KEJANG

DAN
OBAT ANTI KONVULSAN
 Etiologi Kejang
• Kejang demam
• Infeksi SSP: meningitis, ensefalitis
• Epilepsi
• Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia,
hipoksemia, gangguan asam basa, defisiensi
piridoksin, hipokalsemia, hipomagnesemia
• Trauma kepala
• Perdarahan intrakranial
• Kelainan metabolik bawaan
KEJANG DEMAM
 Definisi
• Kejang demam adalah bangkitan kejang yang
terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal
>38°C) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium
• Terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan-5 tahun
• Bila terdapat kejang dengan demam pada anak
usia < 6 bulan atau > 5 tahun  pikirkan
kemungkinan lain misalnya infeksi SSP atau
epilepsi yang terjadi bersamaan dengan demam
 Klasifikasi
• Kejang demam sederhana
– Berlangsung < 15 menit
– Biasanya berhenti sendiri
– Kejangnya umum tonik dan/atau klonik, tanpa gerakan
fokal, tidak berulang dalam waktu 24 jam
– 80% dari keseluruhan kejang demam
• Kejang demam kompleks
– Berlangsung> 15 menit
– Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum
yang didahului kejang parsial
– > 1x dalam 24 jam
 Patofisiologi-etiologi
• Bagaimana demam dapat menyebabkan kejang
pada satu anak tapi tidak pada anak lain???
• Ambang kejang anak berbeda dan akan turun pada
kenaikan suhu tubuh
• Demam pada kejang demam sering disebabkan
oleh infeksi tu, infeksi saluran respiratorius,
gastrointestinal, infeksi telinga dll
 Faktor risiko kejang pertama
•Riwayat keluarga dengan kejang demam
•Pemulangan neonatus > 28 hari
•Perkembangan terlambat
•Kadar natrium rendah
•Temperatur yang tinggi
 Bila terdapat 2 atau lebih faktor risiko diatas
maka risiko kejang demam ± 30%
Faktor risiko berulangnya kejang
demam
• Riwayat kejang demam dalam keluarga
• Usia kurang dari 12 bulan
• Temperatur yang rendah saat kejang
• Interval yang singkat antara demam dengan
terjadinya kejang

– Kemungkinan berulangnya kejang:

• 80% jika seluruh faktor diatas ada
• 10-15% jika faktor tsb tidak ada
 Faktor risiko terjadinya epilepsi
• Kelainan neurologis atau perkembangan yang
jelas sebelum kejang demam pertama
• Kejang demam kompleks
• Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara
kandung

– masing-masing faktor meningkatkan kemungkinan

epilepsi 4-6%
– Kombinasi dari faktor-faktor tsb meningkatkan
kemungkinan epilepsi sebesar 10-49%
 Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara
rutin
• Pungsi lumbal:
– Bayi < 12 bulan: sangat dianjurkan
– Usia antara 12-18 bulan: dianjurkan
– Usia > 18 bulan: dipertimbangkan
• EEG
• Radiologis (CT-Scan atau MRI):
– Kelainan neurologis fokal yang menetap
– Riwayat atau tanda klinis trauma kepala
– papiledema
 5-10 menit
kejang
Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi

baik Pastikan jalan napas,
Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
pernapasan dan sirkulasi baik
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

Diazepam
Kejang (-) Kejang (+)
0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
Ulangi dengan 0,5-0,75
dosis dan cara yangmg/kg
sama PR
Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM
Midazolam 0,2 mg/kg IM

15-35 menit
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip

20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1
mg/kgBB/menit)

Status epileptikus
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10
terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)
kemudian Hati-hati depresi pernapasan
5-10 menit
5-10 menit Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi

baik
Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

Kejang (-) Kejang (+)

Kejang (-) Kejang (+)

Ulangi dengan dosis dan cara

Ulangi dengan dosis dan cara yang sama
Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
yang sama 0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

Diazepam:
15-35 menit
Kejang (-) 0,3 mg/kg
Kejang (+) IV, maks 10 m
0,5-0,75
Fenitoin 20mg/kg PR1 gram, iv drip
mg/kgBB maksimal
20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1
Midazolam: 0,2 mg/kg IM
mg/kgBB/menit)

Status epileptikus
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10
terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam menit ( infus 1 mg/kgBB/menit)
kemudian Hati-hati depresi pernapasan
 5-10 menit Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik

Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

Kejang (-) Kejang (+)

Ulangi dengan dosis dan cara yang sama

Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

Kejang (-) Kejang (+)

