Proyecto Volcan – DuPont

Cultura de Seguridad

05 de Agosto de 2012

DuPont Soluciones Sustentables

 Estructura de Control de Gestión CSSOMAC
Direccionamien 2
CESSOMAC to:
Gerente General Volcan
• Estrategias
Permite interconexión de
COMITÉ SSO NIVEL I -- ESTRATÉGICO
Gerente General y Gerentes Corporativos
• Objetivos
• Metas

Objetivos y Metas en el CTSSOMAC

Gerente Central Operaciones Definen lineamientos,
asignan recursos y hace
una planeación básica de

seguimiento a la
COMITÉ SSO NIVEL II-- TACTICO
Gerentes Corporativos y Gerente de Operaciones
programas alineados con
las estrategias , metas y
objetivos

responsabilidad en la
COMITÉ SSO NIVEL III -- OPERATIVO
Gerentes de Operaciones y Superintendentes
Implementan en todas
las actividades en el día
a día las Buenas

reducción de accidentes
COSSOMAC Yauli
Gerente Operaciones Yauli
COSSOMAC Chungar
Gerente Operaciones Chungar
Prácticas definidas
COSSOMAC Cerro
Gerente Operaciones Cerro

mediante la coordinación de COSSOMAC Islay

Superintendente Mina Islay

esfuerzos y sinergia en toda

la organización
COSSOMAC Carahuacra
Superintendente Mina Carahuacra
COSSOMAC San Cristóbal
Superintendente Mina San Cristóbal
COSSOMAC Andaychagua
Gerente Operaciones Andaychagua
COSSOMAC Ticlio
Gerente Operaciones Mina Ticlio

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 COMITÉ ESTRATEGICO SSOMAC 3

Nivel 01
Líder Comité
Presidente VOLCAN
Juan José Herrera

SECRETARIO COMITÉ
Gerente SSO DuPont
Juan Marceliano

GESTIÓN DE RIESGOS AUDITORIAS INVESTIGACIÓN Y

DISCIPLINA CONDICIONES
Gerente General COMPORTAMENTALES ANÁLISIS DE
OPERATIVA LABORALES
Adjunto G. Central INCIDENTES
Gerente Excelencia G. Central Finanzas
I. Rosado Planeamiento G. Central Operaciones
Operativa J.C. del Valle
J. Montoya R. Maldonado
E. Magnasco

SALUD MEDIO
G. Seguridad GESTIÓN DE
AMBIENTE ENTRENAMIENTO Y
OCUPACIONAL CONTRATISTAS
Civil G. Operaciones EDUCACIÓN
Dr. Miguel Miranda G. Logística
S. Geampietri Metalúrgicas COMUNICACIÓN Y
M. De las Casas
J. Manzanera RECONOCIMIENTO
G. RRHH
N. Astete

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Back
 COMITÉ TÁCTICO SSOMAC 4

Nivel 02
Líder Comité
G. Central Operaciones
R. Maldonado

SECRETARIO COMITÉ
Sub-Gerente SSO DuPont
C. Virrueta

CONDICIONES INVESTIGACIÓN Y
DISCIPLINA GESTIÓN DE RIESGOS AUDITORIAS
LABORALES ANÁLISIS DE
OPERATIVA G. Operaciones Cerro COMPORTAMENTALES
G. Planeación y INCIDENTES
G. Operaciones. J. Cuadros G. RRLL
Finanzas G. Operaciones Yauli
Chungar R. Servat
J. Murillo D. Torres
E. Zamora

ENTRENAMIENT MEDIO
SALUD GESTIÓN DE
O Y EDUCACIÓN AMBIENTE COMUNICACIÓN Y
OCUPACIONAL CONTRATISTAS
SubGerente G. Medio RECONOCIMIENTO
Dr. XXXXXXXX G. Proyectos
RRHH Ambiente L. G. Resp. Social
R. Muente U. Oliveros F. Injoque
Narvaes

Back

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 COMITÉ OPERATIVO SSOMAC - CHUNGAR 5

