KHÁM CHỨNG THƯƠNG

CẤP CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

TRÍCH SAO BỆNH ÁN

Bộ môn Y Pháp – ĐHY Hà Nội

6/2011
 KHÁM CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(KHÁM CHỨNG THƯƠNG)

• Là công việc thường gặp của thầy thuốc

• Được thực hiện ở bất cứ cơ sở y tế nào
• Bất ngờ, ngẫu nhiên, không chuẩn bị trước.
• Xử lý khẩn trương, chính xác, không sai sót
• Bắt buộc vì cấp cứu không được quyền từ chối
 KHÁM CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(KHÁM CHỨNG THƯƠNG)

Hai nguyên tắc quyết định :

• Cùng xử trí về chuyên môn và pháp lý
• Chính xác về y học , chặt chẽ về pháp luật
 KHÁM CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(KHÁM CHỨNG THƯƠNG)
Kỹ năng giao tiếp :
• Hết sức nhã nhặn, kiềm chế với người bệnh và người nhà
• Hỏi kỹ về tính chất sự việc, thời gian, địa điểm, vật gây
thương tích
• Tham khảo người đi cùng, người đưa cấp cứu.
• Vừa khám vừa khai thác thông tin một cách khôn khéo
 KHÁM CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(KHÁM CHỨNG THƯƠNG)
Kỹ năng khám :
• Khám toàn trạng (trạng thái tinh thần, tâm lý của người đến khám
thương tích, mạch, huyết áp, nhiệt độ )
• Khám chi tiết, theo trình tự : trên xuống dưới, phải-trái, trước-sau
• Xác định vị trí thương tích theo mốc giải phẫu
• Đo hoặc ước lượng chính xác kích thước thương tích
• Mô tả tỉ mỉ đặc điểm, mầu sắc, hình dạng, loại hình của vết
thương
• Đánh số thứ tự nếu có nhiều vết thương
 KHÁM CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(KHÁM CHỨNG THƯƠNG)

Chỉ định các xét nghiệm, thăm dò, chẩn đoán hình ảnh :
• Đặc biệt được mở rộng chỉ định để có thêm những chứng cứ
thuyết phục ( kết quả âm tính cũng có giá trị chứng minh )
• Ghi lại các kết quả đó vào bệnh án hoặc sổ khám thương
 KHÁM CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(KHÁM CHỨNG THƯƠNG)

Lưu trữ hồ sơ :
• Có sổ lưu riêng dùng để cấp chứng thương
• Ghi đầy đủ các mục theo bệnh án mẫu
• Chú ý hay nhầm lẫn giữa Phải và Trái
• Ghi tên người đưa đến nếu người bệnh không giao tiếp được.
• Ghi tên người cảnh sát đang giải quyết việc.
 BÀI SỐ 2

GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH :

– (Chưa có mẫu chung toàn quốc)
• Tên gọi
• Giá trị pháp lý
• Nguyên tắc cấp chứng thương
• Xử dụng GCT trong GĐYP
 BÀI SỐ 2
Nội dung giấy chứng thương :
• Nơi cấp, ngày tháng năm.
• Theo yêu cầu của cơ quan, cá nhân.
• Tên nạn nhân, tuổi,địa chỉ, nơi công tác.
• Ngày giờ đến khám
• Tình trạng sức khoẻ của người khám chứng thương.
• Dấu vết, thương tích ( ghi rõ ràng, tỷ mỷ, trung thực, khách
quan, chính xác )
• Cách thức xử trí ( ghi rõ mổ, tiểu phẫu)
• Thời gian nằm viện
• Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện.
• BS làm chứng nhận TT ký và xác nhận của cơ quan
 TRÍCH SAO BỆNH ÁN

• Công việc sao trích tóm tắt bệnh án do các bác sỹ thuộc phòng
KHTH thực hiện ?
• Tốt nhất là do các Bs của khoa GPB-PY thực hiện ( Vd : BV Việt
Đức, BV Việt Tiệp …)
• Rất phức tạp, đòi hỏi phải có trình độ chuyên môn nhất định, khả
năng giao tiếp với cơ quan tiến hành tố tụng, bác sỹ điều trị hoặc
phẫu thuật viên.
• Nhiều trường hợp phải có điều chỉnh ngay bằng cách mời bệnh
nhân đến để xác định lại.
• Trong tương lai khi số hóa được thực hiện trong ngành y tế : mọi
việc có thể sẽ đơn giản hơn
 TRÍCH SAO BỆNH ÁN

Yêu cầu :
• Tóm tắt những tổn thương chính khi vào viện
• Cách thức xử trí ( phẫu thuật )
• Mô tả tổn thương ở phần cơ thể được loại bỏ trong phẫu thuật
( Kết quả bệnh phẩm phẫu thuật tại khoa GPB hoặc của phẫu
thuật viên)
• Thời gian điều trị
• Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện ( di chứng ?)
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN