QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Áp dụng QTĐD xây dựng kế hoạch

chăm sóc người bệnh
NỘI DUNG
PHẦN 1: GIỚI THIỆU VỀ QTĐD

PHẦN 2: ÁP DỤNG QUI TRÌNH ĐD – XÂY

DỰNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH COPD
PHẦN 1: GIỚI THIỆU
Quy trình
điều dưỡng
BƯỚC 1 Thu thập thông tin Từ phía
người bệnh
( dữ kiện)
Thu thập thông tin Hồ sơ điều trị
( dữ kiện)

Từ phía
người nhà
Phân tích

Chẩn đoán
điều dưỡng
 Hỏi
Nhìn
Sử
dụng Sờ
kỹ Gõ
năng Nghe
Ngửi
Phần thu thập dữ kiện:
- Thủ tục hành chính.
- Lí do nhập viện, ngày giờ nhập viện.
- Bệnh sử.
- Tiền sử.
- Chẩn đoán y khoa.
- Hướng điều trị và y lệnh điều trị.
- Y lệnh chăm sóc và phân cấp chăm sóc.
 Tình trạng hiện tại

- Tổng trạng: - Thể trạng trung bình BMI= ……..

( Cân nặng: …..kg, chiều cao: …….cm)
- Tri giác: tỉnh, vật vã kích thích, li bì, hôn mê; tiếp xúc được…?
- Da niêm mạc: - Màu sắc da niêm; có phù?; có xuất huyết? Có u cục hoặc hạch
ngoại biên?
- Dấu sinh hiệu: Mạch: …. lần/phút Nhiệt độ: ….. độ C
Huyết áp: ….. mmHg Nhịp thở: … lần/ phút
HỆ TIM MẠCH

- Vị trí mỏm tim đập

- Đánh giá tính chất nhịp tim

- Đánh giá tuần hoàn ngoại

vi: Da chi ấm?, độ đổ đầy

mao mạch?
HỆ HÔ HẤP

- Hình dạng lồng ngực, sự di

động theo nhịp thở? Hoạt động

các cơ hô hấp?

- Tính chất nhịp thở? Tiếng thở

bất thường? ( APB)

- Có ho? Ho có đàm?
HỆ TIÊU HOÁ

- Cân đối? Bụng mền, chướng

căng?

- Có điểm đau khu trú?

- Gan lách có sờ chạm?

- Con đường đưa dd?

- Tình trạng đi tiêu?

HỆ TIẾT NIỆU

- Chạm thận? Có cầu bàng

quang?
- Có điểm đau khu trú?
- Có đặt ống thông tiểu?
- Tình trạng đi tiểu: SL. MS,
TC nước tiểu
KHÁM THỂ CHẤT
Các cơ quan khác:
- Dấu hiệu thần kinh
- Tai mũi họng
- Răng hàm mặt
- Cơ xương khớp
Các vấn đề khó khăn khác

- Tinh thần
- Vận động
- Vệ sinh
- Dinh dưỡng
 Chẩn đoán điều dưỡng ?

Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề +

Nguyên nhân + Biểu hiện

Vấn đề là gì ?
 Chẩn đoán điều dưỡng

VÍ DỤ:

Hô hấp không hiệu quả do tăng

tiết đàm nhớt biểu hiện nhịp
thở 30 lần/ phút
Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề + Nguyên nhân +
biểu hiện

- Vấn đề trước mắt - Vấn đề lâu dài

Lựa chọn vấn đề ưu tiên: Đặt mục tiêu cho từng

- Tần xuất vấn đề:
- Tầm quan trọng - Cụ thể
- Thực thi - Đo lường được
- Có khả năng đạt được
 PHẦN 2: ÁP DỤNG QUI TRÌNH ĐD – XÂY
DỰNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH COPD
I. THU THẬP DỮ KIỆN
II. SINH LÍ BỆNH, TRIỆU CHỨNG HỌC ( tự đọc)
III. TÓM TẮT CẬN LÂM SÀNG
IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ
V. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
VI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
 I. THU THẬP DỮ KIỆN

