LAPORAN HARIAN PASIEN

23 Januari 2020

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran UNS / RSUD Dr
Moewardi Surakarta
TOTAL PASIEN
Leader :1
Pre Operasi :1
Post Operasi :-
Raber :1
Meninggal :1
Lepas Raber :-
BLPL :-
APS :-
Pasien IGD :-
Daftar Pasien 23 Januari 2020

Leader : 1
1. Ny Ayli/0149178/59thn/Ang 2 Bed 3G/ DPH1
Pre Op : 1
1. Tn. Sumidi/01133840/68th/Flam 6 bed 8D/DPH1
Post Op :-
Raber : 1
1. Adi Saputro/0149304/Flam 9 Bed 12c/DPH1/ Raber
Bedah Plastik
Lepas Raber :-
BLPL :-
Meninggal :1
1. An. Rice Agung P/ Melati 2/ Bed 7E/ DPH-15/
Meninggal 23 Januari 2020 pukul 09.35 WIB.
APS : -
Pasien IGD: -
LEADER : 1
1. Ny. Ayli/ Anggrek 2-3G/ DPH-1
KELUHAN UTAMA :
Kedua mata kabur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan kabur dikedua mata. Kabur dirasakan bertahap.
Pandangan kabur (+/+) Cekot-cekot (-/+) ; Silau (+/+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat DM : (+) Terkontrol
Riwayat HT : (-)
Riwayat alergi: (-)
Riwayat asma: (-)
Riwayat Operasi mata: (-)
Riwayat kacamata : (-)
PRE
OPERASI : 1
1. Tn Sumidi/Flam 6 Bed 8D/ DPH-`1
KELUHAN UTAMA :
Mata kiri buram. Pasien direncaakan operasi hari ini (tanggal 23 Jnauari 2020)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poli dengan padangan kabur dan djadwakan untuk dilakukan
operasi katarak namun ditunda karena tekanan darah pasien tinggi (200/100)
dan pasien dikonsultasikan ke bagian jantung. Bagian jantung menjawab
konsulan acc dilakukan pendampingan dan diberikan obat penurun tensi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat DM : (-)
Riwayat HT : (+) tidak terkontrol
Riwayat alergi: (-)
Riwayat asma: (-)
Riwayat Operasi mata: (-)
Riwayat kacamata : (-)
POST
OPERASI -
RABER : 1
1. An. M. Adi Saputra/ Flamboyan 9/ bed 12C/ DPH-1/
Raber Bedah Plastik

KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan mata kiri nyeri setelah kecelakaan lalu lintas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien merupakan konsulan dari bedah plastic dirawat dengan fraktur
zygomaticus. Mata kiri pasien terbentur stang kendaraan motor (benda
tumpul) ketika kecelakaan lalu lintas dan mengeluhkan adanya nyeri serta
pandangan kabur pada mata kiri.
Pandangan kabur (-/+) Mata merah (+/+), nrocos (-/+), nyeri (+/+), blobok (-/+),
cekot (-/+) silau (-/+) pusing (-/+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat Trauma: (+)
DM : (-)
Riwayat HT : (-)
Riwayat Operasi mata : (-)
Riwayat kacamata : (-)
BLPL: -
LEPAS
RABER : -
MENINGGAL: 1
1. An. Rice Agung P/ Melati 2/ bed 7E/ DPH-15/ Raber
Anak

KELUHAN UTAMA :
Pasien tidak sadarkan diri post craniotomy dengan kedua mata tidak bisa
tertutup sempurna

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Mata merah (+/+), nrocos (-/-), lagoftalmus (+), bercak putih pada kornea kedua
mata

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat Trauma: (+)
DM : (-)
Riwayat HT : (-)
Riwayat Operasi mata : (-)
Riwayat kacamata : (-)
 sd sd sd
e e sd sd sd
e
OD Status Ophthalmology OS e e e
sd sd
e sd sd
e
e e
sd sd sd sd sd
e e sd
e e e e

sde Visus sde

Hiperemis (-), edema (-) Palpebra Hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (+), injeksi (-) Konjungtiva Hiperemis (+), injeksi (-)
Ulkus (+) berwarna putih Kornea Ulkus (+) berwarna putih
Dalam COA Dalam
Sinekia (-) Iris Sinekia (-)
Bulat, central, diameter Pupil Bulat, central, diameter 3mm,
3mm, RCL (-), RCTL (-) RCL (-), RCTL (-)
Jernih Lensa Jernih
N/Palpasi TIO N/Palpasi
 Foto Klinis