Nivel 03
Líder Comité
Gerente Operaciones Chungar
Edgardo Zamora

SECRETARIO COMITÉ
Ste. SSO DuPont
Víctor Cárdenas

GESTIÓN DE RIESGOS INVESTIGACIÓN Y

DISCIPLINA AUDITORIAS CONDICIONES ANÁLISIS DE
Superintendente de
OPERATIVA COMPORTAMENTALES LABORALES INCIDENTES
Procesos Metalúrgicos
Superintendente Superintendente de Superintendente RRHH Superintendente de
Fredy Lozano
Ingeniería y Proyectos Luis Alcocer Mantenimiento
Planeamiento Jerjes Porlles Julio de la Cruz
Mario Guerra

ENTRENAMIENT GESTIÓN DE
MEDIO AMBIENTE COMUNICACIÓN Y
SALUD O Y EDUCACIÓN CONTRATISTAS
Jefe Medio RECONOCIMIENTO
OCUPACIONAL Sup. General Nombre
Ambiente David Superintendente de
Dr. Julio Obispo Proyecto Pique J. Superintendente
Carhuaz Mina Animon
Timmers de Producción Oscar Macuri
Jorge Mendoza Sergio Tasayco

LÍDER C O
SSOMAC ISLAY
Superintendente
Mina Islay
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Juan Rojas
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OBJETIVO

Promover y dar seguimiento a que exista un ambiente de

apertura en los diferentes niveles para que el personal reporte

todos los incidentes y se fomente la oportuna investigación de

los accidentes y de los cuasi accidentes (incidentes

potenciales) para que se definan las causas que los originaron

y se identifiquen recomendaciones que prevengan repetición.

Así como rendir cuentas.

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INV. INCIDENTES
Y ACCIDENTES

IMPORTANCIA

IINVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

 Se investigan a fondo las lesiones y los incidentes
y se informa sobre ellos.

 Se pueden determinar las causas raíz

subyacentes de las lesiones y de los incidentes
para eliminarlas y, así prevenir que se repitan.

 Se realizan investigaciones completas y

minuciosas, compartiendo los aprendizajes
obtenidos entre todas las unidades de negocio
para mejorar continuamente el desempeño en
Seguridad.

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 8

Roles y Responsabilidades del Sub-Comité de IAI

 Desarrollar los lineamientos que deberán ser cumplidos para implantar
efectivamente el programa de IAI en toda la organización
 Crear un ambiente en el que se promueva la apertura y la confianza para
reportar incidentes, dando valor al aprendizaje que se obtiene de ellos
 Promover la implementación de IAI para su uso continuo y rutinario en todos
los incidentes que se presenten en la organización, para asegurar su
institucionalización y sustentabilidad

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Roles y Responsabilidades del Sub-Comité de IAI

(cont.)
Promover que todas las áreas cuenten con un plan de
implementación y aplicación con calidad de la herramienta de
IAI
Establecer lineamientos para definir los niveles de la organización
a los que se deben reportar los incidentes y accidentes de
acuerdo a su severidad, indicando tiempos límite para
comunicar reportes iniciales, reportes finales y reportes de
cierre

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Roles y Responsabilidades del Sub-Comité de IAI

(cont.)
Monitorear la implementación del proceso de IAI en todas las
áreas de la organización, a través de indicadores
representativos
Definir los indicadores de IAI que serán reportados por las
funciones, centros de trabajo y áreas operativas
Asegurar que toda la organización cuente con un plan de
implementación y aplicación con calidad de la herramienta de
IAI

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Roles y Responsabilidades del Sub-Comité de IAI

(cont.)
• Monitorear el grado el cumplimiento a las recomendaciones emitidas en las
IAI
• Comunicar los avances de IAI en las reuniones del COSSOMAC
• Dar apoyo a la capacitación del personal en el proceso de IAI
• Evaluar la calidad de la ejecución del proceso de IAI
• Identificar y corregir cualquier barrera u obstáculo en la implementación el
proceso de IAI

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FUNCIONAMIENTO DEL SUBCOMITE

 Elabora su programa de reuniones
 Cuenta con una Agenda de reunión que incluye:
Mensaje de Seguridad

Análisis de tendencias (estadísticas) del desempeño en IAI

Índice del avances del Proyecto de implantación de IAI

Seguimiento de las actividades de los Subcomités de IAI. de los respectivos niveles

Consolidación de información para el Sub Comité de IAI de nivel superior

Acuerdos y compromisos.