1.Hành chánh:
 Họ và tên: LÝ THỊ CÁC
 Giới: Nữ Tôn giáo: không
 Tuổi: 1934 ( 83 Tuổi)
 Nghề nghiệp: Tuổi già
 Địa chỉ: Hồ Chí Minh
 I. THU THẬP DỮ KIỆN
2. Ngày nhập viện: lúc 06 ngày 31/4/2018
3. Lý do nhập viện: Khó thở
4. Bệnh sử:
Theo người nhà kể: Cách nhập viện khoảng 01 tuần bệnh
nhân ho, khó thở, mệt mỏi, ăn uống kém, sau đó người
nhà tự mua thuốc uống cho uống (không rõ thuốc gì)
nhưng không giảm nên đến bệnh viện Thống Nhất khám
và nhập viện tại khoa cấp cứu.
 I. THU THẬP DỮ KIỆN
5. Chẩn đoán: Viêm phổi – Đợt cấp COPD (Choronic
Obstructive Pulmonary Disease)
6. Tiền sử:
- Bản thân: + COPD cách đây khoảng 04 năm, đang điều
trị
+ THA không rõ bệnh năm nào, đang điều trị
- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý
 I. THU THẬP DỮ KIỆN
7. Diễn tiến tại khoa: từ 31/3/18 đến 9/4/18
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng gầy
- Da, niêm mạc kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới
da, không có u cục.
- Hô hấp: lồng ngực hình thùng, có dấu rút lõm lồng ngực; khó
thở ( nhịp thở: 35- 46 lần/ phút), có sự co kéo của các cơ hô
hấp; có ho nhiều về đêm, ho kèm đàm trắng đục; nghe phổi
rải rác ran rít, ran ẩm, ran nổ phổi phải.
- Tuần hoàn, tiêu hóa và tiết niệu: chưa phát hiện bất thường
- Bệnh nhân than mệt, lo lắng, ngủ ít, ăn kém, vận động hạn
chế, vệ sinh đảm bảo.
I. THU THẬP DỮ KIỆN
 Được chỉ định:

- Kháng sinh, kháng viêm

- Giãn phế quản
- Long đàm.
Sau khi sử dụng các thuốc khoảng 3 ngày các triệu
chứng lâm sàng thuyên giảm.
I. THU THẬP DỮ KIỆN

