KEJANG DAN OBAT ANTI KONVULSAN

Etiologi Kejang
‡ ‡ ‡ ‡ Kejang demam Infeksi SSP: meningitis, ensefalitis Epilepsi Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, hipokalsemia, hipomagnesemia ‡ Trauma kepala ‡ Perdarahan intrakranial ‡ Kelainan metabolik bawaan

KEJANG DEMAM

Definisi
‡ Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium ‡ Terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan-5 tahun ‡ Bila terdapat kejang dengan demam pada anak usia < 6 bulan atau > 5 tahun pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP atau epilepsi yang terjadi bersamaan dengan demam

tidak berulang dalam waktu 24 jam ² 80% dari keseluruhan kejang demam ‡ Kejang demam kompleks ² Berlangsung> 15 menit ² Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum yang didahului kejang parsial ² > 1x dalam 24 jam . tanpa gerakan fokal.Klasifikasi ‡ Kejang demam sederhana ² Berlangsung < 15 menit ² Biasanya berhenti sendiri ² Kejangnya umum tonik dan/atau klonik.

gastrointestinal. infeksi telinga dll .Patofisiologi-etiologi ‡ Bagaimana demam dapat menyebabkan kejang pada satu anak tapi tidak pada anak lain??? ‡ Ambang kejang anak berbeda dan akan turun pada kenaikan suhu tubuh ‡ Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh infeksi tu. infeksi saluran respiratorius.

Faktor risiko kejang pertama ‡ Riwayat keluarga dengan kejang demam ‡ Pemulangan neonatus > 28 hari ‡ Perkembangan terlambat ‡ Kadar natrium rendah ‡ Temperatur yang tinggi Bila terdapat 2 atau lebih faktor risiko diatas maka risiko kejang demam ± 30% .

Faktor risiko berulangnya kejang demam ‡ ‡ ‡ ‡ Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 12 bulan Temperatur yang rendah saat kejang Interval yang singkat antara demam dengan terjadinya kejang ² Kemungkinan berulangnya kejang: ‡ 80% jika seluruh faktor diatas ada ‡ 10-15% jika faktor tsb tidak ada .

Faktor risiko terjadinya epilepsi ‡ Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama ‡ Kejang demam kompleks ‡ Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung ² masing-masing faktor meningkatkan kemungkinan epilepsi 4-6% ² Kombinasi dari faktor-faktor tsb meningkatkan kemungkinan epilepsi sebesar 10-49% .

Pemeriksaan penunjang ‡ Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin ‡ Pungsi lumbal: ² Bayi < 12 bulan: sangat dianjurkan ² Usia antara 12-18 bulan: dianjurkan ² Usia > 18 bulan: dipertimbangkan ‡ EEG ‡ Radiologis (CT-Scan atau MRI): ² Kelainan neurologis fokal yang menetap ² Riwayat atau tanda klinis trauma kepala ² papiledema .

maks 10 mg 0.3 mg/kg IV. diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status epileptikus Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.3 mg/kg IV.5-10 menit kejang Kejang Pastikan jalan napas.5-0.2 mg/kg IM 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram.2 mg/kg IM Pastikan jalan napas.5-0. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) Hati-hati depresi pernapasan . iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.2 mg/kg IM Midazolam 0. maks 10 mg Ulangi dengan0. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam Kejang (-) Kejang (+) 0. maks 10 mg 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR dosis dan cara yang sama Diazepam 0.5-0.3 mg/kg IV.

pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0. maks 10 m Kejang (+) 0.2 mg/kg IM drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.3 mg/kgdosis sama mg dengan cara yang dan cara Diazepam IV. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) Hati-hati depresi pernapasan .75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR yang sama IM Midazolam 0.5-10 menit 5-10 menit Kejang Pastikan jalan napas. iv Fenitoin mg/kgBB maksimal Midazolam: 0.3 mg/kg IV.5-0.5-0. diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status epileptikus Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.7520mg/kg PR 1 gram.3 mg/kg IV.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.5-0.2 mg/kg IM Kejang (-) Kejang (+) Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dosis dan Ulangidengan0. maks 10 mg 0.2 mg/kg Diazepam: 15-35 menit Kejang (-) 0. maks 10 0.

5-10 menit Kejang Pastikan jalan napas. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.5-0. maks 10 mg 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.75 mg/kg PR Midazolam 0.2 mg/kg IM 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Kejang (-) Kejang (+) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) Hati-hati depresi pernapasan Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. maks 10 mg 0.3 mg/kg IV. diberikan 12 jam kemudian Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. iv Status epileptikus Kejang drip 20 menit dalam 50 (+) ml NaCl 0. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.3 mg/kg IV.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) .5-0.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.2 mg/kg IM Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0.

