ЕНДОКРИНОЛОГІЧНА СЛУЖБА

УКРАЇНИ:
СТАН І ПЕРСПЕКТИВИ

Паньків В.І.

Головний спеціаліст МОЗ з

ендокринології, професор,
Заслужений лікар України
Ендокринологічна служба України

1.
1.Лікарів-ендокринологів
Лікарів-ендокринологів-- 1631
1631

2.
2. Ендокринологічних
Ендокринологічнихкабінетів
кабінетів--1030
1030

3.
3.Спеціалізованих
Спеціалізованихліжок
ліжок--3351
3351

4.
4. Ендокринологічних
Ендокринологічнихдиспансерів
диспансерів--77
 Основні результати

• 1. Посилення діяльності по ранньому

виявленню цукрового діабету (організація
скринінгових обстежень)
• 2. Централізоване забезпечення приладами
для визначення HbA1c та мікроальбумінурії
(профілактика ускладнень)
• 3. Оцінка ефективності лікування за
показником Hba1c.
Діабет. Глобальна епідемія

1 6 1 4 9 3 6
7 1
0 9
9 0
1
2
3
4
5
6
7
8
Число хворих

0 8 0 7 7 5 5 1 1
2
3
4
5
6
7
Число хворих з ускладненнями
Цукровий діабет в Україні

11 66 11 0
44 0
99 6
33 67
6591
0 28
9 9
0
1
2
3
4
5
6
7
Число хворих в 2005 р.

9 6 9 2 6 1
2
3
4
5
6
9
Число хворих в 2004 р.
Показники поширеності цукрового діабету
в різних регіонах України (на 100 тис.
населення), показник по Україні 2137,2

2500

2250 Одеська обл.

2000
Донецька обл.
1750
Закарпатська
1500
обл.
1250 Рівненська обл.
1000
1999 2005
 Захворюваність населення України на
цукровий діабет
(на 100 тис. населення)

2005

2004

2003

1999

0 50 100 150 200 250

Захворюваність на цукровий діабет в
різних областях України

400
Харківська обл.
350
м.Київ
300

250 Кіровоградська обл.

200 Волинська обл.

150
Львівська
100
 Число хворих
на цукровий діабет, які потребують
інсулінотерапії

145000

140000

135000

130000

125000

120000
1999 2003 2004 2005
 Число ампутацій нижніх кінцівок
з причини цукрового діабету

4000
3823
3750 3643
3500
3245
3250
3049 3008
3000

2750

2500

2250

2000

1999 2001 2003 2004 2005

 Первинна інвалідність дорослого населення
(абс.числа) внаслідок цукрового діабету (1,6 на 10 тис.
населення)
6700
6600
6500
6400
6300
6200
6100
6000
5900
1999 2004 2005
 Смертність населення (на 100 тис.)
з причини цукрового діабету

2004

2003

2001

2000

0 2 4 6 8
 Обсяг асигнувань на програму за рахунок
коштів державного і місцевого бюджетів

250

200
Місцевий
150 бюджет

100 Державний
бюджет
50

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Проблема управління
ЦД 2 типу

• Стимулювати чи не стимулювати бета-клітини

підшлункової залози?
• Чи існує гіперінсулінемія у хворих на ЦД 2 типу?
• Чи існує виражений дефіцит в секреції інсуліну при
цьому захворюванні?
• Чи можна вважати інсулінорезистентність єдиною
правдою при ЦД 2 типу?
• Чи можна вважати недостатню функцію бета-клітин
єдиною правдою при цьому захворюванні?
Цукровий діабет 2 типу: актуальна
проблема

•Не існує ЦД 2 типу лише з дефіцитом

секреції інсуліну або тільки з “чистим”
периферичним дефектом
•Мова йде про настільки гетерогенне
захворювання, що прихильники
практично всіх теорій і поглядів можуть
отримати задоволення стосовно
механізмів розвитку цього захворювання
 ЦД 2 типу – не “легка” хвороба
Інсульт
Діабетична
ретинопатія
Основна причина
сліпоти
Серцево-судинна
патологія
Причина смерті 75%
хворих на ЦД

Діабетична
нефропатія Діабетична
Провідна причина
нейропатія
термінальної стадії Провідна причина
ниркової недостатності ампутацій нижніх
кінцівок

Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
1

3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
 МЕТА ТЕРАПІЇ ЦД 2 ТИПУ
• Істотні зміни впродовж останніх двох
десятиліть
• Профілактика розвитку фатальних судинних
ускладнень ЦД
• Параметри глікемічного контролю:
• HbA1c – дає уявлення про “історичні”, а не
“моментальні” рівні глюкози
• Незалежний чинник розвитку ССЗ –
постпрандіальна гіперглікемія
 Що маємо?
• Більшість пацієнтів не досягають
загальноприйнятої мети терапії
• У Великій Британії серед 6,5 тис. хворих –
лише 1 з 7 мав рівень HbA1c менше 7%
• У США – у більшості хворих HbA1c >7%, а
у 30% - понад 9%
• У США між 1990 і 2000 рр. середня маса
тіла зросла на 3,9 кг, а частота ЦД 2 типу –
від 4,9 до 6,5%
На сьогодні не існує терапії, яка б
сповільнила зниження
функціонування бета-клітин
впродовж тривалого проміжку
часу у хворих на ЦД 2 типу
 Зниження функції бета-клітин
при ЦД типу 2

Функція бета-клітин (%)

Функція бета-клітин (%B)

100 100
Без ожиріння Ожиріння

80 80

60 60

40 40

20 20
Втрата функції ~4% за рік
0 0
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Роки від рандомізації

Сульфаніл-
Дієтотерапія Метформін
сечовина
UKPDS 16. Diabetes 1995; 44: 1249-58 ukpds
Той самий

Сьогодні в Україні!
Той самий …
1957-1959
Перші клінічні випробування препарату
Виникає Глюкофаж ® 500 мг
1960
Перші дослідження, які доводять вплив
Глюкофажу на процес засвоєння глюкози
тканинами за рахунок підвищення
чутливості до інсуліну
Той самий …
1995
•Препарат зареєстрований FDA
•Перші попередні результати дослідження
UKPDS
1998
•UKPDS: Глюкофаж ® єдиний препарат,
який вірогідно знижує ризик розвитку
діабетичних ускладнень та їх проявів
 Той самий …

2001
• Поява Глюкофажу ® 1000 мг.
2002
•DPP: перші дослідження в галузі зниження
ризику розвитку ЦД 2 типу
2005
Отримані рекомендації IDF щодо
використання в якості першої лінії терапії (у
випадку відсутності ураження нирок)
Чому сьогодні в Україні
актуальний
 Завдання лікування цукрового діабету –
зниження ризику ускладнень і ризику
смерті

Пацієнт –
дотримується
Лікар – знижує дієти, приймає
гіперглікемію, вчасно
усуває медикаменти,
дисліпідемію, контролює
запобігає показники
гіпоглікемію глікемії
 Проблеми лікування цукрового
діабету –

Лише 46% пацієнтів приймають

медикаменти так, як пропонував лікар*
*Guillausseau PJ et al,
influence of oral antidiabetic drugs
сompliance on metabolic control in T2 diabetes
Diabetes Metab 2003 29: 79-82
UKPDS- Найвагоміше дослідження
цукрового діабету 2 типу
Єдиний препарат, для якого наявні
докази зниження ризику смерті та
ускладнень
1977 – 1997 рр. Число пацієнтів
n=5102
 UKPDS : Клінічні наслідки на
Глюкофажі ®
Ризик
Смерть інфарк
з причини діабету ту Ризик
інсульту

42%  39%  41%

Зниження Зниження Зниження
UKPDS 34
 UKPDS : Глюкофаж ®
засвідчив вірогідно більше зниження
усіх ризику
загальної діабетични
х Ризик
смертності
ускладнень
інсульту

 р=0,021 р=0,0034  р=0,032

ніж інтенсивна терапія
препаратами сульфонілсечовини та інсуліном
UKPDS 34
 UKPDS: Зниження смертності у
пацієнтів з надмірною масою тіла
Смертність з причини діабету Загальна смертність

Число смертей на 1000 пациентов в год

15 25
p=0.017 p=0.011
Число випадків смерті на 1000 пацієнтів за рік

не істотно
не істотно p=0.021
12
Зниження
на 42%
20
Зниження
на 36%
9

15

10
3

0 5
Дієта Інсулін глюкофаж ® Дієта Інсулін глюкофаж ®
або СС або СС
UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865.
Професор Алан Гарбер, США

