FOLLOW UP BANGSAL

CARE PLAN
KEBUTUHAN PASIEN
NO MASALAH RENCANA TERINTEGRASI INSTRUKSI AWAL
DAN TUJUAN TERUKUR
1. Asites ec Asites membaik - Mengurangi volume - pungsi terapeutik
susp. cairan intraperitoneal - pemberian albumin
related penurunan tekanan intra intravenous
malignancy abdominal
dyspneu (-)

2. Efusi pleura Efusi pleura membaik - Efusi pleura tegak kausa - Pungsi efusi
membaik - mengurangi volume diagnostik dan
cairan intrapleura terapeutik
Sesak nafas berkurang - Pemeriksaan
RR < 24 x/i analisa cairan
pleura dan sitologi
3 multiple multiple hepatic nodule - pelacakan massa primer - MSCT abdomen
hepatic tegak primer dengan kontras
nodule - biopsy jaringan
belum tegak
primer
 HARI PERAWATAN KE-1 (12-01-2019)
S) Lemas (+), perut mbeseseg (+), mual (+), muntah (-)
O) KU : sedang/CM Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+)
TD : 120/70 mmHg Pulmo : vesikuler +/+ menurun di SIC V, egofoni +/+, RBB +/+,
N : 105x/menit, kuat angkat, reguler Abdomen:
RR : 26 x/menit I : Distended
T : 36,8 OC A : Bising usus (+) 12x/menit
Spo2 : 98 % Nasal Kanul 3lpm P : timpani (+)
balans : 0 P : Supel (-), undulasi (+), hepar tidak teraba, splenomegali (-)

A) Assessment
1. Ascites et efusi pleura bilateral ec susp related malignancy
2. Multiple hepatic nodule belum tegak primer

P) • pasang DC , balans cairan target negatif Terapi:

• pungsi ascites • Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
• Aminofusin : D5 : NaCl 0,9% = 1 : 1 : 1
= 20 tpm
• inj. PPI 1 ampul / 12 jam
• inj. Furosemid 1 a/8 jam
• Spironolakton 2x50mg
 HARI PERAWATAN KE-2 (13-01-2019)
S) Lemas (+), perut mbeseseg (+), mual (-), muntah (-)
O) KU : sedang/CM Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+)
TD : 120/80 mmHg Pulmo : vesikuler +/+ menurun di SIC V, egofoni +/+, RBB +/+,
N : 94x/menit, kuat angkat, reguler Abdomen:
RR : 26 x/menit I : Distended
T : 36,6 OC A : Bising usus (+) 14x/menit
Spo2 : 98 % Nasal Kanul 3lpm (94 ra) P : timpani (+)
balans : - 100 mL P : Supel (-), undulasi (+), hepar tidak teraba, splenomegali (-)

A) Assessment
1. Ascites belum teratasi et efusi pleura bilateral ec susp related malignancy
2. Multiple hepatic nodule belum tegak primer

P) • Pungsi ascites diagnostik dan terapeutik Terapi:

• Balans cairan target 0-500 mL • Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
• Cek ca 125 • Aminofusin : D5 : NaCl 0,9% = 1 : 1 : 1
= 20 tpm
• Cek CEA 19-9
• inj. PPI 1 ampul / 12 jam
• inj. Furosemid 1 a/8 jam
• Spironolakton 2x100 mg
 Laporan tindakan Pungsi ascites
• telah kami lakukan • Plan :
pungsi ascites, daimbil - monitor TTV
cairan 3000mL, warna - Balans cairan
serous. kami lakukan
pengiriman sampel : PA - evaluasi albumin
(sitologi), PK (analisa). - transfusi albumin target
selama dan sesudah Alb>3
dilakukan tindakan,
tidak didapatkan
komplikasi
 HARI PERAWATAN KE-3 (14-01-2019)
S) Lemas (+), perut mbeseseg (-), mual (-), muntah (-)
O) KU : sedang/CM Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+) membaik
TD : 110/70 mmHg Pulmo : vesikuler +/+ menurun di SIC V, egofoni +/+, RBB +/+,
N : 100x/menit, kuat angkat, reguler Abdomen:
RR : 23 x/menit I : Distended
T : 36,9 OC A : Bising usus (+) 12x/menit
Spo2 : 98 % Nasal Kanul 3lpm (93 ra) P : timpani (+)
balans : - 200 mL P : Supel (-), undulasi (-), shifting dullnes minimal, hepar tidak
Alb 2,56 teraba, splenomegali (-)

A) Assessment
1. Ascites membaik et efusi pleura bilateral ec susp related malignancy
2. Multiple hepatic nodule belum tegak primer

P) • Transfusi Albumin Terapi:

• Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
• Aminofusin : D5 : NaCl 0,9% = 1 : 1 : 1
= 20 tpm
• inj. PPI 1 ampul / 12 jam
• inj. Furosemid 1 a/8 jam
• Spironolakton 2x100 mg
 HARI PERAWATAN KE-4 (15-01-2019)
S) Lemas (+), perut mbeseseg (-), mual (-), muntah (-)
O) KU : sedang/CM Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+) membaik
TD : 120/70 mmHg Pulmo : vesikuler +/+ menurun di SIC V, egofoni +/+, RBB +/+,
N : 110x/menit, kuat angkat, reguler Abdomen:
RR : 22 x/menit I : Distended
T : 36,6 OC A : Bising usus (+) 12x/menit
Spo2 : 99 % Nasal Kanul 3lpm (93 ra) P : timpani (+)
balans : + 100 mL P : Supel (-), undulasi (-), shifting dullnes minimal, hepar tidak
teraba, splenomegali (-)

A) Assessment
1. Ascites membaik et efusi pleura bilateral ec susp related malignancy
2. Multiple hepatic nodule belum tegak primer

P) • evaluasi Albumin post transfusi Terapi:

• MSCT abdomen • Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
• Aminofusin : D5 : NaCl 0,9% = 1 : 1 : 1
= 20 tpm
• inj. PPI 1 ampul / 12 jam
• inj. Furosemid 1 a/8 jam
• Spironolakton 2x100 mg