Perbaikan mutu yang

berkelanjutan
 Mengapa perbaikan mutu itu penting ?
 Profesionalisme ?
 Patient Right & Dignity ?
 Patient safety ?
 Providing the best of the best
services ?
 Competitiveness ?
 Kompleksitas pelayanan kesehatan
(klinis) yang melibatkan berbagai
sektor atau unit ?
 Customer satisfaction: Hidup mati
organisasi bergantung pada
pelanggan, sehingga pelanggan perlu
dipuaskan
 Hal-hal di bawah ini mendorong status quo
Apakah anda termasuk di dalamnya ?
 I know best
 Clinicians don’t need managers
 The more senior you are the more you know
 Admitting to mistakes is taboo
 Even though we talk about quality we only asses on the quantity
 But… I’ve always done it this way
 There are no reward for doing well
 It is wrong to seek answers/consult others
 Doctors’ time is more valuable than nures’
 The past was much better
 Nothing ever changes
 Perubahan cara pandang
manajemen & klinisi:
 fokus pada pelanggan
 Mutu meliputi mutu
produk, servis, informasi
 perbaikan mutu =
perbaikan sistem
 kemitraan dengan
pelanggan dan karyawan
 Quality Improvement Principles
(Schroeder)
 Focus on organization vision and
missions
 Continuous improvement
 Customer Oriented
 Commitment
 Empowerment
 Cross-function collaboration
 Process focused
 Using scientific methods, based on
fact, follow the PDCA cycle, and
(Evidence based)
10 Basic rules for improving clinical quality
of care
 Pelayanan berbasis hubungan penyembuhan (pasien dan clinicians) yang
harmonis
 Penyesuaian-penyesuaian berbasis kebutuhan dan tata nilai pasien
 Pasien adalah sumber pengendali
 Tukar menukar pengetahuan dan arus informasi yang bebas
 Pengambilan keputusan berbasis evidens
 Keamanan terintegrasi dalam sistem pelayanan
 Keterbukaan
 Kebutuhan pelanggan diantisipasi
 Mengatasi pemborosan
 Kerjasama antar para clinicians
 Good quality care
 Patient development:
 Informed choice (pilihan yang diinformasikan pd pasien)
 Advocacy and support
 Feedback
 Partnership
 Professional development:
 Education
 Audit
 EBP
 Guidelines
 Learning from errors
 Organizational development:
 Teamwork
 Leadership
 Information support
 System approach]/improvement
 Investment in staff
 The chain of effect in Improving Health Care Quality
(Donald Berwick)

Patient and the Experience Aims (e.g. safe, effective

Community Individualized prompt, affordable)

Simple rules/design concepts

Micro-system Process (e.g. science based action, system
Customization)

Organizational Facilitator of Design Concepts (e.g. managerial

Context Process Compensation)

Environmental Facilitator of Design concepts (e.g. financing,

Context Facilitators regulation)
 Pengalaman pasien:
 Kecewa terhadap pelayanan yang lambat sehingga ibu bersalin mati
 Kecewa terhadap kurang profesional pelayanan yang diberikan sehingga inu bersalin mati
 Terlambat merujuk
 Kecewa terhadap pelayanan ANC di puskesmas ternyata tidak menjamin keamanan pada waktu bersalin
 Sistem mikro (proses pelayanan):
 Sistem kerja yang tidak jelas
 Sistem kerja yang lambat dan tidak efisien
 Sistem kerja yang tidak efektif NOLAN Model
 Konteks organisasi:
 Job description yang tidak jelas
 Sistem pengembangan SDM yang lemah
 Lemahnya sistem informasi
 Sistem manajemen yang lemah
 Kepemimpinan klinik yang lemah
 Sistem procurement/pengadaan yang lemah
 Kebijakan internal organisasi yang tidak mendukung
 Kontek lingkungan:
 Kebijakan yang tidak mendukung
 Sistem pembiayaan kesehatan yang relatif rendah
 Sistem pembiayaan kesehatan yang bersifat fee for service
 Sistem rujukan yang tidak jelas
 Dukungan yang kurang optimal dari PMI
 Intervensi untuk memperbaiki mutu
pelayanan
 Mind set : fokus pada pelanggan
 Ubah penampilan, sikap, perilaku, citra individu pemberi pelayanan:
pengembangan sikap kepribadian, tata busana, perbaikan penampilan fisik,
komunikasi, perilaku asertif, dsb
 Adanya mekanisme untuk mengelola pengalaman pasien
 Perubahan pada sistem mikro pelayanan dalam organisasi
 Perubahan pada sistem organisasi
 Perubahan pada lingkungan organisasi (melalui informasi, sosialisasi,
advokasi, negosiasi, dsb)
 Management
8 dimensions:
• access
• effectiveness
• efficiency Customer
• safety
• continuity of care Needs
• technical competence Expectation
Benefits Employee
• amenities
• human relationship
Focus