8. Tình trạng hiện tại lúc 8

giờ 30 phút ngày 10/4/2018
Hiện tại lúc 8 giờ 30 phút ngày 10/4/2018
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng: Chiều cao: 148 cm, cân nặng: 30 kg  BMI:
13,7  suy dinh dưỡng
- Da niêm: kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới
da, không có u cục, ấm và không dấu mất nước.
- Sinh hiệu: Nhịp thở 22 lần/phút ( SpO2 = 99% , thở BiBap);
HA= 90/50 mmHg; Mạch 88 lần/phút, Nhiệt độ 37 0C.
Hiện tại lúc 8 giờ 30 phút ngày 10/4/2018
- Hô hấp:
+ Nhìn: Lồng ngực hình thùng
+ Đang thở BiBap giúp thở 5lít/ phút qua mask (cài
đặt IPAP: 14 – 15 cmH2O; EPAP: 5 cmH2O)
+ Không còn sự co kéo của các cơ hô hấp
+ Còn ho ít, ho có đàm trong, loãng
+ Nghe phổi có rale ẩm, rale rít ở ½ dưới phổi phải.
Hiện tại lúc 8 giờ 30 phút ngày 10/4/2018
- Tuần hoàn:
+ Nhịp tim 88 lần/ phút, đều rõ,
+ Chi ấm, dấu đổ đầy mao mạch trên 2 giây.
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
+ Bệnh ăn qua đường miệng
+ Đi tiêu phân mềm, màu vàng.
- Tiết niệu: tự tiểu, không rõ về số lượng, màu vàng nhạt
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
Hiện tại lúc 8 giờ 30 phút ngày 10/4/2018
- Bệnh nhân than còn mệt
- Tinh thần: Không yên tâm về tình trạng bệnh ( khi
được hỏi về sức khỏe người bệnh sợ không qua
khỏi vì cảm thấy yếu mệt trong người)
- Ngủ: khoảng 3 -4 giờ/ ngày, giấc ngủ chập chờn
- Vận động hạn chế, đi lại khó khăn liên quan đến
tình trạng bệnh
 Hiện tại lúc 8 giờ 30 phút ngày 10/4/2018
- Sinh hoạt: Cần sự trợ giúp của gia đình
- Vệ sinh cá nhân tại giường: thân thể sạch sẽ, răng miệng
sạch, quần áo, tóc gọn gàng
- Dinh dưỡng:
+ Ăn ngày 3 lần, mỗi lần 1/2 chén cháo thịt, sữa ensure 3 ly
(180 ml x3 = 540 ml)
+ Uống nước khi khát, không xác định được lượng nước.
 Chỉ định XN Trị số BT Kết quả NX
Điện giải đồ - K+ 3,5- 5,0 mmol/l 3,3 Giảm
- Abumin 35 – 50 g/l 27,5 Giảm
- Protein TP 65 – 82 g/l 58 Giảm
T Ắ T C L S
Khí máu ĐM  
III . T Ó M    
- Po2 80 -100 mmHg 178,9 Tăng
- Ca++ 1,12 – 1,32 mmol/l 0,616 Giảm
- Cl- 98 – 107 mmol/l 93,8 Giảm
- tHb 11,5- 17,4 g/Dl 20.0 Tăng
- SO2 75 – 99% 99,2 Tăng
- HHb 1,5 – 5,0% 0,7 Giảm
Tổng phân tích NT 4,8 -7,4 8.5 Tăng
Siêu âm tim   Hở van 3 lá 2/4; Tim co bóp tốt  
Tăng áp lực ĐMO (PAPs = 40mmHg)
X quang phổi   Khí phế phũng, Viêm phổi  
 IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ
Hiện tại lúc 8 giờ 30 phút ngày 10/4/2018

+ Thuốc:
- Biviflox 0,4g 1 lọ TTM XL giọt/phút 8h
- Medrol 4mg 1 viên uống 8h
- Ventolin 2,5mg ( 2 ống) + Pulmicort phun khí dung lúc 8h – 20h
- Concor 2,5 mg 1 viên uống 15h
- Acetyl 200mg 1 gói x2 uống 8h - 16h
- Bromhexin 8mg 1 viên x 2 uống 8h – 16h
- Omeprazol 20mg 1viên uống 8h
- Bambec 10mg 1 viên uống 8h
V/ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DUỠNG
A.Trước mắt
1. Hô hấp không hiệu quả do bệnh lý COPD, thể hiện người bệnh thở BiPAP
2. Suy dinh dưỡng do ăn uống kém, thể hiện CC:1,48m, CN: 30kg,
BMI=13,7, Abumin máu giảm.
3. Bệnh nhân ngủ ít do tình trạng bệnh, môi trường bệnh viện thể hiện ngủ 3
-4 giờ/ ngày, giấc ngủ chập chờn
4. Vận động hạn chế do mệt liên quan đến tình trạng bệnh, thể hiện sinh hoạt
tại giường, đi lại cần trợ giúp.
5. Bệnh nhân ho đàm trắng loãng do đường hô hấp bị kích thích lên quan đến
đàm nhớt
6. Bệnh nhân lo lằng về bệnh thể hiện sợ không qua khỏi vì cảm thấy yếu mệt
trong người
V/ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DUỠNG