 Analizar las tendencias de los incidentes ocurridos y sus

consecuencias para definir y tomar acciones correctivas.
 Revisa y ajusta los programas IAI
 Dar seguimiento y cierre de las recomendaciones, así como la
verificación en campo si dichas recomendaciones fueron
efectivas para prevenir incidentes.
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 13

FUNCIONAMIENTO DEL SUBCOMITE

Concentrar y retener los documentos generados que

puedan servir para el desarrollo de nuevos análisis de
riesgo del proceso.
Da seguimiento a acciones correctivas del proceso de
implementación
Rendir cuentas por las acciones y resultados en IAI al
Comité Operativo SSOMAC

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INDUCCION A LA HERRAMIENTA
INVESTIGACION DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES

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Introducción

Trabajo primordial de un Gerente o Supervisor

“Mantener una operación continua y libre

de toda interrupción”

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Introducción
Se considera como INCIDENTE a cualquier
evento indeseable no planeado, que haya
causado o haya tenido el potencial de causar
efectos adversos al personal, las
instalaciones, el medio ambiente, a la
comunidad, o al desempeño del negocio

Un ACCIDENTE es un incidente que resulte

en daños reales al personal, las
instalaciones, el medio ambiente, el medio
ambiente, a la comunidad, o al desempeño
del negocio.

Se debe investigar TODOS los

ACCIDENTES E INCIDENTES

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Introducción

4 % Otras
Causas

96 % Actos
Inseguros

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Tipos de Incidentes

DAÑOS
NES
SIO

INC
LE

EN
DIO
ACCIONES
AS

DE LAS
FUG

PERSONAS

N
IÓ
96%

IS
EM
D
ER
R

A D
AM

ED
E

R M
FE
EXPLOSIÓN EN

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Principios Básicos
 Todos los Incidentes / Accidentes se pueden
prevenir.
 Todos los Incidentes / Accidentes deben ser
reportados inmediatamente.
 Todos los Incidentes / Accidentes deben ser
investigados efectivamente para evitar su
repetición.

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 21

Elementos Clave del Programa

• Reportar TODOS los incidentes
• Fomentar un ambiente de apertura e iniciar la investigación de
inmediato
• Tomar acciones correctivas inmediatas
• Analizar las causas básicas o raíz
• Evaluar las partes del sistema que fallaron y permitieron que
sucediera el incidente.
• Recomendar acciones preventivas y correctivas
• Ejecutar cabal y oportunamente las recomendaciones
• Dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones
• Elaborar reportes y comunicarlos a toda la organización
• Analizar las tendencias

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Antecedentes Históricos
“Cada vez que ocurra un accidente, no
se olvide de reflexionar sobre las
posibilidades que tiene de poder sacar
provecho de esta circunstancia”

Epictetus 60 - 120 años A.C.

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 23

ANTECEDENTES HISTORICOS

“Si no se conocen las causas de los fenómenos, las

cosas se manifiestan obscuras y discutibles, pero todo

se aclara cuando las cosas se hacen evidentes”

Luis Pasteur.

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Consecuencias de un Incidente
Pérdidas de producción
• Interrumpe la operación.
• Restringe la operación.
Daños materiales
Indemnizaciones
Lesiones o fatalidades.
Multas
Re-trabajo
Incremento de los costos, etc.

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Para qué investigar un incidente

 Evitar su repetición

 Encontrar las causas reales que lo ocasionaron

 Tomar acciones correctivas y preventivas

 Comunicar experiencias.