2 mg/kg IM Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dengan dosis dan cara yang sama Diazepam 0. Kejang (-) Kejang (+) bolus 5-10 menit ( infus 1 Fenitoin IV rumatan 5-7 Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.5-10 menit Kejang Pastikan jalan napas. kemudian Hati-hati depresi pernapasan diberikan 12 jam kemudian Hati-hati depresi pernapasan Kejang (-) Kejang (+) . bolus 5-10 menit ( mg/kgBB/menit) terbagi 2 terbagi 2 infus 1 mg/kgBB/menit) mg/kBB /haridosis.2 mg/kg IM 15-35 menit 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. diberikan 12 jam dosis.3 mg/kg IV.75 mg/kg PR Midazolam 0.5-0.75 mg/kg PR Midazolam 0. maks 10 mg 0. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) STATUS EPILEPTIKUS Status epileptikus Fenobarbital 20 mg/kgBB iv.3 mg/kg IV. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0. maks 10 mg 0.5-0.

2 mg/kg dilanjutkan drip 0. Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.4 Bila mg/kg/jam kejang selama 24 tidak Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg.2 mg/kg dilanjutkan drip 0. Midazolam IV infus bolus 0.4 mg/kg/jam Kejang (+) Pertimbangkan Kejang (+) tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg. jam Turunkan midazolam 1 + konsul divisi Neurologi ug/kg/menit setiap 15 menit.02-0. diberikan 12 jam kemudian 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis. perawatan di ruang intensif + konsul divisi Neurologi perawatan di ruang intensif Hati-hati depresi pernapasan Fenobarbital 20 mg/kgBB iv. diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status epileptikus Midazolam IV infus bolus 0.15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.020. bolus 5-10 menit ( infus 1 mg/kgBB/menit) 45-60 menit 45-60 menit status Kejang (-) status epileptikus Kejang (-) refrakter epileptikus refrakter Fenobarbital IV/IM rumatan 5-7 mg/kBB Fenobarbital IV/IM rumatan /hari terbagi 2 dosis. diberikan 12 jam kemudian .

3 mg/kg setiap 8 jam atau diazepam rektal dosis 0.5°C menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30-60% kasus .5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38.Profilaksis intermiten ‡ Diazepam 0.

paresis Todd.Profilaksis jangka panjang ‡ Pengobatan profilaksis jangka panjang hanya diberikan bila terdapat kondisi sebagai berikut: ² Kejang lama >15 menit ² Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang. cerebral palsy. misalnya hemiparesis. retardasi mental. hidrosefalus ² Kejang fokal ² Dipertimbangkan jika: ‡ Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam ‡ Kejang demam terjadi pada bayi kurang dri 12 bulan ‡ Kejang demam • 4 x/tahun .

kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan .profilaksis jangka panjang ‡ Jenis antikonvulsan: ² Fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis ² Asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis ‡ Lama pengobatan: ² Sampai satu tahun bebas kejang.

Prognosis ‡ Kecacatan jarang tidak pernah dilaporkan ‡ Perkembangan mental dan neurologis tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal .

MENINGITIS BAKTERIALIS ‡ Anamnesis: ² ² ² ² ² ² ² ² Demam Kejang Penurunan kesadaran (kecuali pada stadium awal) Nyeri kepala (pada anak yang lebih besar) penurunan kesadaran atau anak menjadi iritabel TRM (+) Defisit neurologis (+) Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial ‡ Pemeriksaan fisis: .

peningkatan protein dan penurunan kadar glukosa LCS ‡ Pewarnaan gram ‡ Kultur LCS .000/uL.meningitis bakterialis ‡ Pemeriksaan penunjang: ‡ Pungsi lumbal: peningkatan sel 10010. dominan PMN.

suhu tubuh meningkat . pupil terfiksasi. terdapat TRM. peningkatan refleks fisiologi.MENINGITIS SEROSA TB ‡ Manifestasi klinis terdiri atas 3 stadium: ‡ Stadium I (inisial): pasien mulai tampak iritabel atau apatis. spastik. kelumpulan N. terdapat klonus.III ‡ Stadium III: koma.IV. VII.VI. nafas ireguler. gejala gastrointestinal ‡ Stadium II: mulai tampak mengantuk.

kadar glukosa menurun ‡ CT-Scan: menunjukkan adanya tuberkel atau hidrosefalus . kadar protein meningkat.meningitis serosa TB ‡ Pungsi lumbal: cairan jernih atau xantokrom. limfosit lebih dominan. jumlah sel sekitar 200-500/uL.

protein normal. terdapat defisit neurologis ‡ Pungsi lumbal: warna jernih. glukosa normal . kejang. penurunan kesadaran.ENSEFALITIS ‡ Manifestasi klinis: demam tinggi mendadak. jumlah Sel normal. atau sedikit meningkat.

