KAFA TRAVMASI

Dr. Fatma Özlen

 Epidemiyoloji
• 200 / 100.000/ yıl ABD’de
• Yılda 500.000 olgu (?)
• Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT)
tam olarak bildirilmiyor
• 1.9 milyon olgu / yıl
• 15-24 yaş erkek
• > 65 yaş
 Epidemiyoloji
• Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl

• Son 30 yılda mortalitede belirgin azalma

• BT yaygın-efektif kullanımı
• Nöroşirürjiyen sayısındaki artma
• Periferde erken müdahele şansı
• Yoğun bakımların özelleşmesi
• Algoritmlere uygun tedavi
 Epidemiyoloji
Türkiye’de

• Pediatrik Travma
• Okulların kapanması
• Yaz ayları
• Önlem eksikliği
 Sınıflandırma
• Mekanizmaya göre:

Künt:
-Yüksek ivmeli (trafik kazası)
-Düşük ivmeli (düşme, bayılma)

Penetran: -Ateşli silah yaralanması

-Diğer penetran yaralanmalar
 Sınıflandırma
• Şiddetine göre:

Hafif KT GCS : 15 - 14
Orta KT GCS: 9-13

Ağır KT GCS < 8

 Stein Sınıflandırması (1995)
• Minimal…GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok

• Hafif ..GCS 14 veya GCS 15 + kısa süreli (< 5 dak.) şuur

kaybı veya amnezi

• Orta….GCS 9-13 veya > 5 dak. Şuur kaybı veya fokal

nörolojik defisit

• Ağır……GCS 5-8
• Kritik......GCS 3-4
Hafif Şiddette Kafa Travması

Hafif şiddete kafa

travması BASİT kafa
travması anlamına
gelmez.
 Hafif Şiddette Kafa Travması
• Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.)

• Retrograd veya anterograd amnezi

• Travmadan hemen sonra oluşmuş olan
somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon
• Başlangıç GCS 14 veya 15
• Fokal nörolojik defisit olmaması
• Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun
olmamalı.
 Hafif Şiddette Kafa Travması
• Kranial BT endikasyonu
• GCS 14 olan her olguya
• GCS 15 ve geçici şuur kaybı, amnezi,
fraktür olan olgular

• BT’de Kontüzyon, hematoma veya fraktür

olan olgular yüksek riskli hafif KT grubu
• İyi klinik takip ve tedavi ile mortalite < %1
 Hastane gözlemi veya yatışı

• BT çekileme imkanın olmaması

• Anormal BT bulgusu
• Bilincini yitirme hikayesi
• Bozulan bilinç durumu
• Orta /ağır başağrısı
• Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu
• Kranial fraktür
• Likör fistülü
• Eşlik eden ciddi yaralanmalar
• Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması
• Amnezi
 Hafif Şiddette Kafa Travması
• Eve gönderirken bilgilendirme ve basılı
form verebilme
• Evde muhakkak güvenilecek birinin olması
• Hastayı hastaya emanet etmeme
• Bir hafta sonra kontrole çağır

• MRG ile ortaya konabilen aksonal hasar

belirlenmiş: Kognitif sekeller
 Orta Şiddette Kafa Travması
• GCS……. 9-13 veya > 5 dak şuur kaybı
• Tüm hastalara kranial BT çekilmeli
• Gözlem için hastaneye yatırılmalı

• Şuurları kapalı olamayıp genellikle konfüzedir ve

basit emirlere uyarlar
• % 40 olguda fraktür veya intrakranial lezyon (+)
 Orta Şiddette Kafa Travması

• % 8 olguda nöroşirürjikal girişim gerekir

• % 10- 20 olguda klinik tablo kötüleşir
• Dikkatli bir şekilde klinik takip ve
kontrol BT
• Kognitif sekel ve post-travmatik epilepsi
• Mortalite < % 5
 Ağır Şiddette Kafa Travması
• GCS < 8 olan tüm olgular
• GCS 5-8 olan grupta prognoz daha iyi
• Mortalite % 20 - 30

• Ağır Kafa Travması tedavisi

olay yerinde başlar
 Ağır Kafa Travması
• Acil servise başvuru sırasında

– % 30 olguda hipoksi ( PO2 < 65 mmHg)

– % 13 hipotansiyon ( sistolik KB < 95 mmHg)
– % 12 anemi ( Htc < % 30)
 Ağır Kafa Travması
Hipotansiyon (+) Mortalite % 60

Hipotansiyon (-) Mortalite % 27

 Ağır Kafa Travması

Hipotansiyon ve
Hipoksi

Mortalite % 75
 Olay Yerinde Yaklaşım
• İlk değerlendirme: ABC (D)

– Hava yolu
– Solunum
– Dolaşım
– GCS
– Pupiller ve IR
 Olay Yerinde Yaklaşım
Acil Entübasyon:

GCS < 8
Maksillofasyal travma ve üst solunum yolu
obstrüksiyonu olan olgular
Yeterli sedasyon ve analjezi (Komada bile
olsa kafa içi basıncı artabilir)
Kan gazı belirlenene kadar % 100 O2 ile
ventile edilmeli
PaCO2 yaklaşık 35 mmHg olmalı
 Olay Yerinde Yaklaşım
İzotonik sıvı replasmanı ile hedef:

