TRAUMATISMELE

APARATULUI
UROGENITAL
 I. Definitie
Traumatismele aparatului urogenital

Apar ca rezultat al agresiunilor fizice

Reprezintă cca.10% din totalul
traumatismelor
Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni
ale altor organe
 II. Etiologie
Acidente de muncă, rutiere, sportive,
casnice
Conflagraţii

Iatrogene – incidenţă în creştere

datorită dezvoltării tehnicilor
chirurgicale endoscopice
 III. Traumatismele renale
Cele mai frecv. traumatisme ale ap.
urogenital

Clasificare
Contuzii renale – fără soluţie de
continuitate la nivelul tegumentului
Plăgi renale
A. Traumatismele renale închise
80-90% din totalul leziunilor traumatice
renale

Patogenie
Traumatisme directe lombo-abdominale
Indirect – decelerare bruscă
Nu există o relaţie direct proporţională între
intensitatea agentului traumatic şi
gravitatea contuziei !!!
Factori:
Poziţia în timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
Ţesutul adipos perirenal

1. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor

datorită poziţiei
2. Rinichi malformaţi, cu hidronefroză,
uropionefroză, rinichiul mare tumoral
 Anatomie patologică

A. Fisura renală cu capsula intactă – 55%

Leziune localizată în parenchimul renal

1. Hematom subcapsular
2. Hematom interstiţial
3. Fisură comunicantă cu sistemul pielocaliceal

B. Fisura renală cu ruperea capsulei –

hematom extracapsular (perirenal)
 Anatomie patologică

C. Ruptura renală
leziunea afectează întreaga grosime a parenchimului renal
1. hematom perirenal,
2. hematurie,
3. revărsat urohematic perirenal

D. Zdrobirea rinichiului –
afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare
 Anatomie patologică

E. Leziunile vaselor renale

 Se produc prin smulgerea pediculului
 Sunt extrem de grave

F. Contuziile renale asociate cu leziuni

traumatice ale altor organe
 Toraco-pulmonare
 Osoase
 Cranio-cerebrale
 Abdominale
 Manifestări clinice
Simptomatologia depinde de importanţa leziunilor

Semne generale - şoc hemoragic si/sau traumatic

intensitatea şocului nu este întotdeauna
corelată cu gravitatea leziunilor !!!

Semnele şocului traumatic:

 pierderea conştienţei
 hipotensiune arterială
 puls accelerat filiform
 tegumante palide, reci, umede
Semne locale
durere lombară
•intensitate variabilă
•cel mai frecvent continuă,
•insoţită de contractură musculară
hematuria
•microscopică sau macroscopică
•nu este corelată cu gravitatea leziunilor
•poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante
daca ureterul este obstruat sau rupt ori
atunci cand pediculul vascular este smuls
lomba plină
•este determinată de revarsatul sangvin retroperitoneal –
formaţiune tumorală depresibilă, împastată, cu volum variabil,
fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv
semne de hemoperitoneu
•daca leziunea traumatică renală comunică
cu cavitatea peritoneală
Hematuria certifică existenţa contuziei renale ,
pe când gravitatea traumatismului renal
se apreciază în funcţie de mărimea
şi rapiditatea expansiunii
hematomului perirenal !!!
 Forme clinice
Forma uşoară
•fisura interstiţială,
•hematomul subcapsular,
•fisura comunicantă
manifestări clinice:
•durere locală si contractură musculară discrete
•fara semne de hematom perirenal important
•cu sau fara hematurie macroscopica

Forma medie
Apare în cazurile cu ruperea capsulei, fisurilor comunicante
cu apariţia hematoamelor perirenale
hematomul perirenal nu depaşeşte linia spino-ombilicală
Clinic:
accentuarea semnelor locale si generale imediat după
traumatism şi semne moderate de hemoragie internă
 Forme clinice

Forma gravă

apare în cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal

Clinic
soc hemoragic posttraumatic,
hipotensiune arterială progresivă chiar sub transfuzii
hematomul lombar creşte rapid depaşind linia spinoombilicală
uneori hematuria poate fi importantă
 Protocol de investigatii
Examene de laborator – efectuate în urgenţă
Explorari imagistice

