Kolon ve Rektumun Benign

Hastalıkları

Prof. Dr. Mustafa ÖNCEL

İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi,

4. Dönem
DERSİN AMACI:
• Aşağıda sıralanan cerrahi hastalıklarda şu başlıkları
aydınlatmak:
– Epidemiyoloji
– Semptomlar ve tanı
– Tedavi
• Hastalıklar:
– Akut apandisit
– Divertiküler hastalık
– Volvulus
– Fonksiyonel bağırsak hastalıkları
AKUT APANDİSİT
 Anatomi
– Kök;
• çekumda üç tenyanın birleştiği yerde ve sabit
– Uç;
• pelvik,
• subçekal,
• retroçekal,
• preileal,
• Retroileal,
• sağ parakolik
– Superior mezenterik arter
– İleokolik arter
– Apandiküler arter
– Venleri arterlere eşlik ederek portal sisteme dökülür
 Etyopatogenez
– Lümen tıkanması
• fekalit,
• lenfoid dokunun hipertrofisi,
• meyve çekirdekleri,
• barsak parazitleri
– mukoza salgısı devam eder
– lümende basınç artışı
– apendiksin distansiyonu
– sempatik sinir lifleri üzerinden iletilen visseral ağrı
– venöz dönüş bozulur,
– enflamasyon ve kısır döngü
Appendicitis is most commonly initiated by swelling of the submucosal lymphoid tissue which blocks the appendiceal lumen. Rarely is a fecolith found. The successive compression of
lymphatics, veins and finally arteries combined with overgrowth of luminal bacteria is the normal sequence of events.
 Akut Apandisit
– En sık acil cerrahi problem
– Sıklıkla genç yaşta görülür
– Çocuklarda ve yaşlılarda nadir ve ağır seyirli
– Apendektomilerin
%10-15’i negatif laparotomi/skopi
%10’u perforasyonlu
 Akut Apandisit
• SEMPTOMLAR
– Ağrı
– İştahsızlık
– Bulantı ve kusma
– Kabızlık ve ishal
• İştahsızlık, sonra ağrı ve peşinden bulantı-kusma
• Şikayetler bulantı ve kusma ile başlamışsa, ayırıcı tanı yapılmalı
• Apendiksin değişik lokalizasyonları;
– Pelvise uzanan apandiks  idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, belirgin karın
bulgusu yok
– Retroçekal  bel ağrısı
 Bulgular
• Ciddi bir perforasyon ve peritonit yoksa
– genel durumu iyi,
– subfebril ateş (< 10C)
• Aksiller ve rektal ateş farkının 10C’u geçmesi
• Minimal bir taşikardi
 Muayene Bulguları
• Palpasyonla ağrı
• Rebound (Diğerleri: Rowsing belirtisi, topuk testi)
• Defans
• Sağ alt kadranda kitle (Plastron bulgusu)
• Hiperestezi
• Rektal tuşede hasssasiyet
• Psoas bulgusu
• Obturator belirtisi
 Laboratuvar
• Lökosit değerleri
• İdrar değişiklikleri
 Görüntüleme
• Ayakta direkte batın grafisi
• Akciğer grafisi
• USG
• BT
• Laparoskopi
 Ayırıcı Tanı
– Akut mezenterik – Kolonik divertikülit
lenfadenit – Üriner sorunlar
– Akut gastroenterit – Erkek hastada genital
– Meckel divertikülü patolojiler
– İnvajinasyon – Jinekolojik patolojiler
– Crohn hastalığı – Primer peritonit
– Peptik ülser – Henoch-Schönlein
perforasyonu purpurası
– Yersiniya enfeksiyonu
 Tedavi
• Apandektomi
– Laparoskopik açık
• Plastrone apandisit:
– Konservatif destek tedavisi
– Gerekirse perkütan drenaj
– İnterval apendektomi??
 Mortalite ve Morbidite
• Mortalite 6/10000
• Genel anestezinin mortalite oranının biraz üzerinde
• Perfore apandisitte yaklaşık 30 kat
• Yaşlılarda perforasyon ortaya çıktığında %15-20
• Perforasyon ve ileri yaş
• Morbidite sebepleri genelde septik:
– yara enfeksiyonu,
– karın içi apseler,
– fekal fistül
– peritonite bağlı paralitik ileus
Divertiküler Hastalık
 Epidemiyoloji

• Yaşla prevalansı artar. 