Ефективність Глюкофажу ® :
Результати подвійного сліпого,
плацебо-контрольованого,
дослідження
Am J Med 1997; 102: 491-497
 Ефективне зниження гіперглікемії -
дозозалежний ефект
Глікемія натще HbA1C
0 0

-1 -0,5

Net Change from Placebo

Net Change from Placebo

-20

-2 * -1
-40
**
***
-3 *** -1,5
-60
***
-4 -2
-80 *** ***
***
(mmol/L) -5 (mg/dl) -2,5 (%) ***
***
500mg 1000mg 1500mg 2000mg 2500mg 500mg 1000mg 1500mg 2000mg 2500mg

Доза Глюкофажу ® Доза Глюкофажу ®

* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 vs placebo

Garber AJ. Am J Med 1997; 102: 491-7

 Основні переваги Глюкофажу ®.
1. Зниження маси тіла в середньому на 4
кг мета-аналіз) (

** Глюкофаж Сульфанілсечови
6
на
*** ***
4 ***
Маса тіла : процент

***
*
відхилення від

2
**
початкового

-2
* p>0.05 ** p<0.01 *** p<0.001

ll
n
n

-4

e
an

an

pb
tty
e

ry
ns

l ie

m
rk

am
ku

ou

y
er

er
la

ol
ai

Bo
J-
C

H
C

C
R

N
 Основні переваги Глюкофажу ® :
2. Зниження тригліцеридів, холестерину,
ЛПНЩ
Метформі
р СС
н
0,00
Тригліцериди − 16 мг/дл + 21 мг/дл
1
Загальний 0,01
− 4 мг/дл + 5 мг/дл
холестерин 1
0,00
ЛПНЩ − 6 мг/дл + 3 мг/дл
9
DeFronzo R.A., N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Основні переваги Глюкофажу ® :
3. Низький ризик гіпоглікемій
50

40
Частка пацієнтів, %

Інсулін
30

20
Сульфаніламіди

10 Метформін

Дієта
0
0 2 4 6 8 10
Термін

UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865.

Препарат першої лінії для
лікування ЦД 2 типу*

Застосування на практиці
Практичне застосування
Глюкофажу®

Монотерапія

ГЛЮКОФАЖ® ВОЛОДІЄ АНТИГІПЕРГЛІКЕМІЧНОЮ

ЕФЕКТИВНІСТЮ, ЩО ДОРІВНЮЄ ПОХІДНИМ
СУЛЬФОНІЛСЕЧОВИНИ ЗА ВИНЯТКОМ
ГІПЕРІНСУЛІНЕМІЇ ТА ЗБІЛЬШЕННЯ МАСИ ТІЛА
 Фармакокінетика Глюкофажу®
Структура CH3 NH NH

N C NH C NH2.HCI
CH3

Концентрація в Пік через 1-2 год.

плазмі
Період напіввиведення 9-12 год.
Метаболізм Без активних метаболітів – н
метаболізується в печінці
Виведення Сеча: ~ 90% через 12
год.
 Від простоти дозування -
до кращого контролю
•Оптимальна добова доза Глюкофажу ® – 2000 мг/добу
•Не збільшує число побічних ефектів при
титрації оптимальної дози
•Зручна для пацієнтів : всього 2 таблетки в день!
Глюкофаж ® : початок лікування

1. Розпочинати з низьких доз (500 мг/добу)

2. Разробити план по збільшенню дози
3. Титрацію здійснювати через кожних 7-14
днів
4. Встановити максимально ефективну дозу
(макс. 3000 мг)
5. Приймати з їжею, дотримуватися режиму
прийому
Широкі можливості комбінації
Глюкофажу® Гліпізид
Гліклазид
Глімепірид
Глібенкламід
HbA1C на 1,7%

HbA1C на 0,8-1,2% HbA1C на 0,9%

Розіглітазон інгібітори -
Піоглітазон глюкозидаз
Репаглі
нід
HbA1C на 1,1%

DeFronzo R.A., N Engl J Med 1995; 333: 541-9

Davidson M B, Am J Med 1997: 102:99-110
Глюкофаж ®– це:
-Доведене зниження ризику
смерті
- Максимальна зручність
застосування
-Перша лінія монотерапії
-Можливості комбінування
-Немає гіпоглікемії
-Нормализаці дисліпідемії
-Зниження маси тіла

