Are you sure?
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
Etiologi Kejang
Kejang demam Infeksi SSP: meningitis, ensefalitis Epilepsi Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, hipokalsemia, hipomagnesemia Trauma kepala Perdarahan intrakranial Kelainan metabolik bawaan
KEJANG DEMAM
Definisi
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium Terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan-5 tahun Bila terdapat kejang dengan demam pada anak usia < 6 bulan atau > 5 tahun pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP atau epilepsi yang terjadi bersamaan dengan demam
tidak berulang dalam waktu 24 jam ² 80% dari keseluruhan kejang demam Kejang demam kompleks ² Berlangsung> 15 menit ² Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum yang didahului kejang parsial ² > 1x dalam 24 jam . tanpa gerakan fokal.Klasifikasi Kejang demam sederhana ² Berlangsung < 15 menit ² Biasanya berhenti sendiri ² Kejangnya umum tonik dan/atau klonik.
gastrointestinal. infeksi telinga dll .Patofisiologi-etiologi Bagaimana demam dapat menyebabkan kejang pada satu anak tapi tidak pada anak lain??? Ambang kejang anak berbeda dan akan turun pada kenaikan suhu tubuh Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh infeksi tu. infeksi saluran respiratorius.
Faktor risiko kejang pertama Riwayat keluarga dengan kejang demam Pemulangan neonatus > 28 hari Perkembangan terlambat Kadar natrium rendah Temperatur yang tinggi Bila terdapat 2 atau lebih faktor risiko diatas maka risiko kejang demam ± 30% .
Faktor risiko berulangnya kejang demam Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 12 bulan Temperatur yang rendah saat kejang Interval yang singkat antara demam dengan terjadinya kejang ² Kemungkinan berulangnya kejang: 80% jika seluruh faktor diatas ada 10-15% jika faktor tsb tidak ada .
Faktor risiko terjadinya epilepsi Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama Kejang demam kompleks Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung ² masing-masing faktor meningkatkan kemungkinan epilepsi 4-6% ² Kombinasi dari faktor-faktor tsb meningkatkan kemungkinan epilepsi sebesar 10-49% .
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin Pungsi lumbal: ² Bayi < 12 bulan: sangat dianjurkan ² Usia antara 12-18 bulan: dianjurkan ² Usia > 18 bulan: dipertimbangkan EEG Radiologis (CT-Scan atau MRI): ² Kelainan neurologis fokal yang menetap ² Riwayat atau tanda klinis trauma kepala ² papiledema .
maks 10 mg 0.3 mg/kg IV. diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status epileptikus Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.3 mg/kg IV.5-10 menit kejang Kejang Pastikan jalan napas.5-0.2 mg/kg IM 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram.2 mg/kg IM Pastikan jalan napas.5-0. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) Hati-hati depresi pernapasan . iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.2 mg/kg IM Midazolam 0. maks 10 mg Ulangi dengan0. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam Kejang (-) Kejang (+) 0. maks 10 mg 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR dosis dan cara yang sama Diazepam 0.5-0.3 mg/kg IV.
pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0. maks 10 m Kejang (+) 0.2 mg/kg IM drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.3 mg/kgdosis sama mg dengan cara yang dan cara Diazepam IV. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) Hati-hati depresi pernapasan .75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR yang sama IM Midazolam 0.5-10 menit 5-10 menit Kejang Pastikan jalan napas. iv Fenitoin mg/kgBB maksimal Midazolam: 0.3 mg/kg IV.5-0.5-0. diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status epileptikus Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.7520mg/kg PR 1 gram.3 mg/kg IV.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.5-0.2 mg/kg IM Kejang (-) Kejang (+) Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dosis dan Ulangidengan0. maks 10 mg 0.2 mg/kg Diazepam: 15-35 menit Kejang (-) 0. maks 10 0.