Owner
Requirement

Process Variation

Process Improvement
S D P D
Re-engineering
A C A C

Principles:
Q S Customer focus
Process focus
P A Commitment
Empowerment
Evidence Based
Vision, Mission, Values, Management System, Leadership
Change of Behavior
 Quality Management
$
Quality
Management Achieving
System
Performing
Conforming
Norming

B E N E
Business Process
F I T t
System Establishment Compliance Effectiveness Innovation

• Develop Quality • Tight control/ • Maximal conformance • Continuous Improvement

Policy supervision to standard requirement • Innovative activities
• Develop Quality plan • Training & Education • Attaint of all objectives • New value creation
• Develop standard/ • Auditing • Zero complaint • Value adding behaviors
criteria • Corrective action • Self Assessment
• Develop procedures • Minimal conformance • In search for excellence
• Develop work to standard requirement • Evaluation
instruction •Understanding
• Knowing
 Services
Un-met

I P O CNRE
Process variation
Process incapability

Intervensi
 Pengertian CQI
(continuous quality improvement)
 Schroeder, 1994:
 Suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan setiap
proses pada setiap dan antar bagian dari organisasi secara
berkesinambungan, yang bertujuan untuk memenuhi bahkan
melebihi harapan pelanggan
 Bigelow & Arndt, 1995:
 Suatu sistem atau proses untuk meningkatkan efisiensi dan mutu
melalui pernaikan yang berkesinambungan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kepada paisen (delivery of patient care)
dan proses organisasi yang mendukung pelayanan tersebut
 Quality improvement process
VALUE-PDCA
Verify Q problem exist