B. Lâu dài
1. Nguy cơ xảy ra các biến chứng về phổi: xẹp phổi, dày dính màng
phổi, …
2. Nguy cơ suy kiệt cơ thể
3. Nguy cơ sảy ra tác dụng ngoại ý: loét dạ dày tá tràng, buồn nôn, hạ K
huyết, nấm miệng…… khi sử dụng thuốc
4. Nguy cơ tạo huyết khối
CHẨN ĐOÁN MỤC TIÊU TIÊU CHUẨN
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC LƯỢNG GIÁ
VẤN ĐỀ TRƯỚC MẮT
1. Hô hấp không Cung cấp oxy, - Cho người bệnh ngồi thẳng - Nhịp thở của
hiệu quả do bệnh giúp thở có - Cho thở BiPAP qua mask theo y người bệnh được
lý COPD, thể hiệu quả lệnh 5l/phút (cài đặt chế độ thở: duy trì về mức ổn
hiện người bệnh IPAP: 14 – 15 cmH2O, EPAP: 5 định từ 25 xuống
thở BiPAP cmH2O ) 20 lần/phút.
- Đánh giá tình trạng hô hấp của - SpO2: 98%
bệnh nhân : nhịp thở, màu sắc da, sự
co kéo các cơ hô hấp
- Đo SpO2
-Thực hiện y lệnh thuốc giãn phế
quản (phun khí dung)….
2. Suy dinh Giúp bệnh - Vệ sinh răng miệng cho người - Người bệnh ăn
dưỡng do ăn nhân ăn ngon bệnh 02 lần/ngày. được ngon miệng.
uống kém, thể miệng, dinh - Đảm bảo đủ dinh dưỡng: P, G, L - Đủ năng lượng
hiện CC:1,48m, dưỡng đầy đủ vitamin, muối khoáng và dinh dưỡng
CN: 30kg, - Xây dựng chế độ ăn nhạt, tránh đảm bảo
BMI=13,7. thức ăn gây khó tiêu, đầy hơi..  
Abumin máu - Đảm bảo năng lượng: 2100 – 2400
giảm. Kcalo/ ngày
- Thực đơn đa dạng ( chú ý thực
phẩm bổ sung K)
- Chia làm nhiều bữa nhỏ trong
ngày
- Ăn chậm, từng miếng nhỏ
Lưu ý: Sử dụng thuốc hỗ trợ hô hấp
trước khi ăn.
 
3. Bệnh nhân Giúp người Loại bỏ những yếu tố gây khó ngủ  
ngủ ít do tình bệnh ngủ đủ hoặc làm thức giấc ngủ: Người bệnh
- Khuyến khích người bệnh ngủ
trạng bệnh, giấc và đảm ngủ đủ giấc và
đúng giờ, tránh ngủ nhiều vào ban
môi trường bảo chất ngày đảm bảo chất
bệnh viện thể lượng giấc - Tạo môi trường yên tĩnh ( qui định lượng giấc ngủ
hiện ngủ 3 - 4 ngủ giờ thăm nuôi)
giờ/ ngày, giấc - Ánh sáng phòng dịu, nhiệt độ ổn
ngủ chập chờn. định
- Không sử dụng các chất kích thích
gây khó ngủ
- Tạo tư thế giúp người bệnh ngủ
được phù hợp với tình trạng bệnh.
- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ: tránh
ngứa ngáy…
 
4. Vận động hạn Giúp người - Tăng cường nghỉ ngơi Giảm nhu  
chế do mệt liên bệnh vận -Vận động thụ động tại cầu về oxy,
quan đến tình động phù giường giúp tăng cường năng
trạng bệnh và hợp, tăng dòng máu tới các cơ lượng.
giảm dòng máu cường dòng quan, phòng ngừa huyết
tới cơ quan thể máu tới cơ khối.
hiện sinh hoạt tại quan. (Đi lại nhẹ nhàng trong
giường, đi lại có phòng khi bệnh tình
trợ giúp. thuyên giảm giúp tăng
thông khí)
 
