Adria Rusli

RSPI Prof dr. Sulianti Saroso

Koinfeksi TB HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
 DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

1/3 ODHA terinfeksi TB

TB merupakan IO terbanyak dan penyebab
kematian utama pada ODHA
40 % kematian ODHA terkait dengan TB
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

 Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat
dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain
 Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
 Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi
10-15 orang/ tahun
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?

 Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama
setelah infeksi
 Jika orang menjadi immunocompromised
 HIV
 Kanker
 Khemoterapi
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Malnutrisi
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV
• TB mempercepat perjalanan infeksi HIV
• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral
load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien
tanpa TB
• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4
x lebih besar daripada pasien dengan hanya
TB sendiri
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV
 HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
 Jumlah progresi menjadi TB aktif:
 > 40 % pada pasien dengan HIV
 5 % pada pasien tanpa HIV
 Risiko reaktifasi infeksi TB:
 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV
 < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV
 Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Masalah

 Tuberkulosis – kedaruratan global

 Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi
HIV yg tinggi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
 Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
 Ke-2 penyakit memerlukan perawatan
jangka panjang
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

DIAGNOSIS TB
• Riwayat penyakit (anamnesis)
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Sputum
• Foto Toraks
• Tes Tuberkulin
• Kecurigaan
 Gejala Penyakit TB aktif

 Batuk > 3 minggu Keringat malam

(memproduksi Lemas
sputum)*
 Nyeri dada* Napsu makan
menurun
 Hemoptysis*
 Demam Berat badan
menurun atau tidak
 Menggigil
naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum
 Pemeriksaan laboratorium
 BTA 3 kali
 Kultur
 Identifikasi
 Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB
belum dapat disingkirkan
 BTA positif memerlukan pengobatan
 Kultur darah bisa positif
 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40
HIV lanjut
30
20
10
0
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

• Klinis Tipikal Atipikal

• PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
• Foto dada Tipikal Atipikal
• Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah
• TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
• Mikobakteremi Tidak ada Ada
• Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
• Efusi pleura Jarang Sering
 Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB ↓
BB ↓

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4
Atypical
PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:
 Jangan gunakan pengobatan rifampin atau
rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/μL
3. Waspada terhadap interaksi obat dan
reaksi paradoksikal (IRIS)
Respons terhadap terapi anti TB
 Mortalitas lebih tinggi pada smear-
negatif
 Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
 Angka kekambuhan lebih tinggi pada
TB-HIV
 Memperpanjang pemberian R ?
 Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

• Paling sedikit diberikan selama 6 bln

• Pada kasus tertentu diberikan 9 bln
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

 Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun

jumlah CD4nya
 Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin ( 2 – 8 mgg )
 Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi
TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(langsung 2 x 200 mg)
Efek Rifampisin terhadap obat2
anti HIV
 Protease inhibitor
 Saquinavir 80 % berkurang
 Ritonavir 35 % berkurang
 Indinavir 92 % berkurang
 Nelfinavir 82 % berkurang
 Amprenavir 81 % berkurang
 Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
 Nevirapine 37 % berkurang
 Efavirenz 26 % berkurang
 Reverse transcriptase inhibitor
 Tidak ada efek
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Masalah terapi:
• Adherence / jumlah pil banyak
• Efek toksisitas yang tumpang tindih
– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
• Interaksi obat
– Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB
– Reaksi Immune reconstitution
– Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
– Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
 Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
 TB Immune reconstitution
 Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi
nyata 2-3 minggu setelah memulai ART
akibat meningkatnya respons inflamasi

 Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses,

lesi paru yang bertambah buruk dan
meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis
 Kolaborasi Tb HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan
Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)
 Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
 Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
 Three “I” utk HIV/TB

 Intensified TB case finding

 Isoniazid preventive therapy
 Infection control for TB in HIV care
 Intensifikasi penemuan kasus TB

 Skrining gejala TB pd orang yang

berisiko tinggi mendapat TB aktif
 Odha

 Risiko tinggi mendapat HIV

 Kontak rumah tangga, narapidana,

pengguna NAPZA suntik
 DOTS
 Terapi profilaksis INH

 Reduces risk by 33–67% for up to 48 months.

 Apa?
 Penggunaan isoniazid (INH) pada orang
dengan infeksi laten M. tuberculosis

 Mengapa?
 Untuk mencegah progresi menjadi
penyakit TB aktif
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Algoritma IPT
 Hal penting HIV-TB
 TB adalah penyebab IO terbesar
 TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
 HIV merupakan faktor pencetus terbesar
untuk terjadinya TB aktif
 Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin
tidak khas gambaran TB
 Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat
seiring dengan menurunnya CD4
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Hal penting HIV-TB

• Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan

• Profilaksis INH efektif
• Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
• ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan
rifampisin
 kasus 1
• Tn M, 30 tahun • Rencana saat ini?
• TB paru BTA positif,
pengobatan sudah 1
bulan dgn FDC fase awal
• Pengguna IDU
• Hb 13 leukosit 2500
trombosit 111000
• SGOT 45, SGPT 50
• HBsAg -, anti-HCV -
• PITC • Selanjutnya apa yang
• A) hasilnya nonreaktif dilakukan ?
• OAT teruskan
• KIE
• Test 3 bulan lagi
• PITC • Selanjutnya
• A) hasilnya reaktif pemeriksaan apa yang
dilakukan ?
• PITC • Selanjutnya
• A) hasilnya reaktif pemeriksaan apa yang
dilakukan ?
• Periksa CD4 • Terapi apa yang
• a ) jika tak ada diberikan ?
• b ) jika ada hasinya CD4
55 sel/mm3
a. Pemberian terapi ARV?
b. Profilaksis
kotrimoksasol?
c. Konseling pra-ARV?
 kasus 1
• Ps memulai • ARV kemudian dimulai
Kotrimoksasol 1 x • Pilihan terapi?
960 mg selama A. Duviral (Zidovudine,
10-14 hari Lamivudine) + Nevirapine?
• Tidak ada reaksi B. Stavudine + Lamivudine +
alergi Nevirapine?
C. Duviral + Efavirenz?
D. Tenofovir + Lamivudine +
Efavirenz?
• Duviral + Efavirenz
• Tenofovir + Lamivudine
+ Efavirenz
 kasus 1
• Sepuluh hari sejak mulai • Bagaimana
ARV (duviral + efaviren), penatalaksanaan
pasien demam selanjutnya?
• Timbul lemas dan • Obat apa yang
anemia sebaiknya dihentikan?
• Cek Hb
• Stop duviral
• Ganti dengan TDF