 Que no vuelva a repetirse

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Beneficios de investigar

 Contribuir a la mejora continua del negocio

 Identificar e implementar acciones para prevenir

recurrencia

 Promover una atmósfera de apertura pues mejora la

comunicación y entendimiento del incidente

 Encontrar las causas raíz que los ocasionaron.

 Establecer acciones correctivas y preventivas, que

permitan controlar o evitar los riesgos en las

operaciones.
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Beneficios de la aplicación

 Identificar condiciones que, aunque no estén

indirectamente relacionadas con el incidente en
investigación, pudiesen contribuir a la
ocurrencia de futuros incidentes
proporcionando una oportunidad de mejora más
amplia.
 Proporcionar retroalimentación para el
desarrollo y mejora de políticas de seguridad,
salud y medio ambiente, métodos y
procedimientos.

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Beneficios de la
aplicación
Lo más Importante…!!!

Aprender a evitar incidentes

similares en nuestras áreas u
otras unidades de negocio.

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Razones para no reportar los incidentes

Temor a medidas disciplinarias o castigos.
Preocupación a perder el récord personal, departamental y/o
del Centro de Trabajo.
Presión de los compañeros.
Temor a reportar los daños físicos y materiales.
Temor a evidenciar las fallas de la organización.
No se entiende la importancia de reportar.
Mal uso de la información encontrada.
Incumplimiento de las recomendaciones anteriores.
Otros más…

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Fuentes de de los incidentes

Los actos inseguros de las personas.
El desconocimiento de los riesgos.
Las condiciones de los equipos.
La falla de los dispositivos de seguridad.
Los cambios en las condiciones de operación .
Los procedimientos incompletos.
La falta de verificación de los procedimientos.
Los trabajos no rutinarios.
Las especificaciones de los materiales.
La incompatibilidad de los materiales.

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Modelo de los Incidentes

I
N
C
I
FACTORES
CONTROL NO D
ADMIN E
SABE N
ACTOS
PERSO-
T
PLANEAR
NALES
E
S
Y
ACTUAR NO
TRABAJO
PUEDE CONDICIO-
NES A
VERI- C
INSTA-
FICAR C
LACIO-
NES INSEGURAS I
NO D
MEJORAR
CULTURA QUIERE E
N
T
E
S

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 33

Ejemplos de Incidentes
 Bloqueo o taponamiento de una tubería de proceso.

 Deformación de tuberías o equipo.

I
 Pérdida de control de la operación. N
C
 Incremento o disminución de presión . I
 Falla de dispositivos de seguridad. D
E
 Caída de personal de nivel mayor a 1.50 mts. N
T
 Cambio de las especificaciones de las materias primas
E
de los procesos.
S
 Equipo o tuberías fuera de especificaciones.

 Deformación de soportes de equipo y tubería.

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Ejemplos de Accidentes
 Lesiones: cortaduras, torceduras, quemaduras,
inhalación de químicos, muertes, etc.

 Fuga o derrame de materiales peligrosos.

A
 Emisión de sustancias químicas fuera de los C
parámetros establecidos. C
I
D
 Relevo de recipientes sujetos a presión que E
almacenan materiales peligrosos. N
T
 Daño a dispositivos de seguridad.
E
S

 Incendio o Explosión.

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Factores directos
 Uso de herramienta dañada o inadecuada o
incorrectamente.
 Falta de equipo de protección personal.
 Violación a reglas de seguridad.
 Violar normas y procedimientos. ACTOS

 Falta de alumbrado.
 Dispositivos de seguridad dañados. Y
 Equipos de seguridad sin inspeccionar.
 Tuberías sin soportar. CONDICIONES
INSEGURAS
 Zanjas sin barricar.
 Fugas en válvulas, bridas o estoperos.

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Factores
primarios
 Falta de conocimientos
NO
 Falta de entrenamiento. SABE

 Personal con problemas de aprendizaje.