5. Bệnh nhân Giảm ho, -Vỗ rung lồng ngực Giảm ho,
có ho do hết đàm giảm đàm
đường hô hấp nhớt -Làm loãng đàm: uống nước ấm nhớt.
bị kích thích và thực hiện y lệnh thuốc làm
lên quan đến loãng đàm, tiêu đàm
đàm nhớt do
viêm -Thực hiện y lệnh thuốc kháng
sinh, kháng viêm.
6. Bệnh Giúp -Trấn an tinh thần Người
nhân lo lằng người người bệnh: cung cấp bệnh yên
về bệnh thể bệnh thông tin về tình trạng tâm vào
hiện sợ giảm bớt sức khỏe hiện tại để điều trị
không qua lo lắng. bệnh nhân yên tâm
khỏi vì cảm
thấy yếu mệt - Quan tâm thăm hỏi và
lắng nghe tâm tư
nguyện vọng của người
bệnh
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN
 KHI RA VIỆN
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN
- Động viên và chấn an tinh thần NB, gia đình yên
tâm tin tưởng và công tác chăm sóc, điều trị
- Tuân thủ chế độ chăm sóc và điều trị
- Tuân thủ nội dung khoa phòng
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
KHI RA VIỆN
Bệnh lý:
- Giải thích về bệnh và tiến triển của bệnh có thể xảy ra
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây khởi phát bệnh: khói bụi, vi
khuẩn…
- Đến bệnh viện khám ngay khi có các dấu hiệu : ho, khạc đàm,
khó thở khi gắng sức.
- Đến bệnh viện khám ngay khi có tình trạnh xấu đi.
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
KHI RA VIỆN
Dùng thuốc:
- Dùng thuốc đúng y lệnh, không lạm dụng thuốc
- Dùng thuốc theo bác sĩ, tái khám định kỳ.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách phun khí dung, chăm sóc
sau khi phun: súc miệng bằng nước ấm trách loét miệng,
nấm miệng.
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
KHI RA VIỆN
Nghỉ nghơi – tập luyện:
- Không gắng sức, tránh làm việc nặng
- Tập thở bụng ,thở chúm môi, thời gian thở ra gấp 2 lần thời gian hít vào
- Tập thể dục đều nhẹ nhàng, nhẹ nhàng, thời gian lần tập sau dài hơn lần
tập trước ( nếu tình trạng cho phép), nếu khó thở tập chậm lại tập trung
vào thở chum môi.
- Ngưng tập khi có các triệu chứng: đau ngực, khó thở nhiều không cải
thiện sau khi ngừng lại vài phút, cảm giác chóng váng, lảo đảo, vã mồ
hôi.
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
KHI RA VIỆN
Dinh dưỡng:
- Nâng cao sức đề kháng, tăng cường chế độ dinh dưỡng: ăn đầy đủ các chất
dinh dưỡng :Protid, glucid, lipid, các vitamin.
- Chia nhỏ các bữa ăn trong ngày, không nên ăn quá no, ăn thức ăn mềm,
lỏng dễ tiêu.
- Uống nhiều nước
- Ăn nhạt
- Không nên ăn quá no trước 1-2 giờ trước khi tập.
VII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
KHI RA VIỆN
Vệ sinh:
- Giữ vệ sinh thân thể và môi trường, tránh ô nhiễm không khí trong
nhà, các dị nguyên như : khói bui, vật nuôi có ảnh hưởng đến sức
khoẻ người bệnh.
- Cần giữ ấm khi lạnh giữ ấm mặt, cổ, ngực.
- Hạn chế tiếp xúc với các khói, hoá chất, các dị nguyên gây kích ứng
- Kiểm tra huyết áp tại y tế địa phương.
- Giữ vệ sinh răng miệng, điều trị các viêm nhiễm vùng hầu họng.