Assemble a team

Locate & isolate problem

Understand
thecause of the problem
Establish the real cause
of the problem A P
+ Recognize
&
S D
Celebrate
 Nine step program (Kelly)
 Choose the process management project
 form the team
 analyse customer requirements
 document the process
 analyse the process
 establish process performance indicators
 track the process and gather data
 assess the process condition
 take action to improve the process
 FOCUS-PDCA
 Find a process to improve
 organize a team who understand the process
 clarify current knowledge of the process
 understand source of process variation
 select the process improvement
 plan
 do
 check
 action (act, adopt, or modify)
 Gugus kendali mutu
 Suatu kelompok karyawan yang mengerjakan pekerjaan yang
sama atau terkait, yang mengadakan pertemuan secara teratur
untuk bersama-sama mengidentifikasi masalah-masalah yang ada
dalam pekerjaan, selanjutnya menganalisis, menyusun rencana
kerja, menyampaikan rencana tersebut kepada pimpinan,
melaksanakan kegiatan berdasarkan rencana tersebut dalam
upaya meningkatan mutu (produk/jasa)
 Konsep dasar GKM
 Suatu masalah akan lebih mudah dipecahkan bila dipikirkan dan dilakukan
oleh sekelompok orang secara bersama, jika saling percaya, menghargai,
memperhatikan, dan membantu
 Orang yang mengerjakan pekerjaan pasti lebih memahami dan tahu benar
ttg pekerjaannya
 Keterlibatan bersama akan menciptakan suasana kerja yang nyaman, lebih
produktif, dan membuka kesempatan berkreasi, berinovasi, dinamis dan
efisien
 Kegiatan bersama dalam kelompok yang berorientasi pada peningkatan
mutu akan menumbuhkan rasa tanggung jawab terhadap peningkatan mutu
 Prinsip-prinsip pokok
 Setiap anggota gugus wajib dan harus mengemukakan pendapat, pikiran
atau pengalaman
 pertemuan gugus mendapat bantuan fasilitator
 proses dalam gugus adalah proses jangka panjang, bukan untuk
menyelesaikan masalah yg cepat & segera
 gugus secara terus-menerus melakukan identifikasi masalah, analisis
masalah, menyusun rencana kegiatan, mempresentasikan pada manajemen,
melaksanakan, memonitor, dst
 analisis masalah dalam gugus menggunakan tujuh alat manajemen mutu
 Sasaran pengembangan GKM
 Pengembangan diri
 pengembangan bersama dalam kelompok
 peningkatan mutu
 peningkatan komunikasi
 kepuasan kerja
 kesempatan untuk memecahkan masalah
 pembinaan kelompok & peningkatan partisipasi
 pengembangan jalinan hubungan kerja
 keselamatan kerja
 Hambatan pengembangan GKM
 Adanya karyawan yang menentang
 Merasa tidak ada waktu untuk kegiatan gugus
 Takut kehilangan kekuasaan/kewenangan
 Merasa diperalat oleh manajemen
 Menganggap kegiatan gugus tidak bermanfaat dan
“buang-buang waktu saja”
 WV Model 6
7 Mengumpulkan data baru
Membuat
Standar
Dan menentukan rencana berikutnya baru

Feeling
The problem
Menentukan
Tema dan judul
1 Membuat
Rencan dan…
4
Level of thought 5
2 3 Menguji
Anaolisis Merumuekan Menganalisis
Menetapkan Melaksanakan Meneliti
Penyebab Penyebab Perbaikan Hasil
situasi masalah
Dominan

Level of Data 1 Data 2 Data 3

experience
Process control

Reactive Improvement

Proactive improvement
 Tujuh langkah GKM
 Menentukan tema dan judul
 Menganalisis penyebab
 Menguji dan menentukan penyebab dominan
 Membuat rencana dan melaksanakan perbaikan
 Meneliti hasil
 Membuat standar baru
 Mengumpulkan data baru dan menentukan rencana berikutnya
 Tujuh alat peningkatan mutu
 Lembar periksa (check sheet)
 Stratifikasi (mengelompokkan berdasar strata)
 Diagram kendali (control chart)
 Diagram Pareto
 Diagram Tulang Ikan
 Diagram pencar
 Histogram
 Lembar periksa

No. Kejadian/event Hitungan melidi Jumlah

1 Lab tidak normal ///// ///// //

dst
 Diagram kendali

Frekuensi

+ 1 SD

Mean

- 1 SD

Waktu
 Lampiran 6. Diagram Pareto

48 50 100 %
45 96 %
90 %
40
80 %
33
66 %
Persentase kumulatif

22 44 %
Frekuensi

11

7
5
3
2

A B C D E F
Sebab-sebab masalah
 Diagram tulang ikan

Lingkungan Manusia Dana

Masalah

Metoda Material Mesin

Sebab masalah
Diagram pencar

…. …..
…. ….
….….
…. ….…. ..
…..…
…
………...…. .
… .. ..
..
 Histogram Catatan:
Skala 0-36,
dibagi dalam 6 kategori,
jadi interval = 36/6= 6
Frekuensi

0 6 12 18 24 30 36
 Bagan alur makro

Kegiatan A Kegiatan B Kegiatan C

Kegiatan D
Bagan alur mikro

Ya
?

Tidak
 Diagram kecenderungan (run chart)

Frekuensi

Waktu
Quality improvement process
Model Nolan
Apa yang ingin kita capai?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan

yang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukan

yang hasilnya adalah perbaikan?