NO
PUEDE
 Entrenamiento inadecuado.

NO
QUIERE

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Factores primarios

 FALTA DE RECURSOS
NO
 Humanos y materiales. SABE

 Falta de habilidad.
NO
PUEDE
 Capacidad física disminuida.

NO
QUIERE

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 38

Factores primarios

 ACTITUD

 Falta de motivación.
NO
 Falta de reconocimiento. SABE

 Falta de compromiso.
NO
PUEDE
 Personal inadecuado.

 Falta de aplicación de procedimiento NO

disciplinario. QUIERE

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Factores secundarios

FACTORES

 FACTORES PERSONALES PERSONALES

 No sabe.
TRABAJO

 No puede.
INSTALACIONES
 No quiere.

CULTURA

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Factores
secundarios FACTORES
 FACTOR TRABAJO PERSONALES

 Falta de procedimientos. TRABAJO

 Falta de supervisión.
INSTALACIONES

 Falta de medición del desempeño.

CULTURA

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Factores
secundarios
 FACTOR INSTALACIONES
FACTORES
 Equipo inadecuado.
PERSONALES
 Equipo dañado.

TRABAJO
 Mantenimiento inadecuado.

 Falta de dispositivos de INSTALACIONES

seguridad.
CULTURA

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Factores secundarios

FACTORES
CULTURA
PERSONALES

Resistencia al cambio.
TRABAJO

Comportamiento y hábitos tradicionales

INSTALACIONES

Falta de liderazgo
CULTURA

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Factores Básicos
MEJORAR PLANEAR
Establecer CONTROL
Metas y
Objetivos
Metas y DEL
Objetivos
más altos PROCESO
Incorporación de Métodos
Mejoras a los para alcanzar
Procedimientos las Metas PLANEAR

ACTUAR
Verificar cumplimiento Educar y
de Metas y Objetivos Capacitar VERIFICAR
Realizar
Cumplimiento de
Procedimientos
el Trabajo MEJORAR
Procedimientos
Tendencias

VERIFICAR ACTUAR

Falla del sistema

Incluye todo lo que hacemos o no para desarrollar y poner en práctica controles
para administrar los riesgos, prevenir que ocurran daños y las acciones
planificadas para minimizarlos.

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 45

Importancia de la planeación
La calidad y cantidad de la información empieza a disminuir
una vez pasado el incidente
Ejemplos:
• Recuerdos de los testigos se confunden y
disminuyen a medida que pasa el tiempo.

• Actividades de limpieza pueden acabar con

evidencia importante.

La planeación del proceso de investigación es un factor

clave para tener éxito.

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 46

Acciones preliminares a la investigación

Reaccionar ante el incidente en forma positiva.

 El supervisor del área deberá:

 Preservar la evidencia e información hasta que el proceso de investigación se

inicie.

 Asegurar se brinde una respuesta apropiada a la emergencia

 Algunos tipos de acciones incluyen actividades como:

• Acordonar y resguardar el área del incidente (considerar protección

contra el clima).

• Recolección física de evidencia y registros de datos.

• Registro por escrito de entrevistas con personal clave.

• Elaborar reporte preliminar y notificar.

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 47

Acciones preliminares a la investigación

Preparar Informe Controlar la
preliminar para la situación Tomar acciones que
dirección o Gerencia neutralicen el
impacto

Reportar

Aislar y proteger Comunicación

información inmediata de la
ocurrencia

Preservar
evidencias Comunicar

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Proceso de investigación

Para que incidentes y accidentes ocurridos no vuelvan a

presentarse, deberán encontrarse las causas raíz que los

originaron y desarrollarse medidas que eviten que esas

causas se presenten nuevamente.

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Proceso de investigación
Enmarca las siguientes fases:

1.- Selección del equipo investigador.