RRVS
contur renal şters
creşterea umbrei renale
fracturi costale
ascensionarea diafragmului

Urografia intravenoasă
este principala investigaţie în traumatismele renale
se poate efectua doar daca TA>7mmHg
nu se efectueaza UIV cu compresie
Urografia intravenoasă

Rinichi nefuncţional în :
zdrobirea rinichiului
smulgerea pediculului renal
obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri
hematom compresiv extrinsec
Prezenţa substanţei de contrast în lombă
Amputarea calicelor
Fragmente funcţionale renale detaşate
Deplasarea ureterului spre medial

Evaluarea rinichiului contralateral

(daca se impune efectuarea nefrectomiei)
Ureteropielografia retrogradă (UPR)

contraindicată datorită riscului efracţiei parenchimatoase

şi a celui infecţios

Tomografia computerizată

cea mai valoroasă investigatie imagistică

date asupra extinderii leziunilor si a hematomului

Arteriografia renală

indicaţii limitate, fiind înlocuită de TC

Scitigrafia renală cu nefrogramă izotopică

evaluarea tardivă a funcţiei renale

Fisură renală comunicantă cu sitemul pielocaliceal, fără lezarea capsulei
Nu se evidenţiază extravazarea perirenală a substanţei de contrast
Ruptură renală dreaptă completă
cu rinichi nefunctional urografic
Ruptură renală cu extravazarea substanţei de contrast la UPR
Ruptură renală stingă cu hematom perirenal important
Ruptură renală dreaptă cu hematom important intra- şi perirenal
Aspect computer tomografic
 Evoluţie
3 faze:
1. Faza imediat postcontuzională
este dominată de starea de şoc posttraumatic
în formele uşoare simptomatologia se atenuează
în formele medii starea de şoc persistă 12-24 ore
iar semnele locale 10-14 zile
în formele grave - intervenţie chirurgicală de urgenţă

2. Faza secundară
debutează la12-24 de ore şi durează 3-4 săptămâni
caracterizează contuziile uşoare cu hematurie persistentă
în lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare

3. Faza tardivă
între 1 lună şi 6 luni posttraumatic
se caracterizeză prin procesul de cicatrizare a leziunilor
 Complicaţii
Precoce
hematomul in doi timpi
sângerare persistentă
complicaţii infecţioase
fistulă urinară persistentă
Tardive
sângerare secundară
fistulă arteriovenoasă
fibroza retractilă
scleroatrofia renală
hipertensiunea arterială
hidronefroză
anevrismul vaselor renale
litiază renală secundară
 Tratamentul

Depinde de forma clinică a contuziei renale

asociată cu explorarile paraclinice

1. Contuziile usoare

 internare si repaus la pat

 monitorizarea diurezei, hematuriei
 administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
 ulterior se evaluează eventulele sechele
posttraumatice
 Tratamentul
2. În formele medii
combaterea şocului traumatic si echilibrare volemică
ALTERNATIVE
intervenţia chirurgicală de urgentă cu evacuarea
hematomului si realizarea hemostazei - şoc operator
important, interventie dificilă
tratament medical - neevacuarea hematomului determină
complicaţii tardive
intervenţia chirurgicală la 7-10 zile (recent 3-4 zile)
 atitudinea optimă
 pacientul este echilibrat hemodinamic
 hematomul poate fi evacuat complet
 leziunile posttraumatice pot fi rezolvate în condiţii optime
 Tratament

3. Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe

interventie chirurgicală de urgenţă pentru realizarea

hemostazei
 B.Traumatismele renale
deschise
Etiologie

 Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de muncă

 Iatrogene - frecvenţă in crestere datorită nefrolitotomiei
percutane
 Manifestări clinice

Semne generale
şoc traumatic şi hemoragic
Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieşire al agentului
vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor
parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plagă
hematuria - comunicarea leziunii cu căile urinare
 Protocol de investigaţii

