KOLOREKTAL POLİPLER VE

POLİPOZİS SENDROMLARI

Prof Dr Mustafa Öncel

Bu Dersin Amaçları
• Kolorektal poliplerin
– Tanımlaması
– Sınıflaması
– Tedavisi
• Kolorektal polipozis sendromlarının
– Tanımlanması
– Özellikleri
– Tedavileri
Kolon Polipleri

• Kolon mukozasından lümene doğru büyümüş

olan lezyonlara polip adı verilir.
Kalın barsak iç zarındaki anormal üreme yıllar içinde
poliplere ve kansere yol açar.
polip
 Sınıflandırma
• Şekil
– Saplı (pediküllü)
– Sapsız (geniş tabanlı)
• Büyüklük
– Ufak polipler (Diminitif) (<5 mm)
– Orta büyüklükte polipler (5-10 mm)
– Büyük polipler (>10 mm)
• Histolojik Özellikler
– Neoplastik
– Non-neoplastik
 Neoplastik polipler
• Adenoma
– Tubuler
– Villöz
– Tubulovillöz

– Yeni tariflenen
• Yassı (flat)
• Serrated (dişli)
• Malign polipler
 Non-neoplastik polipler
• Hiperplastik
• Hamartomatöz
• İnflamatuar
• Submukozal
 İnsidans
• Genel populasyonda %1,6-12
• 70 yaş üzerinde %40
• Otopsi çalışması (>50 yaş): %29-52
 Yerleşim
• Çekum %8
• Çıkan kolon %9
• Hepatik fleksura %4
• Transvers kolon %10
• Splenik fleksura %4
• İnen kolon %14
• Sigmoid kolon %43
• Rektum %8
 Tübüler Adenoma
• En sık (>%70)
• Tüm kolonda görülebilir
• Saplı, düzgün yüzeyli
• Çoğunlukla küçük ve küçüklükle malignite
içerme olasılığı azalır
 Tübülovillöz Adenoma
• Tüm premalign lezyonların %15-20’si
• Çoğunlukla rektuma yerleşir
• Orta-büyük lezyonlarda malignite riski >%20
 Villöz Adenoma
• Tüm adenomaların%5-10’u
• Yaşlılarda (>60) ve rektumda sık
• Çoğunluka büyük ve sesildir
• Malignite oranı >%40
 Displazi-İnvaziv kanser
• Tüm adenomalarda displazi vardır
• Lezyondaki dizplazinin ciddiyeti
– High grade (yüksek dereceli) displazi
– Low grade (düşük dereceli) displazi
• İnvaziv kanser
– Muskularis mukoza invazyonu varlığı
 Polipin Şekilleri
• Sapsız (Sesil)
• Saplı (pedinküle)

• Yüksek (Raised-elevated): En sık

• Yassı (Flat)
• Çökmüş (depressed): en kötü prognoz
Boyut Kanser İlişkisi
• Adenomatöz polipler kanserojendir

