệnh án
Thu thập triệu chứng

Thu thập tiền sử

Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GPB

Thu thập kết quả thăm dò

Lập luận chẩn đoán

Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh

Tiên lượng bệnh

Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo
3
Phần hành chính

Nhận diện cá nhân: Thông tin đầy đủ, có tính bền

vững tin cậy, nhiều manh mối và hợp pháp

Có thể phân loại và tiện lưu trữ

Tiện vào số liệu hoặc chuyển đổi thành dạng số hóa

Thống nhất với các mục khác trong toàn bệnh án nhất
là các mục quan trọng (Nhóm máu)

4
Tiền sử bệnh và sức khỏe

Tiền sử bệnh đã mắc, đang mắc và đang điều trị

Tiền sử phát triển sức khỏe thể chất, tinh thần và các
thói quen sinh sống liên quan SK

Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa phương, lao

động nghề nghiệp

5
Bệnh sử

Lý do vào viện: Một hoặc nhóm triệu chứng thôi thúc
BN tìm đến cơ sở y tế để tìm hiểu và chữa trị

Có thể mang tính chủ quan của BN

Giúp cho BS nhanh tìm ra manh mối khởi đầu và tiếp

cận BN sớm

Thường đánh dấu một giai đoạn chuyển biến bệnh

trong ngoại khoa

6
 Bệnh sử

Tìm điểm khởi đầu: tính tương phản với ngày thường

Thời gian bị bệnh: thu gọn và phóng đại tùy từng giai đoạn

Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp cao, phản ánh

diễn biến SLB, tốt nhất là thực thể, khách quan, đặc hiệu

Triệu chứng kèm theo: tạo các tình tiết minh họa, gợi ý

7
Bệnh sử

Bệnh cảnh lâm sàng

Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tập biến
chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa

Có thể đơn giản, không có hoặc không nhớ đưuọc

Các cách cụ thể hóa, khách quan hóa các triệu chứng

8
Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng, thực thể, khách quan, chue

quan

Mức độ tin cậy của triệu chứng, mức độ mạnh của

triệu chứng ( đặc hiệu)

Triệu chứng cần được sắp xếp và thể hiện diễn biến
thời gian, kèm theo tình tiết

Triệu chứng hợp thành hội chứng trong một công

thức
9
Các loại triệu chứng

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng của hệ thống: Tuần hoàn, hô hấp

Triệu chứng bộ phận định khu

Sự phân chia có tính tương đối

Triệu chứng bình thường quan trọng

Dấu hiệu: Có hoặc không

Nghiệm pháp: Âm tính hoặc dương tính

10
Các thăm khám cận lâm sàng

Nội soi, sinh thiết, tế bào học, hóa mô miễn dịch, ít

nhiều có thâm nhập cơ thể BN

Thăm khám chuyên khoa: mắt, RHM, TMH

Thăm dò chức năng: điện tim, điện não, chức năng

thông khí phổi…

11
Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm các loại

Chụp X-quang, CT-Scanner

Chụp cộng hưởng từ

Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ

Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đoán, đặc tính phát
hiện của từng phương diện

Mức độ tin cậy phụ thuộc người làm và máy

12
Các xét nghiệm phi lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản: Huyết học, sinh hóa, miễn dịch

Xét nghiệm chuyên khoa

Xét nghiệm dược động, dược lực học

Xét nghiệm di truyền

13
Lập luận chẩn đoán

Tóm tắt bệnh án: Triệu chứng hội chứng chính và

diễn biến quan trong nhất

Chẩn đoán tốt phải bằng GPB, SLB, tên riêng, tên
truyền thống, đủ các thương tổn

Chẩn đoán ngoại khoa tập trung và diễn biến ngoại

khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan trọng nhất

Chẩn đoán phân biệt

14
Điều trị

Điều trị ngoại khoa: phương pháp áp dụng, kết quả

chính

Điều trị hồi sức, nội khoa phối hợp

Kết quả diễn biến

Hướng điều trị tiếp

15
Tiên lượng

Thể hiện hiểu biết về bệnh học tổng quát áp dụng cho
một trường hợp cụ thể

Diễn biến gần: Khả năng biến chứng, khả năng hồi
phục, các thông tin dự đoán quan trọng

Diễn biến xa: khả năng cuả sức khỏe, lao động sinh
hoạt

Khả năng tái phát bệnh

16