5-10 menit Kejang Pastikan jalan napas. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.5-0. maks 10 mg 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.2 mg/kg IM 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Kejang (-) Kejang (+) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) Hati-hati depresi pernapasan Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. maks 10 mg 0.3 mg/kg IV. diberikan 12 jam kemudian Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. iv Status epileptikus Kejang drip 20 menit dalam 50 (+) ml NaCl 0. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.3 mg/kg IV.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) .5-0.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.2 mg/kg IM Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0.
2 mg/kg IM Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0. Kejang (-) Kejang (+) bolus 5-10 menit ( infus 1 Fenitoin IV rumatan 5-7 Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.5-10 menit Kejang Pastikan jalan napas. kemudian Hati-hati depresi pernapasan diberikan 12 jam kemudian Hati-hati depresi pernapasan Kejang (-) Kejang (+) . bolus 5-10 menit ( mg/kgBB/menit) terbagi 2 terbagi 2 infus 1 mg/kgBB/menit) mg/kBB /haridosis.2 mg/kg IM 15-35 menit 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. diberikan 12 jam dosis.3 mg/kg IV.75 mg/kg PR Midazolam 0.5-0.75 mg/kg PR Midazolam 0. maks 10 mg 0. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) STATUS EPILEPTIKUS Status epileptikus Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.3 mg/kg IV. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0. maks 10 mg 0.5-0.
2 mg/kg dilanjutkan drip 0. Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.4 Bila mg/kg/jam kejang selama 24 tidak Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg.2 mg/kg dilanjutkan drip 0. Midazolam IV infus bolus 0.4 mg/kg/jam Kejang (+) Pertimbangkan Kejang (+) tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg. jam Turunkan midazolam 1 + konsul divisi Neurologi ug/kg/menit setiap 15 menit.02-0. diberikan 12 jam kemudian 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis. perawatan di ruang intensif + konsul divisi Neurologi perawatan di ruang intensif Hati-hati depresi pernapasan Fenobarbital 20 mg/kgBB iv. diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status epileptikus Midazolam IV infus bolus 0.15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.020. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) 45-60 menit 45-60 menit status Kejang (-) status epileptikus Kejang (-) refrakter epileptikus refrakter Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB Fenobarbital IV/IM rumatan /hari terbagi 2 dosis. diberikan 12 jam kemudian .
3 mg/kg setiap 8 jam atau diazepam rektal dosis 0.5°C menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30-60% kasus .5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38.Profilaksis intermiten Diazepam 0.
paresis Todd.Profilaksis jangka panjang Pengobatan profilaksis jangka panjang hanya diberikan bila terdapat kondisi sebagai berikut: ² Kejang lama >15 menit ² Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang. cerebral palsy. misalnya hemiparesis. retardasi mental. hidrosefalus ² Kejang fokal ² Dipertimbangkan jika: Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam Kejang demam terjadi pada bayi kurang dri 12 bulan Kejang demam 4 x/tahun .
kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan .profilaksis jangka panjang Jenis antikonvulsan: ² Fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis ² Asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis Lama pengobatan: ² Sampai satu tahun bebas kejang.
Prognosis Kecacatan jarang tidak pernah dilaporkan Perkembangan mental dan neurologis tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal .
MENINGITIS BAKTERIALIS Anamnesis: ² ² ² ² ² ² ² ² Demam Kejang Penurunan kesadaran (kecuali pada stadium awal) Nyeri kepala (pada anak yang lebih besar) penurunan kesadaran atau anak menjadi iritabel TRM (+) Defisit neurologis (+) Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Pemeriksaan fisis: .
peningkatan protein dan penurunan kadar glukosa LCS Pewarnaan gram Kultur LCS .000/uL.meningitis bakterialis Pemeriksaan penunjang: Pungsi lumbal: peningkatan sel 10010. dominan PMN.
suhu tubuh meningkat . pupil terfiksasi. terdapat TRM. peningkatan refleks fisiologi.MENINGITIS SEROSA TB Manifestasi klinis terdiri atas 3 stadium: Stadium I (inisial): pasien mulai tampak iritabel atau apatis. spastik. kelumpulan N. terdapat klonus.III Stadium III: koma.IV. VII.VI. nafas ireguler. gejala gastrointestinal Stadium II: mulai tampak mengantuk.