2.- Recolección de información.
3.- Determinación de los hechos
4.- Determinación de las causas
5.- Recomendaciones y acciones preventivas
6.- Hallazgos y documentación
7.- Comunicación
8.- Seguimiento

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 50

Proceso de investigación
1.- SELECCIÓN DEL EQUIPO
INVESTIGADOR
Primer paso para iniciar una
investigación.
• Seleccionar personas adecuadas, no
necesariamente del mismo
departamento.

• Asegurar que todos entienden de la

misma forma el problema.

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 51

Proceso de investigación

2.- RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN

Elemento base para el éxito de

la investigación

• Recopilarla

• Mantenerla.

• Basada en hechos

• Verificada.

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 52

Recopilación de información
¿Para qué recopilar
información?

Desarrollar una
visión completa de
la situación.

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 53

Recopilación de información
Entreviste a los testigos.
1. Haga que la persona se sienta cómoda.
2. Entreviste en forma individual.
3. Entreviste en un lugar apropiado.
4. Logre la versión personal de cada testigo.
5. Pregunte en el momento adecuado.
6. Tome notas (explique por que tiene que escribir).
7. Utilice ayudas visuales.
8. Finalice en forma positiva.

RECONSTRUYA LOS HECHOS: Sólo cuando no pueda

obtener información de otra forma.

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¿Qué hacer al entrevistar testigos?

Escuchar… dejar que las personas

expliquen lo que saben.
Ser empático.
Hacer preguntas que estimulen un
clima de apertura
Tomar nota de los hallazgos
importantes.
Tomar conocimiento
Parafrasear e interpretar sentimientos
y hechos.
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 55

¿Qué no hacer al entrevistar testigos ?

Prejuzgar.
Culpar.
Interrogar.
Suponer los hechos.
Sermonear.
Intimidar.
Avergonzar.
Interrumpir.
Mostrar impaciencia.

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 56

Proceso de investigación
3.- DETERMINACIÓN DE LOS HECHOS

Es necesaria una búsqueda completa y profunda de

los hechos.

El equipo investigador debe:

Inspeccionar a profundidad y preservar la
evidencia física en la escena del incidente.

Documentar toda la información real, para

facilitar la investigación y reporte hasta donde
sea necesario.

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 57

Proceso de investigación
4.- DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ

Aun cuando las causas parezcan obvias, el equipo de

investigación debe seguir un análisis de manera formal

para evitar conclusiones prematuras.

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 58

Proceso de investigación

4.- DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ

Una investigación completa identifica:

• Sistemas de administración u operación
subyacentes que necesitan ser reforzados, así
N o t ay:de equipo.
como aspectos humanos
La investigación debe considerarse
como una oportunidad para hacer
mejoras.

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 59

Proceso de investigación
4.- DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ

La metodología recomendada para

encontrar estos factores se conoce

como “Análisis de Causa Raíz”.

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 60

Proceso de investigación
5.- RECOMENDACIONES Y ACCIONES PREVENTIVAS

Desarrollarse para enfocarse en las causas

raíz.
Deben ser claras:
• Una clara descripción de las acciones que
deberán tomarse para prevenir recurrencia.
• El nombre y posición de la persona
responsable de su implantación.
• Fecha de cumplimiento o término.
• Recomendaciones y acciones preventivas
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 61

Proceso de investigación

Notas Importantes:
Recomendaciones que necesiten completarse
antes de que la operación se reinicie, deberán
estar claramente definidas.

Otras recomendaciones requieren a veces una

fecha de cumplimiento que se extienda más allá
del arranque (ejemplo:

Las relacionadas con mejoras a largo plazo.

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 62

Proceso de investigación
6.- HALLAZGOS Y DOCUMENTACIÓN
Todo hallazgo, deberá documentarse en un
reporte de incidente.

Los reportes deberán estar por escrito, de

manera que sean entendibles por otros no
involucrados directamente en el área
afectada.

Terminología especifica del área o centro de

trabajo, deberá omitirse.

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 63

Proceso de investigación

7.- COMUNICACIÓN DE LO ENCONTRADO

La comunicación de los resultados de la

investigación de un evento indeseado es un
componente vital en el esfuerzo de prevenir la
recurrencia.

La comunicación deberá abarcar:

 Comunicación interna

 Comunicación más allá del área de trabajo

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 64

Seguimiento

8.- SEGUIMIENTO
Si no se toman las acciones correctivas la
investigación será infructuosa.
El trabajo de la investigación de los incidentes está
terminado hasta que:

• El reporte está completo.

• El reporte ha sido difundido .

• Las acciones correctivas han sido implantadas

y administradas de manera sistémica.
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 65

Proceso de la investigación
8.- SEGUIMIENTO
Cada centro de trabajo debe desarrollar e implantar
un sistema para dar seguimiento a las
recomendaciones

El sistema deberá proporcionar un estado

periódico de los reportes al gerente o responsable
del centro de trabajo, hasta que las
recomendaciones sean aceptadas y cerradas.

Realizar una verificación de la efectividad de las

acciones correctivas que fueron terminadas.

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 66

Recomendaciones especiales
Recomendación que no puedan cumplirse y se
rechace o decline, deberá documentarse por escrito y
estar basada sobre una adecuada evidencia:
• El análisis sobre las que se basa al recomendación
contiene material con errores

• La recomendación no es necesaria para proteger

ssomac

• La recomendación no es factible, por lo que se

deberá indicar una recomendación alterna que
enfoque ese factor.

Nota: en todos los casos la documentación deberá

mantenerse como parte de la investigación oficial
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 67

Etapas de la investigación

INICIO REACCIONAR EN
FORMA POSITIVA
FORMAR EQUIPO DE
INVESTIGACIÓN
REUNIR
INFORMACIÓN

DETERMINAR
HECHOS

NO

ENCONTRAR TOMAR ACCIONES

ANALIZAR CAUSAS
CAUSAS RAÍZ CORRECTIVAS
POSIBLES
INMEDIATAS

SI NO
Seguimiento

EMITIR REPORTE CON

EMITIR RECOMENDACIONES
RESULTADOS DE LA
RECOMENDACIONES CUMPLIDAS
INVESTIGACIÓN Y CONCLUSIONES

SI

F CIERRE DE
I INCIDENTE O
N ACCIDENTE

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 68

¿Quién debe investigar?

La línea de mando:

El Supervisor o jefe del área donde ocurrió el incidente.

Los operadores involucrados.

El jefe del departamento.

El Supervisor de seguridad.

El Supervisor de mantenimiento.

Especialistas técnicos o de proceso.

Asesores externos.

El gerente de la unidad de negocio.

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Línea de mando
PORQUÉ LA LÍNEA DE MANDO DEBE INVESTIGAR
• Es la responsable directa del personal, de las áreas y de
los equipos de proceso.
• Conoce a sus trabajadores y las condiciones del trabajo.
• Sabe cómo y dónde obtener la información.
• Es la responsable de ejecutar e implantar las acciones
necesarias.
• Le beneficia realizar la investigación:
• Demuestra su liderazgo y su compromiso.
• Demuestra el interés por su personal.
• Identifica problemas y áreas de oportunidad.
• Demuestra su involucramiento y control convocando a
formar un Comité de Investigación.
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Herramientas para la investigación

Procedimiento para la Investigación de incidentes.

Metodología de Análisis de Causa Raíz.

Normas de Seguridad aplicables.

Procedimientos aplicables a la operación.

Formatos del reporte.

Cámara (Fotográfica o de vídeo).

Antecedentes del personal y la operación.

Reportes de Incidentes similares anteriores.

Reportes y gráficas del proceso.

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Cómo lograr que se reporten incidentes

Difundir y comunicar el procedimiento de investigación.

Investigar de inmediato todos los reportes de incidentes.
Reaccionar en forma proactiva con la información recibida.
Hacer visible su liderazgo hacia investigación de Incidentes
Poner el ejemplo.
No culpar o castigar al personal involucrado.
Prestar mayor atención al comportamiento positivo.
Reconocer el desempeño positivo individual y del grupo.
Difundir a los empleados todos incidentes ocurridos en su área,
en la unidades negocio o en otras unidades.