1. Probe bioumorale

2. Explorari imagistice

 ecografie abdominală
 RRVS
 UIV
 scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
 CT sau RMN
 arteriografie
 Diagnostic

Diagnosticul se stabileşte pe baza:

anamneză
examen clinic - prezenţa plăgii lombare cu hematurie si
scurgerea urinii prin plagă
explorări de laborator şi imagistice
 Tratament

Medical
măsuri de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemică, combaterea stării de şoc
antibioterapie, antialgice, hemostatice
Chirurgical
depinde de gravitatea leziunilor renale şi a leziunilor asociate
obiective
toaleta chirurgicală a plăgii parietale
evacuarea hematomului perirenal si hemostaza locală
tratamentul leziunilor asociate
 Complicaţii

Imediate
suprainfecţie si supuraţie locală
celulita gazoasă difuză
fistulă urinară
Tardive
determinate de modificările scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroasă posttraumatică
hidronefroza
scleroatrofia renală
eventratia lombară
 IV. Traumatismele ureterale
Etiologie
sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:
 explorări renale si renoureterale
 intervenţii ginecologice
 intervenţii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale
 intervenţii asupra sigmoidului, rectului

Patogenie

scurgerea urinii din ureter la nivelul soluţiei de continuitate

URINOM RETROPERITONEAL
Clinic
durere
stare febrilă - suprainfecţie
lezarea peritoneului - uroperitoneu

Diagnostic
ecografie
prima explorare din protocolul de investigaţii
orientează asupra diagnosticului
urografia intravenoasă
metoda imagistică de elecţie
extravazarea urinii în lombă
hipofuncţie renală
rinichi exclus funcţional
 Tratamentul

chirurgical
are caracter de urgenţă

Alternative:

uretero-ureterorafie terminoterminală
ureterocistoneostomie
drenaj intern cu sonda JJ montată endoscopic sau intraoperator
ureterostomie cutanată (în cazuri grave)
autotransplantul renal
 A B

Leziune accidentală a ureterului drept în timpul histerectomiei

A. Pielografia retrogradă evidenţiază extravarea substanţei de contrast
B. Pielografie anterogradă la 6 săptămâni de la nefrostomie
 V.Traumatismele vezicii
urinare
A. Traumatismele închise ale vezicii
urinare

La adult vezica urinară este protejată de pelvisul osos, cu

excepţia domului care este distensibil, fiind expusă agresiunilor
mai ales atunci când este plină.
 Clasificare

contuzia vezicală - interesarea traumatică a mucoasei şi

stratului muscular
ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical)
ruptura intraperitoneală - revărsat urohematic intraperitoneal
ruptura subperitoneală - revărsat urohematic subperitoneal
ruptura combinată extra- şi intraperitoneală

Clasificare anatomopatologică

 explozii
 sfâşieri
 perforaţii
 Contuzia vezicală

Interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular

fără pierderea continuităţii peretelui vezical

Cistografia de umplere
nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare
conturul vezical nu este net delimitat

Tratament
drenajul vezicii urinare cu sondă Foley
pentru câteva zile
în cazurile uşoare nu necesită tratament
 Ruptura interstiţială

Leziune traumatică incompletă a peretelui vezical

este mai profundă decât contuzia vezicală

cistografia nu evidenţiază prezenţa extravazării
necesită drenajul mai îndelungat al vezicii urinare
 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)

Etiopatogenie

 creşterea bruscă a presiunii intravezicale după traumatisme

abdominale sau pelvine atunci când vezica urinară este plină

 apare ruptura peretelui vezical în regiunea acoperită de peritoneu

 apare uroperitoneul şi, ulterior, uroperitonita

 infecţie urinară preexistentă - uroperitonită instalată imediat

 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)
Manifestări clinice
Semne generale de şoc traumatic

Semne locale:
durere hipogastrică bruscă
acumularea urinii în peritoneu - uroperitoneu:
contractură abdominală, matitate declivă, deplasabilă
polachiurie
hematurie
absenţa globului vezical
uretra este permeabilă - se poate efectua
cateterismul uretrovezical
uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonită
 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)