kadar glukosa menurun CT-Scan: menunjukkan adanya tuberkel atau hidrosefalus . kadar protein meningkat.meningitis serosa TB Pungsi lumbal: cairan jernih atau xantokrom. limfosit lebih dominan. jumlah sel sekitar 200-500/uL.
protein normal. terdapat defisit neurologis Pungsi lumbal: warna jernih. glukosa normal . kejang. penurunan kesadaran.ENSEFALITIS Manifestasi klinis: demam tinggi mendadak. jumlah Sel normal. atau sedikit meningkat.
OBAT ANTIKONVULSAN .
TUJUAN: untuk mencapai fungsi yang maksimal dan meminimalkan efek samping Kapan memulai terapi: ² Kapan saja jika memang terdapat kemungkinan bahwa kejang akan berulang dan mengganggu kualitas hidup anak tersebut .
Kapan menghentikan obat antikonvulsan: ² Bersifat individual ² Pada anak-anak dengan ensefalopati: dihentikan setelah ensefalopati teratasi dan tidak ada kejang ² Pada anak dengan epilepsi: terapi dihentikan setelah 2 tahun .
Prinsip terapi Mulai dengan satu obat (monoterapi) Berikan dengan dosis yang tepat Jika menggunakan lebih dari satu terapi (politerapi): pilih obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda atau aktivitas yang berbeda Tambahkan atau kurangi obat satu per satu Berikan obat dalam 2-3 dosis perhari Kekurangan penggunaan politerapi: ² Berkompetisi untuk berikatan dengan protein ² Obat pertama dapat meningkatkan katabolisme obat kedua ² Toksisitas kumulatif ² Kepatuhan yang lebih sulit .
REAKSI SIMPANG Reaksi toksisitas: dose related Reaksi idiosinkrasi: not dose related. not predictable .
status epileptikus Pemberian: ² ² ² ² ² Dosis 3-5 mg/kg/hr dalam 2 dosis Mencapai kadar terapeutik dalam 2 minggu Kadar terapeutik: 15-40 g/mL Absorpsi oral lambat 50% terikat protein dan 50% bebas .FENOBARBITAL Indikasi: kejang tonik-klonik. epilepsi parsial sederhana.
.fenobarbital Efek samping: ² Hiperaktivitas (paling sering) ² Perubahan tingkah laku: timbul pada hampir 50% anak usia 2-10 tahun Dose related ² Tidak memiliki efek samping yang membahayakan jiwa ² Disfungsi kognitif ² Reaksi idiosinkrasi: rash alergi ..
epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks) Pemberian: ² Absorbsi oral lambat ² 70-90% terikat protein ² Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam pada dewasa ² Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis .FENITOIN Indikasi: kejang tonik klonik.
fenitoin Reaksi simpang: ² Hipersensitivitas. menurunnya konsentrasi dan perubahan perilaku akan tetapi lebih jarang dan lebih ringan dibandingkan fenobarbital . Timbul 6 minggu setelah terapi. berupa rash. ² Hirsutisme ² Dapat timbul gangguan memori. demam dan limfadenopati Dapat timbul SSJ atau lupus-like disorder ² Hipertrofi gingiva.
epilepsi mioklonik.ASAM VALPROAT Indikasi: epilepsi umum. absens. kejang tonik klonik Pemberian: ² Absorpsi oral cepat ² Half life 6-15 jam ² Dosis inisial10-15 mg/kg/hr dinaikkan 10 mg/kg/hr sampai mencapai dosis rumat 30-60 mg/kg/hr ² Protein binding: 90-95% dosis 2x: kadar valproat bebas meningkat 8x Afinitas kuat terhadap protein plasma Menggeser ikatan protein plasma obat antikonvulsan lain Diabsorbsi per rektal Konsentrasi puncak dicapai 3 jam setelah pemberian per rektal .
asam valproat Reaksi simpang: Hepatotoksisitas: ² dose related: tidak berbahaya ² Idiosinkrasi: nekrosis hepar fatal disebabkan oleh adanya metabolit toksik Risiko utama adalah anak usia < 2 tahun yang mendapat politerapi Trombositopenia Pankreatitis Hiperamonia Bertambahnya berat badan. meningkatnya nafsu makan .