«це життя в новому

Інсулінотерапія при ЦД 2 типу:
IDF-2005

• Розпочинати інсулінотерапію до розвитку декомпенсації:

зазвичай, при рівні HbA1c > 7.5% на максимальних дозах
ПЦЗП

Global Guidelines for Type 2 Diabetes, IDF 2005

Інсулінотерапія при ЦД 2 типу:
IDF-2005

• !!! Пояснювати пацієнту з ЦД відразу після

встановлення діагнозу, що:
- інсулін – один із існуючих варіантів
управління захворюванням;
- цілком можливо, інсулінотерапія може бути
кращим, і, нарешті, необхідним способом
терапії для досягненя контролю, особливо,
в довготерміновій перспективі

Global Guidelines for Type 2 Diabetes, IDF 2005

Інсулінотерапія при ЦД 2 типу:
IDF-2005

Початок терапії:
– Базальний інсулін – інсулін Детемір, Гларгін, або НПХ інсулін
– Готові суміші інсулінів (двохфазні інсуліни), особливо, при
високому рівні HbA1c
– Режим багаторазових ін’єкцій (прандіальний і базальний інсулін) при
неоптимальному рівніе контролю на інших режимах або необхідності
гнучкого режиму харчування

Global Guidelines for Type 2 Diabetes, IDF 2005

 Необхідність інсулінотерапії

• 30-40% пацієнтів з цукровим діабетом

2 типу в США отримують інсулінотерапію
• Із збільшенням тривалості захворювання
до 58% пацієнтів з ЦД 2 типу будуть
потребувати інсулінотерапії
У Москві 18% хворих на ЦД 2 типу отримують
інсулін, в Україні - до 8%.

B.J. Fertig, D.A. Simmons, D.B. Martin in Diabetes in America 2-nd Edition. Harris et. al. Ed.
Washington D.S. 1995, p.520; Diabetes 1996: Vital Statistics ADA, 1996
 Інсулінотерапія при ЦД 2 типу:
IDF-2005
• !!! Пояснити пацієнту, що початкові
дози інсуліну низькі з причини
безпечного старту, остаточна
очікувана потреба в інсуліні може
становити від 50 до 100 Од на день

Global Guidelines for Type 2 Diabetes, IDF 2005

“Немає іншої хвороби, ніж діабет,
яка б так мало досягла успіхів у своїй теорії,
лікуванні”
Francis Home, Edinburgh, 1783

“Немає іншої хвороби, ніж діабет, яка б

настільки досягла успіхів в теорії і
управлінні за останні 10-20 років”

Philip Home, Moscow, 2006

 АНАЛОГИ ІНСУЛІНУ

C14- FA

-chain 5
Lys
Gly
4 29
S Gly Phe
1 S 25 4
Gln Cys
Ala
2 Arg
3 5 20 Asp Arg
Phe Lys Ile Gln
Thr
S S Lys
1 Asn Pro 30
10 15 Pro
S Lys Pro
Ly
His
S Phe
s
1
5 25
-chain His
Gly 3
Leu 20 Glu
10
15

Швидкодіючі аналоги 1 lispro 2 aspart 3 glulisine

Тривалодіючі аналоги 4 glargine 5 detemir
“Слабкі”місця людських генно-
інженерних інсулінів короткої
дії та їх звичайні
”побічні ефекти” стали
приводом для створення
аналогів людських
інсулінів ультракороткої дії
 НовоРапід : Очікувані зміни в
рекомендаціях по застосуванню в Європі:

 У 17 країнах світу завершилось рандомізоване

контрольоване дослідження, яке порівнювало
ефективність і безпечність інсуліну НовоРапід і
ЛКІ (в поєднанні з НПХ), і включало
включало 305
305
пацієнток з ЦД 1 типу і вагітністю

Заключна нарада
нарада дослідників
дослідників
всього
світу
світу відбудеться
відбудеться вв С.-Петербурзі
С.-Петербурзі
 Переваги
НовоРапіду
при вагітності
1.Можна вводити безпосередньо
перед їжею