Explorări paraclinice

 Ecografia - prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală

 RRVS - eventualele leziuni osoase asociate
 UIV - date asupra aparatului urinar înalt
- cistografia excretorie mică, cu extravazarea substanţei
de contrast în peritoneu
 cistografia de umplere - principala metodă de diagnostic
 în cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate –
cistografia este contraindicată
 cistoscopia nu se efectuează
 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)

Tratamentul

 are caracter de urgenţă

 controlul cavităţii peritoneale cu evacuarea colecţiei
urohematice şi drenaj
 sutura breşei vezicale
 drenajul vezicii urinare
 Ruptura subperitoneală a vezicii urinare
(sfâşierea vezicală)
Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de
bazin
Determină apariţia revărsatului urohematic
retroperitoneal

Manifestări clinice
Semne generale de şoc traumatic
Durere hipogastrică
Absenţa globului vezical
Matitate suprapubiană nedeplasabilă
Hematurie
Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic
Ruptura subperitoneală a vezicii urinare
(sfâşierea vezicală)
Explorări paraclinice
Ecografie
Urografie
RRVS – leziuni osoase asociate
Cistografia retrogradă –
prezenţa extravazării în spaţiul perivezical

Tratament
Leziunile minore – drenajul vezicii urinare 10 zile
Tratamentul de elecţie –
explorarea chirurgicală
sutura soluţiei de continuitate
drenajul vezicii urinare
Ruptură subperitoneală a vezicii urinare cu difuzarea
extraperitoneală a substanţei de contrast
Ruptură subperitoneală a vezicii urinare
 Perforaţia vezicală

Este produsă de agenţi care acţionează din interiorul vezicii urinare

Corpi străini
Iatrogen, după explorări uretrovezicale

intraperitoneale – eele mai frecvente

- manifestări clinice similare exploziei vezicale

extraperitoneale – rare
- manifestări similare sfâşierii vezicale
B.Traumatismele deschise ale vezicii
urinare

Apar fie intraoperator, fie accidental

Manifestări clinice
exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică
hematurie

Tratamentul
chirurgical
explorarea leziunilor,
sutura breşei vezicale
drenaj
 VI. Traumatismele uretrale
Traumatismele uretrale apar predominat la bărbat

Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:

prostatică
membranoasă
bulbară
peniană

Clinic:

uretră anterioară
uretră posterioară
 Traumatismele uretrei posterioare

Uretra posterioară -
mecanisme de susţinere:

ligamentele puboprostatice
aponevroza perineală mijlocie - conţine sfincterul striat extern

Etiopatogenie

fracturi sau disjuncţii de bazin - prostata este tracţionată

într-o direcţie opusă uretrei membranoase solidarizată
la diafragma urogenitală
 Traumatismele uretrei posterioare

Clasificare
Tipul I
Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei
Tensionare minimă a aponevrozei perineale mijlocii
Apare hematomul periprostaic
Uretra este elongată, dar cu circumferinţa intactă
Tipul II
Tensionarea aponevrozei perineale medii
Secţionarea uretrei prostato-membranoase
la nivelul apexului prostatic
Extravazare urohematică în pelvis,
deasupra diafragmei urogenitale intacte
Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă
 Traumatismele uretrei posterioare

Clasificare

Tipul III
Cel mai frecvent
Cel mai grav
Ruptura ligamentelor puboprostatice,
a uretrei şi aponevrozei perineale medii
Revărsat urohematic în pelvis şi perineu