15-35 menit
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin 20 mg/kgBB
Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20
menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1
mg/kgBB/menit)

maksimal 1 gram, iv
Kejang (-) drip 20
Kejang (+) menit
Status epileptikusdalam 50

Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari

ml NaCl 0,9% (infus 1
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit
terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam
kemudian mg/kgBB/menit)
( infus 1 mg/kgBB/menit)
Hati-hati depresi pernapasan
 5-10 menit Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik

Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

Kejang (-) Kejang (+)

Ulangi dengan dosis dan cara yang sama

Diazepam 0,3 mg/kg IV, maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
Midazolam 0,2 mg/kg IM

15-35 menit
15-35 menit Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20

STATUS EPILEPTIKUS
menit dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1
mg/kgBB/menit)

Fenobarbital 20 mg/kgBB iv,

Kejang (-) Kejang
Kejang (-) (+) Kejang (+)
bolus 5-10 menit ( infus 1
Status epileptikus

Fenitoin IV rumatan 5-7

Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari
mg/kBB /hari terbagi
terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam 2 dosis, mg/kgBB/menit)
Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit
( infus 1 mg/kgBB/menit)
kemudian Hati-hati depresi pernapasan
diberikan 12 jam kemudian Hati-hati depresi pernapasan
 15-35 menit
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram, iv drip 20 menit

dalam 50 ml NaCl 0,9% (infus 1 mg/kgBB/menit)

Status epileptikus
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi Fenobarbital 20 mg/kgBB iv, bolus 5-10 menit ( infus 1
2 dosis, diberikan 12 jam kemudian Midazolam
mg/kgBB/menit) IV infus bolus 0,2
Hati-hati depresi pernapasan
mg/kg dilanjutkan drip 0,02-
45-60 menit 0,4 mg/kg/jam
status
45-60 menit
•Pertimbangkan
status epileptikus Kejang
Kejang (-)
(-) Kejang
Kejang (+)
(+) tambahan
epileptikus
refrakter
fenobarbital 10-15 mg/kg,
refrakter •Bila tidak kejang selama
Midazolam IV infus bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4
mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 24
Fenobarbital
FenobarbitalIV/IM
IV/IM rumatan 5-7rumatan
mg/kBB /hari mg/kg, Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan
jam
midazolam Turunkan midazolam 1
1 ug/kg/menit setiap 15 menit.
terbagi 2 dosis, diberikan 12 jam kemudian
5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 ug/kg/menit
+ konsul divisi Neurologi
setiap 15 menit.
dosis, diberikan 12 jam perawatan di ruang intensif
+ konsul divisi Neurologi
kemudian •perawatan di ruang intensif
 Profilaksis intermiten
• Diazepam 0,3 mg/kg setiap 8 jam atau diazepam
rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu >
38,5°C menurunkan risiko berulangnya kejang
pada 30-60% kasus
 Profilaksis jangka panjang
• Pengobatan profilaksis jangka panjang hanya
diberikan bila terdapat kondisi sebagai berikut:
– Kejang lama >15 menit
– Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau
sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd,
cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus
– Kejang fokal
– Dipertimbangkan jika:
• Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam
• Kejang demam terjadi pada bayi kurang dri 12 bulan
• Kejang demam ≥ 4 x/tahun
 …profilaksis jangka panjang
• Jenis antikonvulsan:
– Fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis
– Asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis
• Lama pengobatan:
– Sampai satu tahun bebas kejang, kemudian dihentikan
secara bertahap selama 1-2 bulan
 Prognosis
• Kecacatan jarang tidak pernah dilaporkan
• Perkembangan mental dan neurologis tetap normal
pada pasien yang sebelumnya normal
 MENINGITIS BAKTERIALIS
• Anamnesis:
– Demam
– Kejang
– Penurunan kesadaran (kecuali pada stadium awal)
– Nyeri kepala (pada anak yang lebih besar)
• Pemeriksaan fisis:
– penurunan kesadaran atau anak menjadi iritabel
– TRM (+)
– Defisit neurologis (+)
– Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
 …meningitis bakterialis
• Pemeriksaan penunjang:
• Pungsi lumbal: peningkatan sel 100-10.000/uL,
dominan PMN, peningkatan protein dan
penurunan kadar glukosa LCS
• Pewarnaan gram
• Kultur LCS
 MENINGITIS SEROSA TB
• Manifestasi klinis terdiri atas 3 stadium:
• Stadium I (inisial): pasien mulai tampak iritabel
atau apatis, gejala gastrointestinal
• Stadium II: mulai tampak mengantuk, terdapat
TRM, peningkatan refleks fisiologi, terdapat
klonus, kelumpulan N. VII,IV,VI,III
• Stadium III: koma, pupil terfiksasi, spastik, nafas
ireguler, suhu tubuh meningkat
 …meningitis serosa TB
• Pungsi lumbal: cairan jernih atau xantokrom,
jumlah sel sekitar 200-500/uL, limfosit lebih
dominan, kadar protein meningkat, kadar glukosa
menurun
• CT-Scan: menunjukkan adanya tuberkel atau
hidrosefalus
 ENSEFALITIS
• Manifestasi klinis: demam tinggi mendadak,
kejang, penurunan kesadaran, terdapat defisit
neurologis
• Pungsi lumbal: warna jernih, jumlah Sel normal,
protein normal, atau sedikit meningkat, glukosa
normal
OBAT ANTIKONVULSAN
• TUJUAN: untuk mencapai fungsi yang maksimal
dan meminimalkan efek samping
• Kapan memulai terapi:
– Kapan saja jika memang terdapat kemungkinan bahwa
kejang akan berulang dan mengganggu kualitas hidup
anak tersebut
• Kapan menghentikan obat antikonvulsan:
– Bersifat individual
– Pada anak-anak dengan ensefalopati: dihentikan setelah
ensefalopati teratasi dan tidak ada kejang
– Pada anak dengan epilepsi: terapi dihentikan setelah 2
tahun
 Prinsip terapi
• Mulai dengan satu obat (monoterapi)
• Berikan dengan dosis yang tepat
• Jika menggunakan lebih dari satu terapi (politerapi): pilih
obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda atau
aktivitas yang berbeda
• Tambahkan atau kurangi obat satu per satu
• Berikan obat dalam 2-3 dosis perhari