• Kolon kanseri saptanan bir bireyde bir başka polipin

bulunması sıklığı %30’dur.
• Şiddetli displazi ve kanser riski, büyük poliplerde çok
yüksektir.
• Örneğin çapı 1 cm’den küçük poliplerde kanser riski %1
iken, çapı 2 cm’yi aşmış poliplerde risk %30’dur.
 Adenom-karsinom sekansı
• Kolon kanserlerinin %85-90’ı bu yolakla gelişir
 Adenom-karsinom sekansı
• Her 100-200 polipten birisi kanserleşir
• Yüksek risk belirteçleri:
– Yüksek dereceli displazi içerme
– Daha büyük adenomalar
• <5 mm: %1
• 5-10 mm: %7-12
• >10 mm: >%15
– Villöz kompanent içeriğinin fazla olması (özellikle %25)
– Fazla sayıda olma
– İleri yaş
 İnflamatuar Polipler
• İnflamasyon sırasında oluşan ülserler arasında
kalmış sağlam doku adacıklarıdır
• Epitelial atipi göstermezler. Prekanseröz
değildir
• Nedenleri
– İnflamatuar bağırsak hastalıkları
– Enfeksiyonlar
• Amipli dizanteri
• Şistosomiazis
 Hiperplastik Polipler
• Mukoza hücrelerinin yenilenmesi sırasında
gelişen lokal aşırı hücre oluşumu
– Viral etyoloji?
• Yaşla beraber sıklığı artar
• Nadiren >0,5 cm
• Mukoza ile aynı renktedir
 Hiperplastik Polipler
• Distalde hiperplastik polip görülen hastada
– Proksimal neoplazm görülmesi: %21-25
– Proksimal kanser görülmesi %4-5
 Serrated Polipler/Adenomalar
• Kolon kanseri gelişiminin %10’undan
sorumludur
– Adenomatöz poliplere benzer bir yolakları vardır
• Sağ kolonu tutma eğilimindedir
• Metakron özellik gösterirler
 Hamartomatöz polipler
• Normal dokunun anormal konfigürasyonu ile
oluşur
– Peutz-Jeghers polipleri
– Juvenil polipler
• Çoğunlukla saplı ve büyük hacimlidir
• %70 tek, %30 multiple
• Çoğunlukla rektum yerleşimli
• Kanama, ülserasyon, otoampütasyon sıktır
 Tanı-Semptomlar
• Çoğunlukla asemptomatik
• Rektal kanama
– Küçük polipler çok seyrek olarak kanar
– Büyük polipler daha sık kanar ve (+) gaitada gizli
kan testi sonucu doğurur
• Tarama protokolleri tanı ve tedavide etkindir
– Gaitada gizli kan testinin etkinliği kısıtlıdır
– Kolonoskopi
 Tanı-Diğer semptomlar
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
– Kabızlık/ishal
– Sıvı-elektrolit kaybı
• Anüsten polip prolapsusu
• İnvajinasyon
• Anemi
 Tanı
• Kolonoskopi
• Ba’lu kolon grafisi
• Sanal kolonoskopi (MRI veya CT eşliğinde)
• Endoanal USG
 Tedavi
• Kolonoskopi (miss rate)
– <5 mm: %27
– 5-10 mm: %13
– >10 mm: %6
 Tedavi
• Polip = polipektomi
– Özellikle >1 cm ise
• 6-10 mm’lik polipler tartışmalı
– Çoğunluk polipektomi taraftarı
• 5 mm’den küçük polipler
– Görüntülemeyle saptanmışsa: Kolonoskopi ?
– Tek polipse: Polipektomi
– Çok polip varsa ve neoplastikse: Polipektomi
 Tedavi
• Cold biopsi
• Hot biopsi (koterizasyon)
• Snare (kement)

• Polipektomi komplikasyonları
– Kanama
– Perforasyon (erken veya geç)
 Tedavi-Cerrahi
• Büyük sesil polipler/Flat polipler (>2 cm)
• İnvaziv kanser şüpheli olgular
• Tam olarak çıkarılamayan olgular
• Kolonoskopik olarak ulaşılamayan olgular
• Polipektomi sonrası malignite varlığında
– 2 mm’den yakın cerrahi sınır
– Lenfovasküler invazyon
– İndiferansiye kanser
– Peacemeal polipektomi
 Malign Poliplerde Tedavi
0: Üst kısım (insitu ca)
1: Baş (sadece
submukoza)
2: Gövde
3: Boyun
4. Sap
 Tedavi
• Lenfatik tutulum olasılığı
– Sm1: %0-3
– Sm2: %5-10
– Sm3: >%20
 Senkron-Metakron lezyon
• Senkron Neoplazm
– Kolorektal adenoma varlığında
• Senkron adenoma olasılığı %30-50
– Kolorektal kanser varlığında
• Senkron adenoma olasılığı %30
• Senkron kanser varlığı %3-5
• Metakron Neoplasm
 Önleme (prevention)
• Amerikan Gastroenteroloji Derneği önerileri
– Fiber zengin diyet
– Egzersiz ve kalori kısıtlaması
– Sigara ve alkol kullanmama
– Kalsiyum karbonat