OD OS
DIAGNOSA AWAL :

ODS Keratitis Exposure

PLAN:

- Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam

- Kloramfenikol zalf 1x sehari
- Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
- Tapping palpebra sup et inf
RESUME RAWAT INAP
DPH 0
(8/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 1
(9/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 2
(10/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
RESUME RAWAT INAP
DPH 3
(11/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 4
(12/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 5
(13/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
RESUME RAWAT INAP
DPH 6
(14/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/+), nrocos (-/-),
lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 7
(15/01/2020)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
Lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata.
O: VOD: sde; VOS: sde
A: ODS Keratitis Exposure
P:
-Lyteers ED gtt 1 ODS/ 3 jam
-Kloramfenikol zalf 1x sehari
Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
Tapping palpebra superior et
inferior
DPH 8
(16/01/2020)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
Lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata.
O: VOD: sde; VOS: sde
A: ODS Keratitis Exposure
P:
-Lyteers ED gtt 1 ODS/ 3 jam
-Kloramfenikol zalf 1x sehari
Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
Tapping palpebra superior et
inferior
RESUME RAWAT INAP
DPH 9
(17/01/20)
S: Pasien tidak sadar dengan kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
Lagoftalmus (+), bercak putih pada
kornea kedua mata.
O: VOD: sde ; VOS sde
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 10
(18/01/2020)
S: Pasien dengan penurunan
kesadaran (GCS E3VxM5) kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
blobok (-/-), Lagoftalmus (-/+),
bercak putih pada kornea kedua
mata.
O: VOD: respon cahaya (+) ; VOS
respon cahaya (+)
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
DPH 11
(19/01/2020)
S: Pasien dengan penurunan
kesadaran (GCS E3VxM5) kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
blobok (-/-), Lagoftalmus (-/+),
bercak putih pada kornea kedua
mata.
O: VOD: respon cahaya (+) ; VOS
respon cahaya (+)
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf
RESUME RAWAT INAP
DPH 12
(20/01/2020)
S: Pasien dengan penurunan
kesadaran (GCS E3VxM5) kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
blobok (-/-), Lagoftalmus (-/+),
bercak putih pada kornea kedua
mata. Pasien menutup mata ketika
tertidur tanpa ditutup kassa.
O: VOD: respon cahaya (+) ; VOS
respon cahaya (+)
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf pada
malam hari bila mata tidak menutup
DPH 13
(21/01/2020)
S: Pasien dengan penurunan
kesadaran (GCS E3VxM5) kedua
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
blobok (-/-), Lagoftalmus (-/+),
bercak putih pada kornea kedua
mata. Pasien menutup mata ketika
tertidur tanpa ditutup kassa.
O: VOD: respon cahaya (+) ; VOS
respon cahaya (+)
A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf pada
malam hari bila mata tidak menutup
RESUME RAWAT INAP
DPH 15 DPH 15
(23/01/2020) 06.15 (23/01/2020) Pasien
meninggal pukul 09.35 WIB
S: Pasien dengan penurunan
kesadaran (GCS E3VxM5) kedua Cause of Death : Gagal Nafas
mata tidak bisa tertutup sempurna.
Mata merah (+/-), nrocos (-/-),
blobok (-/-), Lagoftalmus (-/+),
bercak putih pada kornea kedua
mata. Pasien menutup mata ketika
tertidur tanpa ditutup kassa.

O: VOD: respon cahaya (+) ; VOS

respon cahaya (+)

A: OS Keratitis Exposure
P:
•Lyters ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Kloramfenikol zalf 1x sehari
•Optiflox ED gtt 1 ODS/ 3 jam
•Tapping palpebra sup et inf pada
malam hari bila mata tidak menutup
APS: -
PASIEN IGD: -
TERIMA
KASIH