KARBAMAZEPIN Indikasi: epilepsi parsial. epilepsi tonikklonik umum Kontraindikasi: epilepsi mioklonik dan absens 85% berikatan dengan protein Dosis rumatan: 15-20 mg/kg/hari dibadi dalam 2-4 dosis Pada awal diberikan dosis rendah (25%dari dosis rumatan) dinaikkan bertahap untuk mencegah reaksi simpang .
vertigo. eritromisin dan Ca channel blocker mempercepat timbulnya toksisitas karena menghambat metabolisme asam valproat Pemantauan: ² Pemeriksaan DPL pada 2 minggu. 1 bulan. leukopenia Pemberian bersama INH. 2 bulan setelah pengobatan dan kemudian setiap 6 bulan ² SGOT/SGPT tiap 6 bulan . gangguan fungsi hati. inkoordinasi.karbamazepin Reaksi simpang: ² Idiosinkratik: ruam kulit dan diskrasia darah ² Gejala intoksikasi: diplopia.
05 mg/kg per minggu sampai kejang teratasi Dosis maksimal: 0.5 mg/kg/hr Reaksi simpang: ² Sedasi.05 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis dinaikkan 0.KLONAZEPAM Indikasi. gangguan kognitif. epilepsi mioklonik. spasme infantil. hipereaktif dan hipersalivasi Jarang terjadi reaksi idiosinkrasi . absens dan epilepsi parsial Dosis: 0.
gangguan status mental ² Idiosinkrasi: glukoma .TOPIRAMATE Indikasi: epilepsi parsial dan umum. sindrom Lennox-gastaut Dosis inisial: 1-2 mg/kg/hari dinaikkan bertahap sampai mencapai 10 mg/kg/hari. dua kali/hari Reaksi simpang: ² Pada dosis toksis: fatique.
fatique. bingung: .VIGABATRIN Indikasi: spasme infantil dan epilepsi parsial Dosis awal 10 mg/kg/hari di naikkan bertahap bila perlu sampai mencapi 100 mg/kg/ hari dapat diberikan dalam 1-2 dosis Reaksi simpang: defek lapang pandang jarang Perubahan tingkah laku.
.
.
.
TERIMA KASIH .
.
diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status konvulsivus Fenobarbital 10-20 mg/kgBB IV/IM Hati-hati depresi pernapasan .9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.5-15 menit Kejang Pastikan jalan napas.5mg/kg IV atau diazepam rektal: 5 mg untuk BB 5-10kg 10 mg untuk BB > 10 kg Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dengan dosis dan cara yang sama 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.3-0. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.
02-0.2 mg/kg dilanjutkan drip 0. diberikan 12 jam kemudian Midazolam IV infus bolus 0.4 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg. + konsul divisi Neurologi perawatan di ruang intensif . Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.45-60 menit status epileptikus refrakter Kejang (-) Kejang (+) Fenobarbital IV/IM rumatan 57 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.
KONSENTRASI DALAM DARAH Sebagian besar obat antikonvulsan mengikuti kaidah first order enzyme kinetics yaitu kadar dalam darah meningkat secara linier sesuai dengan dosis oral Fenitoin: change from first to zero order kynetics jika enzimnya telah jenuh sehingga kenaikan dosis yang sedikit menyebabkan peningkatan yang besar dalam konsentrasi dalam darah .
epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks) Pemberian: ² Sebisa mungkin jangan gunakan merk generik karena konsentrasi dalam darah tidak menentu ² Absorbsi oral lambat ² 70-90% terikat protein ² Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam pada dewasa ² Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis .FENITOIN Indikasi: kejang tonik klonik.
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?