OBAT ANTIKONVULSAN .

‡ TUJUAN: untuk mencapai fungsi yang maksimal dan meminimalkan efek samping ‡ Kapan memulai terapi: ² Kapan saja jika memang terdapat kemungkinan bahwa kejang akan berulang dan mengganggu kualitas hidup anak tersebut .

‡ Kapan menghentikan obat antikonvulsan: ² Bersifat individual ² Pada anak-anak dengan ensefalopati: dihentikan setelah ensefalopati teratasi dan tidak ada kejang ² Pada anak dengan epilepsi: terapi dihentikan setelah 2 tahun .

Prinsip terapi ‡ Mulai dengan satu obat (monoterapi) ‡ Berikan dengan dosis yang tepat ‡ Jika menggunakan lebih dari satu terapi (politerapi): pilih obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda atau aktivitas yang berbeda ‡ Tambahkan atau kurangi obat satu per satu ‡ Berikan obat dalam 2-3 dosis perhari ‡ Kekurangan penggunaan politerapi: ² Berkompetisi untuk berikatan dengan protein ² Obat pertama dapat meningkatkan katabolisme obat kedua ² Toksisitas kumulatif ² Kepatuhan yang lebih sulit .

REAKSI SIMPANG ‡ Reaksi toksisitas: dose related ‡ Reaksi idiosinkrasi: not dose related. not predictable .

status epileptikus ‡ Pemberian: ² ² ² ² ² Dosis 3-5 mg/kg/hr dalam 2 dosis Mencapai kadar terapeutik dalam 2 minggu Kadar terapeutik: 15-40 g/mL Absorpsi oral lambat 50% terikat protein dan 50% bebas .FENOBARBITAL ‡ Indikasi: kejang tonik-klonik. epilepsi parsial sederhana.

.fenobarbital ‡ Efek samping: ² Hiperaktivitas (paling sering) ² Perubahan tingkah laku: ‡ timbul pada hampir 50% anak usia 2-10 tahun ‡ Dose related ² Tidak memiliki efek samping yang membahayakan jiwa ² Disfungsi kognitif ² Reaksi idiosinkrasi: rash alergi ..

epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks) ‡ Pemberian: ² Absorbsi oral lambat ² 70-90% terikat protein ² Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam pada dewasa ² Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis .FENITOIN ‡ Indikasi: kejang tonik klonik.

fenitoin ‡ Reaksi simpang: ² Hipersensitivitas. menurunnya konsentrasi dan perubahan perilaku akan tetapi lebih jarang dan lebih ringan dibandingkan fenobarbital . ‡ Timbul 6 minggu setelah terapi. berupa rash. ² Hirsutisme ² Dapat timbul gangguan memori. demam dan limfadenopati ‡ Dapat timbul SSJ atau lupus-like disorder ² Hipertrofi gingiva.

epilepsi mioklonik.ASAM VALPROAT ‡ Indikasi: epilepsi umum. absens. kejang tonik klonik ‡ Pemberian: ² Absorpsi oral cepat ² Half life 6-15 jam ² Dosis inisial10-15 mg/kg/hr dinaikkan 10 mg/kg/hr sampai mencapai dosis rumat 30-60 mg/kg/hr ² Protein binding: 90-95% ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ dosis 2x: kadar valproat bebas meningkat 8x Afinitas kuat terhadap protein plasma Menggeser ikatan protein plasma obat antikonvulsan lain Diabsorbsi per rektal Konsentrasi puncak dicapai 3 jam setelah pemberian per rektal .

asam valproat Reaksi simpang: ‡ Hepatotoksisitas: ² dose related: tidak berbahaya ² Idiosinkrasi: ‡ nekrosis hepar fatal disebabkan oleh adanya metabolit toksik ‡ Risiko utama adalah anak usia < 2 tahun yang mendapat politerapi ‡ ‡ ‡ ‡ Trombositopenia Pankreatitis Hiperamonia Bertambahnya berat badan. meningkatnya nafsu makan .