• 40 yaşta nüfusun %10’unda

• 80 yaşta nüfusun %60’ında

• Gelişmiş ülkelerde daha sık

 Epidemiyoloji

• Divertikülit

• Apse

• Fistül

• Kanama

• Striktür ve obstrüksiyon
 Klinik
Sol tarafta yerleşmiş apandisit gibi bulgu verir.
Karın ağrısı
İştahsızlık
Defans-Rebount
• Tanı hikaye ve fizik muayene ile konulur.
• Tanıda şüphe varsa CT çok yardımcıdır.
 İnceleme
• Direkt grafi
• Çift kontrast baryum enema
• BT
• Endoskopi
Divertiküler Hastalık
Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi.
Divertikülite bağlı sigmoid kolon spazmı.
 Divertikülit evrelemesi (Hinchey)
Evre Tanım

I Mikroabselerle peridivertiküler flegmon

II Perikolik veya pelvik makroabse

III Jeneralize pürülan peritonit

IV Jeneralize fekaloid peritonit

 Tedavi
• Hinchey 1-2:
• Oral alımı kısıtlaması ve intravenöz sıvılar
• IV antibiyotikler- 2. kuşak sefalosporin (örn.
sefuroksim) ve metronidazol
• Komplikasyonlar açısından aktif izlem
• Abse: perkutan drenaj
• Elektif operasyon
• Hinchey 3-4:
• Cerrahi
Divertikülitte cerrahi endikasyonları

Diffüz peritonit

Açılmayan obstrüksiyon

Fistül

Semptomatik striktür

Tıbbi tedavi ile iyileşme olmaması

Tekrarlayan ataklar?

40 yaşından gençler?

Kanser ekarte edilememişse

İmmunsupresyon
Akut Divertikülitte Tedavi
• Medikal takip
– Hidrasyon
– Antibiyoterapi
– Destek tedavisi
• Non-operatif tedavi
– Perkütan drenaj
• Cerrahi
– Rezeksiyon+ Anastomoz
– Rezeksiyon+ Hartman kolostomi
– Yıkama ve drenaj
Volvulus
 Sigmoid ve Çekal Volvulus

Bağırsağın kendi
mezenterik aksı
etrafında rotasyonu
(dönmesi)
 Sigmoid volvulus
• En sık Sigmoid kolonda
• Batıda daha seyrek
• İngiltere’de tümkalın barsak tıkanıklığının %5’i
• Afrika/Asya’da en sık obstrüksiyon nedeni
• Ülkemizde Doğu Anadolu’da sık
• Yaşlılarda ve psikiatrik bozukluk olanlarda sık
 Klinik
• Kalın barsak obstrüksiyonu bulguları– ağrı,
kabızlık ve kusma
• Ciddi abdominal distansiyon
• Düz abdominal grafinde genişlemiş bağırsak
• Pelvisten yükselen geniş dev fasulye
• Araba tekerleği
 Tedavi
• IV sıvılarla resüsitasyon
• Konservatif tedavi (İskemi bulguları yoksa)
• Sigmoidoskopi
• Dekompresyon olursa acil cerrahi gerekmez
• Konservatif tedavi %80 başarılı
• 2 yıl içinde %50 tekrarlama
 Tedavi
• Cerrahi:
• Dekompresyon başarısız olursa
• Peritonit gelişirse
• Seçenekler :
– Sigmoid kolon rezeksiyonu ve primer anastomoz
– Hartmann ameliyatı
– Paul Mickulicz kolostomisi
– Sigmoidopeksi
 Çekal Volvulus
• Çok daha az (<%25)
• Çekumun arka duvara
yetersiz fiksasyonu
• Klinik:
• Obstrüksiyon bulguları
• Kolik ağrı ve kusma
• Abdominal distansiyon
• Çekal Volvulus

• ABDG:
• Orta bölgede virgül
şeklinde çekum
gölgesi
• İnce barsak ansları
çekumun sağında
görülebilir
 Tedavi
• Kolonoskopik dekompresyon
• Cerrahi
Rezeksiyon ve Primer anastomoz veya stoma
Sadece redüksiyon
Sağ hemikolektomi
Çekostomi
Çekopeksi
Fonksiyonel Bağırsak
Hastalıkları
Epidemiyoloji

• ABD’de en sık sindirim sistemi şikayeti.