A P

S D
 Nolan model
 Bentuk tim
 Tetapkan tujuan (setting aims)
 Tentukan pengukuran (establishing measures)
 Pilih perubahan yang perlu dilakukan (selecting changes)
 Uji coba beberapa perubahan (testing multiple changes) dalam
skala kecil
 Implementasi perubahan (implementing changes)
 Sebarkan ke unit yang lebih luas (spreading changes)
 Bentuk tim
 Tim terdiri atas :
 SL: System leader (penangguna jawab sistem/proses)
 TE: Technical Expertise (ahli dalam proses dimaksud)

 DL: Day to day leader (pelaksana/penanggung jawab harian)

 Penetapan tujuan: apa yang ingin kita
capai
 Specific
 Measurable
 Achievable
 Relevant
 Time specific
 Topik-topik yang menjadi tujuan untuk
perbaikan
 Keamanan
 Efektifitas dan efficacy
 Pemenuhan kebutuhan dan kepuasan pasien
 Waktu
 Efisiensi
 Keadilan (equitable)
 Atau kaitkan dengan 8 dimensi mutu
 Bagaimana kita tahu bahwa perubahan
yang dilakukan adalah perbaikan ?
Menetapkan indikator pengukuran
 Menetapkan ukuran kuantitatif maupun kualitatif untuk menilai
apakah perubahan yang dilakukan membawa perbaikan
 Gunakan sample, yang penting manfaat bukan kesempurnaan,
integrasikan pengukuran dengan kegiatan sehari-hari, catat data
dari waktu ke waktu untuk menilai perubahan, gunakan baik data
kuantitatif maupun kualitatif
Menetapkan kegiatan perubahan apa saja yang akan
dilakukan sehingga terjadi perbaikan
 Pelajari proses yang ada sekarang
 Kalau perlu gambarkan bagan alurnya
 Identifikasi perubahan-perubahan apa saja yang dapat
dilakukan untuk memperbaiki proses
 Uji coba proses
 Area perubahan meliputi
 Mengurangi “waste”: mengurangi pemborosan baik resources maupun
SDM
 Meningkatkan alir kerja
 Mengoptimalkan persediaan
 Mengubah lingkungan kerja
 Memperbaiki mekanisme untuk mengenal pelanggan, maupun keinginan
dan kebutuhan pelanggan
 Manajemen waktu
 Mengurangi variasi proses
 Mengurangi error
 Memperbaiki produk dan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan
pelanggan
 Perencanaan uji coba perubahan
(Plan)
 Tetapkan tujuan dari uji coba perubahan
 Buat prediksi tentang apa yang akan terjadi, dan
mengapa terjadi
 Susun rencana uji coba terhadap perubahan yang akan
dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data apa
yang perlu dikumpulkan)
 Dikerjakan (Do)
 Laksankana uji coba perbuahan
 Catat dan dokumentasikan kalau terjadi masalah atau
hasil yang tidak diharapkan
 Lakukan analisis data
 Study
 Lengkapi analisis data
 Bamdingkan data dengan prediksi
 Simpulkan dan lakukan refleksi tentang apa yang
dipelajari dari uji coba tersebut
 Amalkan (Action)
 Tetapkan modifikasi apa yang perlu dilakukan
 Perubahan apa lagi yang perlu dilakukan
 Buat rencana untuk uji coba yang lain
 Implementasi dalam skala lebih luas
 Sebarkan (spreading) pada unit lain.
 Prinsip-prinsip uji coba perubahan
 Lakukan multiple cycles uji coba perubahan
 Pikirkan beberapa cycle kedepan
 Gunakan sample yang kecil
 Ujicoba dengan relawan
 Jangan mencoba membuat konsensus
 Inovasi
 Kumpulkan data yang diperlukan selama uji coba
 Lakukan uji coba dalam berbagai kondisi dan lakukan dengan
cepat.
 Implementasi perubahan
 Perluas uji coba dalam skala yang lebih besar
(implementing changes)
 Dan sebarkan pada unit yang lain (spreading changes).