– Aspirin, E vitamini…
 Takip
• Normal kolonoskopi:
– 5-10 yıl sonra kontrol kolonoskopi
• Distal hiperplastik polip varlığı:
– Kolonoskopi
• Tarama kolonoskopisinde: (Hepsi olacak)
– 1-2 polip varlığı; küçük (<10 mm) polipler
– Tubuler adenoma
– Düşük dereceli displazi
5 yıl sonra kolonoskopi
 Takip
• Tarama kolonoskopisinde: (En az biri varsa)
– 3-10 adenoma
– 1 tanesi >10 mm
– Villöz, tubulovillöz histoloji
– Yüksek dereceli displazi
– Çıkarma işlemi peace-meal şeklinde olmayacak
3 yıl sonra kolonoskopi
 Takip
• Tarama kolonoskopisinde:
– 10’dan fazla adenoma varsa

– Daha sık (<3 yıl) takip

– Polipozis sendromları açısından değerlendirilmeli
 Takip
• Tarama kolonoskopisinde:
– Sesil adenoma varlığı
– Piecemeal rezeksiyon

– 2-6 ay içerisinde kontrol

Polipozis Sendromları

Prof Dr Mustafa ÖNCEL

 Polipozis Sendromları
• Adenomatöz • Hamartomatöz
– FAP – Peutz-Jeghers
– Gardner – Juvenil polipozis
– Turcot – Cowden
– Cronkhite-Canada
– Bannayan-Ruval-
Cuba-Myhree-Smith
• Diğerleri
 FAP
• Kolonda binlerce polip vardır.
• Otozomal dominant geçişlidir
• APC gen mutasyonu (5. kromozom q21)
• Diğer tutulumlar:
– Proksimal polipler
– Periampüller kanserler (en sık 2.)
– Desmoid tümörler
 FAP
• İndeks hasta
– Çoğunlukla kanser oluştuktan sonra tanı alır.
• Diğer bulgu/semptomlar
– Kanama/diyare
• Yakın akrabalarda tanı tarama iledir
• Polip görülme yaşı: 10
• Tedavisiz hastalarda 40 yaşına kadar kolorektal
kanser gelişimi kuraldır
 Varyant FAP
• Atenue FAP
– Daha hafif seyirlidir
– Daha az kolon polipi vardır
– Kanser daha ileri yaşlarda oluşur (ortalama 55)
– Daha sıklıkla sağ kolonu tutar
 Varyant FAP
• Gardner
– FAP +
– Epidermoid kistler
– Osteomalar
– Epidermoid tümörler
– Üst GIS tümörleri ve desmoidler daha sık
• Turcot
– FAP +
– Merkezi sinir sistemi tümörleri
 FAP-Tanı
• İndeks hastada tanı konulduktan sonra
– Genetik test
– Kolonoskopik tarama
• 10-12 yaşından itibaren her yıl
• 35-40 yaşına kadar polip saptanmazsa, ortalama riskli
kişiler gibi taranmaya devam edilir.
 FAP-Tedavi
• Proflaktik kolektomi 18-20 yaşında yapılır
– Proktokolektomi + İleal J-poş
– Proktokolektomi + uç ileostomi
– Aşamalı rezeksiyon operasyonu
• Üst GIS endoskopileri ömür boyu yapılmalıdır
• Poliplerin yoğunluğu azaltmak için
– Celoxocib
– Sulindac
 Peutz-Jeghers
• OD geçişlidir (19. kromozom; STK11/LKB1
geni)
• Hamartomatöz polipozis sendromlarındandır
• Melanin lekeleri tipiktir
– El ayası, ağız mukozası, dudaklar, kollar, ayak
tabanı ve perianal bölgede
• En sık ince bağırsakta yerleşen büyük polipler
– Ancak tüm GIS’I tutar
 Peutz-Jeghers
• Semptomlar 20’li yaşlarda başlar
• Tıkanma (invajinasyon) ve kanama ön planda
• Elektif cerrahi:
– Hızlı büyüyen 1,5-2 cm’den büyük, displazi
gösteren veya semptomatik polipler
• 1-2 yılda bir gastroskopi, kolonoskopi,
enteroskopi ile poliplerin temizlenmesi
amaçlanır
 Juvenil Polipozis
• OD geçişli
• Rektumda 5’ten fazla lezyon, genellikle kolona
lokalizedir; ancak tüm GIS tutulabilir.
• Polipozis sendromlu kişiler orta ve üzerinde
yaş grubunda prezente olurlar.
• Lezyon tek poliplerdeki gibi bulgu verir.
• Malignleşme potansiyeli olabilir
• Tedavi Endoskopik veya cerrahi eksziyon
 Cowden
• OD geçişli, PTEN isimli tümör supresör geninin
fonksiyon kaybıyla gelişir.
• GIS’de multiple hamartomatöz polip varlığı
• Ek bulgular
– Makrosefali
– Benign deri lezyonları
– Serebellum yerleşimli gangliostoma
– Artmış kanser riski
• Meme
• Tiroid foliküler kanseri
• Endometrium kanseri
 Cronkhite-Canada
• Mide ve kolonda çok sayıda hamartomatöz
polip
• Genetik geçiş saptanmaış
• Hastaların çoğu japon
 Bannayan-Ruval-Cuba-Myhree-Smith