Знижується ризик препрандіальної

гіпоглікемії в період очікування
прийому їжі
і
поспрандіальної гіперглікемії
2.Фармакокінетика і фармакодинаміка
НовоРапіду забезпечують
мінімальний прандіальний приріст
глікемії

Пік всмоктування вуглеводів при

вагітності швидший , а евакуація
їжі сповільнена.
Глікемія через 1 рік 5,0-7,8 ммоль/л
Ризик макросомії плода
3.Можна вводити безпосередньо
після прийому їжі залежно
від кількості спожитих з їжею
вуглеводів

Знижується ризик гіпоглікемій

при токсикозі вагітності
(блювота)
4.Знижується частота
постпрандіальних гіпоглікемій,
пов’язаних з активністю звичайного
інсуліну (необхідна вуглеводиста
«перекуска»)

У той же час перед наступним

прийомом їжі певна активність
ще збережена. Не вимагається
збільшення дози базального
інсуліну
5.Знижується частота
НІЧНИХ гіпоглікемій (в 1,5 рази!)
особливо в 1 триместрі

6. Швидко знижує «випадкову»

гіперглікемію і не вимагає
додаткового прийому вуглеводів
 6. Практично однаково
всмоктується з різних місць
ін’єкцій)
Інсулін сироватки (пмоль/л)

600

Живіт
Дельтоподібний м’яз
400
Стегно

Доза - 0.2 Од/кг

200

0
0 100 200 300 400 500 600
Час (хв)
Mudaliar et al 1999
 Висновок
НовоРапід ефективно, зручно і безпечно
може застосовуватися у всіх групах
хворих ЦД 1 і 2 типу:

•ДІТИ
•ПІДЛІТКИ
•ДОРОСЛІ
•ВАГІТНІ
•ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ
•НЕФРОПАТІЯ
•ДКА
•При використанні помп
 Інсулін Левемір

 Тривалість дії: до 24 годин

 Більша передбачуваність дії
 Вводиться 1-2 рази на день
 Вірогідно знижує рівень глюкози натще
 Забезпечує більш плавний профіль глікемії
 Менший ризик гіпоглікемій впродовж доби
 Менший ризик збільшення маси тіла

43
Novo No rd isk • Clin ica l p re se nt a t io n o f in su lin d e t e m ir •

Mads Krosggard Thomsen, VP Novo Nordisk, Steno Symposium, Denmark, 2003

 Концепція двохшвидкісного
всмоктування інсуліну
• Фізіологічний профіль
інсуліну:
Базальний компонент
Пік після прийому їжі

• Швидкодіючі аналоги
інсуліну разом з базальним
інсуліном створюють
фізіологічний профіль
інсуліну
Фізіологічний профіль інсуліну
• Заздалегідь змішані аналоги,
такі як НовоМікс® 30 Розчинний інсулін аспарт
заміщують інсулін,
пов’язаний з прийомом їжі, і Кристалізований з
протаміном інсулін аспарт
базальний інсулін
НовоМікс® 30
НовоМікс® 30: зниження прандіальних піків
глікемії при цукровому діабеті 1 типу

Приріст глікемії через 4 години після

p < 0.0001 p = 0.013

3000
Мікстард
2800 НовоМікс®30
ін’єкції (ммоль.хв.л-1)

23% 9%
2600

2400

2200

2000

0
t=0 t=0 t =– 30
Час ін’єкції відносно прийому їжі

Hermansen K et al. Metabolism 2002;51(7):896–900

НовоМікс® 30: зниження перепадів глікемії у
пацієнтів з ЦД 2 типу

p <0.05 p <0.0001
25
-10% -17%
20
Перепади глікемії 0-5час
(ммоль/л/год)

15

10

0
Лізпро мікс 25/75 НовоМікс® 30 Двохфазний звичайний
інсулін 30/70

Hermansen K, Madsbad S, Kolendorf K et al. Diabetologia 2001

 Лікування препаратом НовоМікс®30
показане хворим на цукровий діабет 1
і 2 типів
Переведення з
двохфазного
Переведення звичайного
з ПЦЗП інсуліну
Переведення з
ПЦЗП + НПХ
Для пацієнтів Переведення з двох
з ЦД 2 типу ін’єкцій НПХ Переведення з
розпочинаючих ІТ
НПХ + кор. інс.

НовоМікс® 30
Дякую за увагу!