– ABD’de yılda 4 milyon kişi hekime başvuruyor
– ABD’de %20; Dünya genelinde %12
– Kadınlarda, yaşlılarda ve çocuklarda daha sık
• Ciddi bir maliyete yol açıyor.
– Konstipasyona ikincil sağlık harcaması 7 milyar $
– Laksatif kullanımı harcaması 725 milyon $

Locke, Gastroenterology, 2000; Sonnenberg, DCR, 1989

Kabızlığın Tanımı- Roma III Kriterleri

• Aşağıdakilerden en az 2’sini içermeli

– Defekasyon süresinin %25’inden fazlasında ıkınma
– Defekasyonların %25’inden fazlasında sert dışkı
– Defekasyonun %25’inden fazlasında tam boşalamama hissi
– Defekasyonun %25’inden fazlasında anorektal
blokaj/tıkanma hissi
– Defekasyonun %25’inden fazlasında boşalma için manuel
manevra yapılması
– Haftada 3’ten az defasyon
• Laksatif kullanmadan dışkılama seyrek olmalı
• İrritable bağırsak sendromu tanısı dışlanmalı

Longstreth, Gastroenterology, 2006

Konstipasyon Nedenleri

• İlaçlar: Opioidler, antikolinerjikler, antidepresanlar, antispazmotikler, Ca

kanal blokerleri, antikonvülsiyon ilaçları, sempatomimetikler, antipsikolikler,
antihipertansifler, anti-aritmikler, betablokerler, antihistaminikler, antasidler,
kalsiyum veya demir içeren ilaçlar, antidiaretikler
• Organik tıkanıklık: kolorektal kanser, intraabdominal tümörler,
inflamatuar bağırsak hastalıkları, iskemi
• Endokrin ve Metabolik: hipotiroidi, hiperkalsemi, hiperparatiroidi,
diabet, kronik böbrek yet., hamilelik
• Nörolojik: Spinal kord travması, parapleji, multiple skeleroz, spina bifida
• Enterik nöropatiler: Hirschsprung, kronik intestinal pseudo-
obstruksiyon, Chagas hast.
• Myojenik Hastalıklar: Myotonik distrofi, dermatomyozis,
skeleroderma, amiloidoz
• Anorektal Hastalıklar: Anal fissür, anal striktür

Bharucha, Gastroenterology, 2013; Tack, Neurogastroenterology and Motility, 2011; Basilisco, Digestive and Liver
Disease, 2013
Kabızlığın Çeşitleri

• Normal transit konstipasyon (%50)

• Yavaş transit konstipasyon (%10-15)
• Obstruktif defekasyon sendromu (ODS) (%25-30)
• Kombine yavaş transit ve ODS (%10-15)

Pare, Can J Gastroenterol, 2007; Singh, Gastroenterol Ckin North Am, 2010
Tetkikler

•Bağırsak transit zamanı

•Kolonik manometre
•Defekografi veya MRI-defekografi
•Anal manometri
•Balon çıkarma testi
5. gün grafisi
Cerrahi

• Malone antegrad kolon irrigasyonu

• Rezeksiyonlar
– Segmental kolektomi
– Subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz
– Subtotal kolektomi ve çeko-rektal anastomoz
– Proktokolektomi ve poş-anal anastomoz

Frattini, Clin Colon Rectal Surg, 2008

Obstrüktif Defekasyon Sendromu

• Fonksiyonel
– İnternal kasın yetersiz inhibisyonu
• Erişkin kısa segment Hirschsprung hastalığı, Chagas hastalığı,
Herediter internal sfinkter myopatisi
– Pelvik taban kaslarının yetersiz gevşemesi
• Anismus (Pelvik taban dissinerjisi), Multiple skleroz, Spinal kord hasarı
• Mekanik
– İnternal intususepsiyon, enterosel, rektal prolapsus
• Güç vektörünün yön değiştirmesi
– Rektosel, perine (posterior kompartman) sarkması
• Değişmiş rektal sensitivite
– Megarektum, rektal hiposensitivite
Wexner, Coloproctology, 2010, Springer&NY
Rektosel tedavisi

• Konservatif tedavi
• Cerrahi
– Transvajinal
– Transperineal
– Transrektal
• STARR prosedürü

Boccasanta, Tech Coloproctol, 2001; Arnold, DCR, 1990; Van Laarhoven, DCR, 1999; Kahn Br J Obstet Gynecol, 1997;
Mellgren DCR, 1995
 Rektal Prolapsus

• Sınıflama
– Tam
– Kısmi veya mukozal
– Gizli
 Klinik
• Genelikle defekasyondan sonra olur
• Spontan veya elle redükte olabilir
• Kanama, mukus salgısı veya inkontinans sorun yaratır
• Muayene genellikle zayıf anal tonusu gösterir
• Prolapsus ıkınınca belirginleşir
• 5 cm’den uzun olan prolapsusların çoğu tamdır
• Erişkinde ayırıcı tanı
– Dev hemoroidler
– Prolabe rektal tümörler
– Prolabe anal polip
• Anormal perineal iniş
 Tam Prolapsus Tedavisi

• Cerrahiye
• Perineal seçenekler:
– Perineal sütürler (Thiersh işlemi)
– Delorme ameliyatı
– Perineal rektopeksi
• Abdominal veya sakral seçenekler:
– Rektopeksi