• OD geçişli
• PTEN tümör supresör genin fonksiyon kaybı
• GIS’de hamartomatöz polipler
• Ek lezyonlar
– Subkutanöz lipomlar
– Makrosefali
– Hemanjiomalar
 Hiperplastik Polipozis Sendromu
• Çok sayıda veya daha büyük, daha
proksimal yerleşimli hiperplastik polipler
• Serrated adenomalar
• Adenomalarla beraber görülen çok sayıda
hiperlastik polip
 Tanı için WHO kriterleri
• Sigmoid kolondan proksimalde en az 5
polip
En az 2 tanesi 1 cm’den büyük

• Hiperplastik polipozis hastasının 1.

derecede yakını
Sigmoid kolon proksimalinde polip

• Tüm kolonda 30’dan fazla polip

 Hiperplastik Polipozis Sendromu
• Mikrosatellit instabilite ile ilişkisi var
• Kanser riski artmış
• 2 yılda bir kolonoskopi ile endoskopik
polipektomi
• Cerrahi önerilebilir
 Lynch Sendromu
• Herediter non-polipozis kolorektal kanser
(HNPCC) sendromu
• OD geçişli
• DNA- mismatch repair gen mutasyonu var. Gen
mutasyonu olanlarda kolorektal kanser oranı
%80
 Lynch Sendromu
• Tümörler
– Sağ kolon yerleşimli
– Senkron tümör görülebilir
– Müsinöz veya taşlı yüzük hücreli özellik gösterir
– Daha erken yaşta görülür
• Diğer riski artmış
– Meme
– Uterus, over
– Pankreas
– Üriner sistem
– İnce bağırsak
 Lynch Sendromu

Amsterdam Kriterleri
1. Üç veya daha fazla yakınında kolorektal kanser,
2. Bunlardan birinin 1. derecede akraba olması,
3. En az 2 nesilde kolorektal kanser görülmesi,
4. Kolorektal kanser gelişen akrabaların birinin 50 yaş ve altında
olması.
Modifiye Bethesda Kriterleri
1. Amsterdam kriterlerine uygunluk
2. Senkron ve metakron kolorektal kanserli veya ekstra kolonik kanserli
2 HNPKK’lı hastanın bulunması
3. 1. dereceden KRK’li akrabanın bulunması
4. 45 yaş altında KRK veya endometriyal kanserli hastalar
5. 45 yaşın altında sağ kolonda kanser ve undiferansiye patoloji
bulunması
6. 50 yaşın altında taşlı yüzük hücreli kanser gelişen hastalar
7. 40 yaşın altında Kolorektal adenom tespit edilen hastalar
 Lynch Sendromu
• Tarama
Her yıl veya 2 yılda bir kolonoskopi
Başlangıç yaşı: 20-25 veya ailedeki en erken
kanser olgusunun yaşından 5-10 yıl önce
(Hangisi daha erkense)