Sistolik kan basıncı > 90 mmHg

Ortalama kan basıncı > 70 mmHg

Hipotansiyon kan kaybı dışında medulla

spinalis yaralanması, kardiyak
tamponad, tansiyon pnömotoraks
nedeni ile de olabilir
Multitravma hastalarında sık rastlanan
kan kaybı bölgeleri

Açık
1. Skalp laserasyonları
2. Maksillofasiyal yaralanmalar
3. Açık fraktürler
4. Diğer yumuşak doku yaralanmaları

Kapalı:
1. İntraperitoneal veya retroperitoneal
2. Hemotoraks
3. Pelvik hematom
4. Uzun kemik fraktürlerinin olduğu yerlerde ekstremite kanaması
5. Küçük çocuklarda subgaleal veya ekstradural hematom
6. Travmatik aort yırtığı
 Olay Yerinde Yaklaşım
• Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa
travmalı tüm olguların spinal travması
olduğu kabul edilir

• Spinal immolizasyon
 Olay Yerinde Yaklaşım
• Transport sırasında kafaiçi basınç artışı
bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın
dilatasyonu)

• Hiperventilasyon …PaCO2 30-35 mmHg

• Normovolemik ve normotansif ise
– % 20 Mannitol 0.25 - 1 g/kg
 Hiperventilasyon

Serebral vazokostrüksiyon

Serebral kan akımının azalması

İatrojenik iskemik hasar

• Primer Beyin Hasarı:
Hiperakut (Travma sırasında)
İrreversibl
Mekanik hücre hasarı

• Sekonder Beyin Hasarı:

Saatler veya günler sonra
Reversibl olabilir
 Sekonder Beyin Hasarı
Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

- Hipoksi, hiperkarbi
- Hipotansiyon
- Elektrolit dengesizliği
- Anemi
- Hipertermi
- Hiperkalsemi, hipermagnesemi
- Hipoglisemi, hiperglisemi
 Sekonder Beyin Hasarı
• Sekonder beyin hasarının intrakranial
nedenleri:

- KİBAS
- Geç intraserebral hematom
- Beyin ödemi
- Hiperemi
- Epileptik nöbet
- Vazospazm
 Acil Servis
• Multitravma değerlendirmesi
• Yaşamsal önceliği olan travmanın
belirlenmesi
• Hızlı ve doğru karar verme
• Travma ekibinin yönlendirilmesi ve görev
paylaşımı
• Transport sırasında eksik kalmış olan
işlemlerin tamamlanması
 Acil Servis
• Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter
• Rutin Lab. + Kan Grubu + Arter kan gazı
• İdrar sondası
• Diagnostik peritoneal lavaj, Ultrason
• Toraks, lateral servikal ve pelvik grafiler
• Gerekli görülen BT’ler
• Hemorajik şok tablosunda ACİL
OPERASYON
 Acil Servis
• Anamnez

–Transportu yapan ekip

– Kazayı-olayı görenler
– Olay yerinde müdahale edenler
– Hasta yakınları
 Acil Servis
• Anamnez
– Geçirmiş olduğu veya geçirmekte olduğu
hastalıklar ve kullandığı ilaçlar
– Antikoagülan kullanımı ,kanama diyatezi,
– Uzun süreli steroid kullanımı …..
– Travma öncesi şuur kaybı olup olmadığı:
• Subaraknoid kanama
• Epilepsi
• Senkop…
 Acil Servis
• Pediatrik olgularda anamnez daha da
önemli
• Travma sonrası çocuğun ağlayıp
ağlamadığı
• Anneden alınacak bilgiler
• Çocuk Koma Skalası: Çevre ile
ilgilenmesi,obje takibi, ağlaması,inlemesi,
huzursuzluğu
 Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Saçlı deri inspeksiyonu
• Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş
skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir
• Pediatrik grupta skalp hematomları
hipovolemi nedeni olabilir
• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial
doku
• Penetran travmalar…yabancı cisimler
 Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu

– Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)

– Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)
– Otore, rinore, otoraji, rinoraji
– Hemotimpanium
– Fasyal asimetri
– Hipoakuzi
 Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Anterior fossada kafa tabanı
fraktürü olan olgularda
nazogastrik sonda takılmamalı

• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon

öncesi değerlendirilmeli
• Periorbital hematom-ödem olan olgularda
erken nöro-oftalmolojik muayene
 Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Servikal bölge oskültasyonu
- Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu
• Göz Oskültasyonu
- Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül

Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı

kırığı
- Psödoanevrizma
 Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Şuuru açık – koopere olabilen hastada
tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir

• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür

• Şuuru kapalı hastada spinal
immobilizasyon
– Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma
eşlik eder
 Glasgow Koma Skalası
Göz Açma (E)
Spontan 4
Ses ile 3
Ağrı ile 2
Yok 1
En iyi motor cevap (M)
Emirlere uyar 6
Ağrıyı lokalize eder 5
Normal fleksiyon 4
Anormal fleksiyon 3
Ekstansiyon 2
Yok 1
Sesli cevap (V)
Oriyente 5
Konfüze 4
Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3
Anlaşılmaz ses çıkarma 2
Yok 1
GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)
 Glasgow Koma Skalası (1974)
Olay yerinde değerlendirilmesi
Takipte kullanımı
Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap
farklı)

• Kardiyopulmoner resüstitasyon
• Hemorajik şok
• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı
• Periorbital ödem
Kafa travmalı hastalarda pupilla bulguları
Pupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum

Unilateral dilatasyon Yavaş veya fikse Tentoryal herniasyona bağlı 3.

sinir kompresyonu

Bilateral dilatasyon Yavaş veya fikse Yetersiz beyin perfüzyonu

Bilateral 3.sinir paralizisi

Unilateral dilatasyon Krosreaktif(Markus Optik sinir hasarı

veya eşit Gunn)

Bilateral konstriksiyon Belirlemek zor İlaçlar(narkotikler)

olabilir Metabolik ensefalopati
Pontin lezyon

Unilateral konstriksiyon Korunmuş Sempatik yol hasarı(örn. Karotid

kılıf hasarı)
 Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Beyin sapı refleksleri mutlaka
değerlendirilmeli
– Kornea refleksi,
– Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)
– Okülovestibüler refleks

– Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç

etkileşimlerinde de alınamayabilir
 Sınıflandırma
Morfolojik yapıya göre

Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı

- Deprese /nondeprese
- Açık/kapalı

Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok

- Yedinci sinir hasarı var/ yok
İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural
- Subdural
- İntraserebral

Yaygın: - Konküzyon

- Diffüz aksonal hasar

 Epidural Hematom: Patogenez
• Duranın periosteal tabakasının kafatasının
iç tabulasından disseke olması sonucu
• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri
çaprazlayan fraktürler
• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın
periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık
• Linear, çökme ve diastatik fraktürler
• Fraktür olmadan da EDH olabilir
EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo
• Temporal veya Temporoparietal
– En sık görülenler
– Klasik olarak: A. Meningica Media’nın
kesilmesi
– Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum
– Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur
etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N.
Occulomotorius parezisi
– Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi
(Kernohan bulgusu)
EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm
 EDH Klinik Tabloları
• Şuuru hep açık
• Şuuru hep kapalı
• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı
• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra
lucid interval
• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid
interval ve tekrar şuuru kapalı
• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik
 EDH :Mortalite
• BT sonrası dönemde mortalite ve
morbidite belirgin olarak gerilemiştir
• Tüm olgularda mortalite
– 1940…….. % 50
– 1950-60…..% 25
– 1980………% 10

• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

 Subdural Hematom (SDH)
• Travma sonrası parenkim laserasyonu
• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması
• BT’de konkav görüntü
• Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a
göre daha kötü
• Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara
kadar çıkabilir
Hızlı büyüyen kontüzyon
 Unkal (Transtentorial) Herniasyon
• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi
• IR zayıflaması
• Pupilla dilatasyonu
• Şuur etkilenmesi
• Kontralateral hemiparezi
• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)
 Tonsiller herniasyon
• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi
(Lhermitte bulgusu)
• Uyuklama hali
• Solunum etkilenmesi

• Ani solunum durması ve ölüm

 Ağır Kafa Travması Tedavisi
• Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi
edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda
cerrahi tedavi
• Intrakranial basıncın monitörizasyonu
• Yoğun bakım ünitesinde takip
• Sekonder beyin hasarından
korumak
 Sekonder Beyin Hasarı
Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

- Hipoksi, hiperkarbi
- Hipotansiyon
- Elektrolit dengesizliği
- Anemi
- Hipertermi
- Hiperkalsemi, hipermagnesemi
- Hipoglisemi, hiperglisemi
 Sekonder Beyin Hasarı
• Sekonder beyin hasarının intrakranial
nedenleri:

- KİBAS
- Geç intraserebral hematom
- Beyin ödemi
- Hiperemi
- Epileptik nöbet
- Vazospazm
 SPB = OAB – KİB

SPB > 60 - 80 mmHg olmalı

SPB=Serebral perfüzyon basıncı

OAB=Ortalama arter basıncı
KİB=Kafaiçi basıncı
 Ağır Kafa Travması
Acil tanı ve tedavi Multitravma
uygulamaları değerlendirilmesi
Entübasyon
Sıvı replasmanı
Ventilasyon
Oksijenizasyon
Sedasyon
Evet
Acil cerrahi op. Herniasyon ? Hiperventilasyon
Kötüleşme ? Mannitol 1 gr/kg
Hayır
Evet
Intraop. BBT Düzelme
değerlendirme
ve tedavi Evet Hayır
Cerrahi lezyon ?
Hayır OP
YBÜ

KİB Monitorizasyonu

Artmış KİB tedavisi

Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler

Travmanın Şiddeti ve Çeşidi

Hastanın Yaşı
GCS
Hipotansiyon ve Hipoksi
Artmış ICP