Leziuni penetrante
Agresiune externă
Instrumentare uretrală
 Traumatismele uretrei posterioare
Manifestări clinice
Tip I
 Durere locoregională
 Micţiunea este posibilă
 Uretra este cateterizabilă
Tip II
 Semne generale determinate de şocul traumatic
 Retenţia completă de urină
 Uretroragie
 Hematom periprostatic şi perivezical important cu
deplasarea cranială a prostatei
Tip III
 Se asociază hematomul perineal
 Traumatismele uretrei posterioare
Explorări imagistice
Radiografia de bazin – evidenţiază leziunile osoase
Uretrografia retrogradă – explorarea imagistică de elecţie
Tip I
Uretră normală, fără extravazarea substanţei de contrast
Tip II
Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine
Tip III
Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine
şi perineal
Cistografia urografică - vezică urinară deformată
“în lacrimă (picătură)” datorită hematomului pelvin
Cateterismul explorator – contraindicat
risc infecţios
dizlocarea zonelor traumatizate
 Ruptură de uretră posterioară după fractură de bazin
Extrvazarea substanţei de contrast (uretrografie retrogradă)
Hematom pelvin important cu deformarea “în picătură” a vezicii urinare
 Traumatismele uretrei posterioare

Tratament
Tip I
Sondă uretrovezicală / cistostomie minimă – 10-14 zile

Tip II şi III
ALTERNATIVE

•Rupturi minime - Cistosomie suprapubiană minimă

cu reevaluare la 14-21 zile
•Derivaţie urinară cu reconstrucţie uretrală la 3 luni după
traumatism –varianta optimă
•Refacerea imediată a continuităţii uretrale
atunci când există leziuni asociate
 Traumatismele uretrei anterioare
Clasificare

Ruptură totală de uretră

Uretroragie
Hematom periuretral
Retenţie completă de urină

Ruptură parţială internă

Uretroragie
Disurie

Ruptură parţială externă

Hematom periuretral
Disurie
 Traumatismele uretrei anterioare
Clasificare

Completă
ruperea întregii circumferinţe uretrale

Incompletă
se păstrează un lambou de uretră care asigură
continuitatea
 Traumatismele uretrei anterioare

Tratament

Ruptura totală
Cistostomie cu refacerea într-un timp secundar
a continuităţii uretrale

Ruptura parţială internă

Sonda uretrovezicală – 10-14 zile

Ruptura parţială extenă cu hematom important

Explorare chirugicală şi drenaj
 Traumatismele uretrale

Complicaţii
Strictura uretrală posttraumatică
Infecţii urinare
Litiază vezicală
Retenţie de urină

Stricturile uretrale posttraumatice

Uretrotomie optică internă
Uretroplastie – pentru stricturile lungi
Strictură uretrală posttraumatică (aspect uretrografic)
Strictură uretrală punctiformă posttraumatică (aspect endoscopic)
Cale falsă uretrală postinstrumentare uretrală (aspect endoscopic)
 VII. Traumatismele peniene
Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene
hematoame
echimoze
Tratament – pansament compresiv, gheată

Ruptura corpilor cavernoşi

Flexia forţată a penisului în erecţie
Ruperea albugineei şi ţesutului cavernos
Clinic
Durere intensă, bruscă
Hematom penian
Penis deformat “în saxofon”
Tratament
Are caracter de urgenţă
Evacuarea hematomului, hemostază, sutura albugineei
Hematom penian important prin ruptură de corp cavernos
Ruptură de corp cavernos – penis deformat “in saxofon”
Ruptură de corp cavernos (aspect intraoperator)
Sutura albugineei corpului cavernos
VIII. Traumatismele scrotului

Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal

Scrot mărit de volum

Pielea edemaţiată, echimotică

Tratament
Pansament compresiv
Comprese reci
Repaus
 XI. Traumatismele conţintului
scrotal
Hematoame interstiţiale testiculare
Hematoame epididimare
Hematoame funiculare
Ruptura testicului
•Hemiscrot mărit de volum
•Durere intensă
•Ecografia scrotală
Tratament
Explorare chirurgicală în uregenţă cu
hemostază şi sutura albugineii
Orhidectomie
 VII. Traumatismele peniene
Strangularea penisului prin inel metalic,
legături inextensibile

Tumefierea penisului
Necroza tegumantară

Clinic
Penis în erecţie, tumefiat, cianotic, dureros

Tratamentul
Urgenţă
Îndepăratrea inelului
Indepărtarea zonelor de necroză
Ruptură de testicul stâng cu hematom scrotal important
Hematom epididimar posttraumatic (aspect intraoperator)