• Kekurangan penggunaan politerapi:

– Berkompetisi untuk berikatan dengan protein
– Obat pertama dapat meningkatkan katabolisme obat kedua
– Toksisitas kumulatif
– Kepatuhan yang lebih sulit
 REAKSI SIMPANG
• Reaksi toksisitas: dose related
• Reaksi idiosinkrasi: not dose related, not
predictable
 FENOBARBITAL
• Indikasi: kejang tonik-klonik, epilepsi parsial
sederhana, status epileptikus
• Pemberian:
– Dosis 3-5 mg/kg/hr dalam 2 dosis
– Mencapai kadar terapeutik dalam 2 minggu
– Kadar terapeutik: 15-40 μg/mL
– Absorpsi oral lambat
– 50% terikat protein dan 50% bebas
 ..fenobarbital
• Efek samping:
– Hiperaktivitas (paling sering)
– Perubahan tingkah laku:
• timbul pada hampir 50% anak usia 2-10 tahun
• Dose related
– Tidak memiliki efek samping yang membahayakan
jiwa
– Disfungsi kognitif
– Reaksi idiosinkrasi: rash alergi
 FENITOIN
• Indikasi: kejang tonik klonik, epilepsi parsial (baik
sederhana maupun kompleks)
• Pemberian:
– Absorbsi oral lambat
– 70-90% terikat protein
– Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam pada
dewasa
– Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
 …fenitoin
• Reaksi simpang:
– Hipersensitivitas,
• Timbul 6 minggu setelah terapi, berupa rash, demam dan
limfadenopati
• Dapat timbul SSJ atau lupus-like disorder
– Hipertrofi gingiva,
– Hirsutisme
– Dapat timbul gangguan memori, menurunnya
konsentrasi dan perubahan perilaku akan tetapi lebih
jarang dan lebih ringan dibandingkan fenobarbital
 ASAM VALPROAT
• Indikasi: epilepsi umum, epilepsi mioklonik, absens, kejang tonik
klonik
• Pemberian:
– Absorpsi oral cepat
– Half life 6-15 jam
– Dosis inisial10-15 mg/kg/hr dinaikkan 10 mg/kg/hr sampai mencapai
dosis rumat 30-60 mg/kg/hr
– Protein binding: 90-95%
• ↑dosis 2x: kadar valproat bebas meningkat 8x
• Afinitas kuat terhadap protein plasma
• Menggeser ikatan protein plasma obat antikonvulsan lain
• Diabsorbsi per rektal
• Konsentrasi puncak dicapai 3 jam setelah pemberian per rektal
 …asam valproat
Reaksi simpang:
• Hepatotoksisitas:
– dose related: tidak berbahaya
– Idiosinkrasi:
• nekrosis hepar fatal disebabkan oleh adanya metabolit toksik
• Risiko utama adalah anak usia < 2 tahun yang mendapat politerapi
• Trombositopenia
• Pankreatitis
• Hiperamonia
• Bertambahnya berat badan, meningkatnya nafsu makan
 KARBAMAZEPIN
• Indikasi: epilepsi parsial, epilepsi tonik-klonik
umum
• Kontraindikasi: epilepsi mioklonik dan absens
• 85% berikatan dengan protein
• Dosis rumatan: 15-20 mg/kg/hari dibadi dalam 2-4
dosis
• Pada awal diberikan dosis rendah (25%dari dosis
rumatan) dinaikkan bertahap untuk mencegah
reaksi simpang
 …karbamazepin
• Reaksi simpang:
– Idiosinkratik: ruam kulit dan diskrasia darah
– Gejala intoksikasi: diplopia, vertigo, inkoordinasi, gangguan
fungsi hati, leukopenia
• Pemberian bersama INH, eritromisin dan Ca channel
blocker mempercepat timbulnya toksisitas karena
menghambat metabolisme asam valproat
• Pemantauan:
– Pemeriksaan DPL pada 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan setelah
pengobatan dan kemudian setiap 6 bulan
– SGOT/SGPT tiap 6 bulan
 KLONAZEPAM
• Indikasi; spasme infantil, epilepsi mioklonik,
absens dan epilepsi parsial
• Dosis: 0,05 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis
dinaikkan 0,05 mg/kg per minggu sampai kejang
teratasi
• Dosis maksimal: 0,5 mg/kg/hr
• Reaksi simpang:
– Sedasi, gangguan kognitif, hipereaktif dan hipersalivasi
• Jarang terjadi reaksi idiosinkrasi
 TOPIRAMATE
• Indikasi: epilepsi parsial dan umum, sindrom
Lennox-gastaut
• Dosis inisial: 1-2 mg/kg/hari dinaikkan bertahap
sampai mencapai 10 mg/kg/hari, dua kali/hari
• Reaksi simpang:
– Pada dosis toksis: fatique, gangguan status mental
– Idiosinkrasi: glukoma
 VIGABATRIN
• Indikasi: spasme infantil dan epilepsi parsial
• Dosis awal 10 mg/kg/hari di naikkan bertahap bila
perlu sampai mencapi 100 mg/kg/ hari dapat
diberikan dalam 1-2 dosis
• Reaksi simpang:
• defek lapang pandang  jarang
• Perubahan tingkah laku, fatique, bingung:
TERIMA KASIH
 5-15 menit Kejang