KARBAMAZEPIN ‡ Indikasi: epilepsi parsial. epilepsi tonikklonik umum ‡ Kontraindikasi: epilepsi mioklonik dan absens ‡ 85% berikatan dengan protein ‡ Dosis rumatan: 15-20 mg/kg/hari dibadi dalam 2-4 dosis ‡ Pada awal diberikan dosis rendah (25%dari dosis rumatan) dinaikkan bertahap untuk mencegah reaksi simpang .

vertigo. eritromisin dan Ca channel blocker mempercepat timbulnya toksisitas karena menghambat metabolisme asam valproat ‡ Pemantauan: ² Pemeriksaan DPL pada 2 minggu. 1 bulan. leukopenia ‡ Pemberian bersama INH. 2 bulan setelah pengobatan dan kemudian setiap 6 bulan ² SGOT/SGPT tiap 6 bulan . gangguan fungsi hati. inkoordinasi.karbamazepin ‡ Reaksi simpang: ² Idiosinkratik: ruam kulit dan diskrasia darah ² Gejala intoksikasi: diplopia.

05 mg/kg per minggu sampai kejang teratasi ‡ Dosis maksimal: 0.5 mg/kg/hr ‡ Reaksi simpang: ² Sedasi.05 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis dinaikkan 0.KLONAZEPAM ‡ Indikasi. gangguan kognitif. epilepsi mioklonik. spasme infantil. hipereaktif dan hipersalivasi ‡ Jarang terjadi reaksi idiosinkrasi . absens dan epilepsi parsial ‡ Dosis: 0.

gangguan status mental ² Idiosinkrasi: glukoma .TOPIRAMATE ‡ Indikasi: epilepsi parsial dan umum. sindrom Lennox-gastaut ‡ Dosis inisial: 1-2 mg/kg/hari dinaikkan bertahap sampai mencapai 10 mg/kg/hari. dua kali/hari ‡ Reaksi simpang: ² Pada dosis toksis: fatique.

fatique. bingung: .VIGABATRIN ‡ Indikasi: spasme infantil dan epilepsi parsial ‡ Dosis awal 10 mg/kg/hari di naikkan bertahap bila perlu sampai mencapi 100 mg/kg/ hari dapat diberikan dalam 1-2 dosis ‡ Reaksi simpang: ‡ defek lapang pandang jarang ‡ Perubahan tingkah laku.

.

.

.

TERIMA KASIH .

.

diberikan 12 jam kemudian Kejang (+) Status konvulsivus Fenobarbital 10-20 mg/kgBB IV/IM Hati-hati depresi pernapasan .9% (infus 1 mg/kgBB/menit) Kejang (-) Fenitoin IV rumatan 5-7 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.5-15 menit Kejang Pastikan jalan napas.5mg/kg IV atau diazepam rektal: 5 mg untuk BB 5-10kg 10 mg untuk BB > 10 kg Kejang (-) Kejang (+) Ulangi dengan dosis dan cara yang sama 15-35 menit Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin 20 mg/kgBB maksimal 1 gram. pernapasan dan sirkulasi baik Diazepam 0.3-0. iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl 0.

02-0.2 mg/kg dilanjutkan drip 0. diberikan 12 jam kemudian Midazolam IV infus bolus 0.4 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg. + konsul divisi Neurologi perawatan di ruang intensif . Bila tidak kejang selama 24 jam Turunkan midazolam 1 ug/kg/menit setiap 15 menit.45-60 menit status epileptikus refrakter Kejang (-) Kejang (+) Fenobarbital IV/IM rumatan 57 mg/kBB /hari terbagi 2 dosis.

KONSENTRASI DALAM DARAH ‡ Sebagian besar obat antikonvulsan mengikuti kaidah first order enzyme kinetics yaitu kadar dalam darah meningkat secara linier sesuai dengan dosis oral ‡ Fenitoin: change from first to zero order kynetics jika enzimnya telah jenuh sehingga kenaikan dosis yang sedikit menyebabkan peningkatan yang besar dalam konsentrasi dalam darah .

epilepsi parsial (baik sederhana maupun kompleks) ‡ Pemberian: ² Sebisa mungkin jangan gunakan merk generik karena konsentrasi dalam darah tidak menentu ² Absorbsi oral lambat ² 70-90% terikat protein ² Half life: 5-14 jam pada anak dan 10-34 jam pada dewasa ² Dosis 5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis .FENITOIN ‡ Indikasi: kejang tonik klonik.