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Contenido de un reporte de investigación

Sección General
Formato para el análisis técnico del incidente
Centro de trabajo
Numero consecutivo del incidente:
Fecha del incidente
Fecha del análisis
Lugar, área o instalación donde ocurrió el incidente
Afectación de otras instalaciones
Instalaciones fuera de operación
Clasificación del incidente
Tipo de Siniestro
Tipos de lesiones

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Contenido de un reporte de investigación

Sección de Investigación
Antecedentes
Relato del incidente
Daños personales
Daños o pérdidas materiales
Consideraciones
Análisis
Conclusiones del incidente (causas raíz)
Recomendaciones, responsables y fechas de
cumplimiento
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Pasos clave para implantar un programa

Comunicar a todos los centros de trabajo la importancia

de investigar los incidentes y las lesiones.
Comunicar a todo el centro de trabajo de la
implantación del programa de investigación de
incidentes.
Definir claramente lo que es un incidente y los
requisitos para reportarlos.
Establecer un procedimiento para reportar e investigar
los incidentes.
Usar un reporte preliminar y formal para reportarlos.

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Pasos clave para implantar un programa

Promover un ambiente de apertura y confianza en los Centros

de Trabajo para reportar los incidentes.

Definir quienes deben integrar el equipo de investigación.

Definir quién debe asegurar la calidad de la investigación.

Definir cómo se dará seguimiento a las recomendaciones.

Definir cómo se comunicarán los resultados y aprendizajes

de la investigación en toda la organización.

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Proceso de Cambio
RESULTADO
PLAN MOTIVACION CONOCIMIENTO RECURSOS ACCION EXITOSO

MOTIVACION CONOCIMIENTO RECURSOS ACCION CONFUSION

CAMBIO
PLAN CONOCIMIENTO RECURSOS ACCION LENTO

PLAN MOTIVACION RECURSOS ACCION ANSIEDAD

PLAN MOTIVACION CONOCIMIENTO ACCION FRUSTRACION

INDIFERENCIA
PLAN MOTIVACION CONOCIMIENTO RECURSOS Y OLVIDO

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¿Qué Compromiso
hacemos hoy para Eliminar
Incidentes y Accidentes?

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Plan de Acción en
Diagrama de Flujo

Plan de Acción

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 Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes
Estructurar Comité 9.1.1 Corporativo
Cambios de
Personal ASP
Guía corporativa
con uso de Definición de
Instruir a la LM formalmente metodología incidente y
para que toda investigación ACR para IAI accidente 9.2.2
9.2.1
de incidente o accidente se
realice de acuerdo al
procedimiento 9.1.2 Programar DO
al
procedimiento DO
de IAI 9.2.3
Ratificar / hacer del
conocimiento a la LM EyD
que todo incidente / DO
accidente sea
investigado 9.1.1 Instruir formalmente a la
LM en su responsabilidad
de apegarse al Instruir a la LM que el equipo
Establecer seguimiento para el
registro, seguimiento y reporte procedimiento 9.2.4 multidisciplinario liderizará las
al cumplimiento de las investigaciones utilizando
recomendaciones de IAI 9.1.1
metodología ACR 9.2.5

Realizar evaluación a la Capacitación a la LM y

Plan de reconocimiento
al personal que da
cumplimiento al
procedimiento de IAI
9.3.3
Cumplimiento
LM del entendimiento en equipo multidisciplinario
relación al procedimiento en metodología ACR (DO)
VTH 9.3.2 9.3.1 DO
Programa de auditorías
DO
para verificar que la LM
Inducción al personal está reportando los
de VTH, sindical, incidentes / accidentes
y se está involucrando a Auditorías
Servicio Médico en
técnicas de IAI usando trabajadores dentro de ASP
metodología ACR 9.3.5 los equipos
multidisciplinarios 9.3.4
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Reflexiones

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