Pastikan jalan napas, pernapasan dan

sirkulasi baik
Diazepam 0,3-0,5mg/kg IV atau diazepam
rektal: 5 mg untuk BB 5-10kg
10 mg untuk BB > 10 kg

Kejang (-) Kejang (+)

Ulangi dengan dosis dan cara yang sama

15-35 menit
Kejang (-) Kejang (+)

Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram,

iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0,9%
(infus 1 mg/kgBB/menit)

Status
Kejang (-) Kejang (+) konvulsivus

Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB Fenobarbital 10-20 mg/kgBB IV/IM

/hari terbagi 2 dosis, diberikan Hati-hati depresi pernapasan
12 jam kemudian
45-60 menit
status Kejang (-) Kejang (+)
epileptikus
refrakter
Midazolam IV infus bolus 0,2 mg/kg
dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam
Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-
mg/kBB /hari terbagi 2 dosis, 15 mg/kg, Bila tidak kejang selama 24 jam
diberikan 12 jam kemudian Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap
15 menit.
+ konsul divisi Neurologi
perawatan di ruang intensif
KONSENTRASI DALAM DARAH
• Sebagian besar obat antikonvulsan mengikuti
kaidah first order enzyme kinetics yaitu kadar
dalam darah meningkat secara linier sesuai dengan
dosis oral
• Fenitoin: change from first to zero order kynetics
jika enzimnya telah jenuh sehingga kenaikan dosis
yang sedikit menyebabkan peningkatan yang besar
dalam konsentrasi dalam darah
 FENITOIN
• Indikasi: kejang tonik klonik, epilepsi parsial (baik
sederhana maupun kompleks)
• Pemberian:
– Sebisa mungkin jangan gunakan merk generik karena
konsentrasi dalam darah tidak menentu
– Absorbsi oral lambat
– 70-90% terikat protein
– Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam pada
dewasa
– Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis