BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Khoa Nhi Sơ Sinh

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên trẻ: CB HOÀNG THỊ ÁNH LÊ

2. Giới: Nam

3. Giờ sinh: 21h 10 ngày 13/10/2020

4. Nơi sinh: Phòng Sinh khoa Phụ sản Bệnh viện Trường ĐHYD Huế

5. Ngày giờ vào khoa sơ sinh: 21 giờ 10 phút ngày 13/10/2020

6. Lý do vào khoa sơ sinh: Thở nhanh và phấp phồng cánh mũi

7. Thông tin bố và mẹ:

Bố: Nguyễn Quốc Trí- 36 tuổi- Buôn bán

Mẹ: Hoàng Thị Ánh Lê- 30 tuổi- Buôn bán

10. Địa chỉ: Lốc Bình- Phú Lộc- Huế

II. BỆNH SỬ
Ghi nhận lúc vào viện:

• Trẻ tỉnh, linh hoạt

• Môi hồng

• Thóp trước không phồng Mạch: 147 lần/ phút

Nhiệt: 360C
• Không xuất huyết trên da
TST: 62 lần/phút
• Thở đều, nhanh, phập phòng cánh mũi nhẹ, SpO2: 95%/ CPAP
rút lõm hõm ức, không thấy cơn ngưng thở CN: 1500g
• Mạch bắt rõ

• Nhịp tim đều rõ

• Phổi thông khí âm CPAP đều 2 bên

II. BỆNH SỬ
Ghi nhận lúc vào viện:

• Đi cầu phân su lẫn đi cầu ra máu bầm và máu tươi 3 lần, lượng
vừa

• Có lỗ hậu môn đúng vị trí

• Bụng mềm

• Gan lách lớn

• Chưa đi tiểu

• Tinh hoàn 2 bên còn ở phần cao ở bìu, bìu nếp nhăn rõ

• Trẻ sinh non 33 tuần, sinh thường, không sử dụng các biện pháp
hỗ trợ lúc sinh

• Sau sinh trẻ khóc được, APGAR 1 phút: 8 điểm, 5 phút: 9 điểm
II. BỆNH SỬ

Ghi nhận lúc vào viện:

• Cân nặng lúc sinh: 1500g

• Mất ½ chân trái

• Mất ngón cái chân phải

• Sau sinh trẻ không cần hồi sức gì và chuyển ngay sang Nhi
sơ sinh
Hình thái sơ sinh: New Ballard Score
Tổng điểm: 25 điểm-> Sinh non 34 tuần
II. BỆNH SỬ

Chẩn đoán lúc vào viện:

Suy hô hấp/ Xuất huyết tiêu hóa dưới/ Sơ sinh đẻ non

34 tuần suy dinh dưỡng bào thai.

Xét nghiệm cần làm: Công thức máu, Chức năng đông
máu toàn bộ, Phân loại nhóm máu,Glucose mao mạch,
Siêu âm bụng, X-quang bụng thẳng không chuẩn bị.
II. BỆNH SỬ
Xử trí lúc vào khoa:

• Nằm ngửa cổ trung gian

• Thở CPAP với PEEP: 5 cm H2O, FiO2 34%

• Vitamin K1 10mg/ống x 1 ồng tiêm bắp chân lúc 21h15

• Truyền tĩnh mạch 3,8ml/giờ:

+ Dung dịch Glucose 10% x 90ml

+ Dung dịch NaCl 10% x 90ml

+ Dung dịch KCl 10% x 90 ml

+ Dung dịch Canxigluconat 10% x 3ml

• Chăm sóc cấp 1

Diễn tiến tại bệnh phòng
Bệnh tỉnh, da môi hồng
Thở 50 lần/ phút CPAP Thở CPAP với PEEP 5cmH2O,
Phổi thông khí rõ, âm CPAP đều 2 bên FiO2 34%: Air 5 l/p, O2 1l/p
13/10/2020
Refill < 2s Vitamin K1 10mg/ống x 1 mg
Không nôn, bụng mềm Dịch truyền
Chưa thấy đi cầu lại

Trẻ tỉnh, khóc to, linh hoạt

TST 72 làn/ phút CPAP
Phổi thông khí rõ, âm CPAP đều 2 bên
Thở không đều, không có dấu gắng sưc, có 1 cơn
Thở CPAP
ngưng thở ngắn khoảng 6s, trong cơn nhịp tim
14/10/2020 Dịch truyền
không giảm
Vitamin K1 x 1 mg tiêm bắp
Bụng mềm, chướng nhẹ
Đi cầu phân đen sệt, không có máu
Tiểu ướt tã
XN: tỉ prothrombin 58%

Trẻ tỉnh, khóc to, da môi hồng

Da vàng nhẹ ở mặt Ngưng CPAP
Đầu mỏm cụt chân trái sung đỏ nhẹ Dịch truyền
TST 55 lần/ phút Neltimycin 7mg x 1 tiêm TMC
15/10/2020
SpO2 93-95%/ khí trời Dilisepin x 70 mg x 2 tiêm
Có những cơn ngưng thở ngắn khoảng 2-3s. 2 TMC
cơn/ phút Vitamin K1 x 1 mg tiêm TMC
Bụng mềm, chưa đi cầu lại
 Trẻ linh hoạt, môi hồng
Da vàng đến cẳng tay, chân
TST 52 lần/phút
Tiếp tục dịch truyền
SpO2 98%
Tiếp tục kháng sinh
Thở đều không gắng sức, phổi thông khí rõ
Vitamin K1 x 1 mg tiêm TMC
16/10/2020 Đi cầu phân đen 3 lần, lượng vừa
Plasma tươi đông lạnh đồng
XN chức năng đông máu toàn bộ
nhóm máu x 30 ml truyền TMC
Tiểu cầu 218G/L, chức năng tiểu cầu bình thường
V giọt/ phút
INR 1,58 , tỷ prothrombin 53%
APTT 61,2s, APTT-R 2,01
->Rối loạn đông máu ngoại sinh
Trẻ tỉnh, môi hồng
Da vàng đến cẳng tay cẳng chân Tiếp tục dịch truyền, kháng
Thở đều không gắng sức, phổi thông khí rõ sinh, 1 liều Vitamin K1
17/10/2020
Tim đều rõ Chiếu đèn tích cực từ 8h đến
Chưa đi cầu lại 20h
Tiểu ướt tã
Trẻ tỉnh, môi hồng Tiếp tục dịch truyền, kháng
Thở đều sinh, 1 liều Vitamin K1
18/10/2020
Chưa đi cầu lại Chiếu đèn tích cực từ 8h đến
Tiểu ướt tã 20h
Trẻ tỉnh, môi hồng, da niêm mạc hồng
Thở đều, không gắng sức, phổi nghe thông khí rõ
Tiếp tục dịch truyền, kháng
19/10/2020 Bú 10ml/cử/3h
sinh, vitamin K1
Sáng thụt ra phân đen 1 lần, lượng vừa
Tiểu ướt tã
III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử mẹ và gia đình:

a. Trước khi mang thai lần này

• Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, basedow,SLE,

bệnh tim mạch, suy giáp

• Không có tiền sử bệnh lý ngoại khoa

• PARA 2002

• 2 con đầu phát triển khỏe mạnh, không có bệnh lý gì trong giai
đoạn sơ sinh

• Chu kỳ kinh nguyệt đều, 30 ngày

• Nhóm máu mẹ: B Rh+

III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử mẹ và gia đình:

b. Tiền sử mang thai lần này

• Sinh lần thứ 3, sinh thường, thai 34 tuần theo siêu âm

• Các lần mang thai khác chưa phát hiện bất thường

Lần mang thai này

• 3 tháng đầu: mẹ không sốt, không phát ban, cảm cúm, không tiếp xúc
với phóng xạ hay dung thuốc gì

• 3 tháng giữa: mẹ không mắc các bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp

• 3 tháng cuối: mẹ không đi cầu phân lỏng, tiểu buốt rắt hay ra khí hư bất
thường
III. TIỀN SỬ

1. Tiền sử mẹ và gia đình:

b. Tiền sử mang thai lần này

Lần mang thai này

• Mẹ không sốt trước và trong sinh

• Ối vỡ lúc sinh, màu đỏ thẫm, có rau bong non, lượng ối ít ( siêu âm

trước sinh thiểu ối)

• XN mẹ lúc vào viện: BC 19,43 G/L, Neu 84%

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:
• Trẻ ngủ yên,kích thích cử
động tay chân khá
• Da môi hồng
• Thóp trước phẳng
TS tim: 166 lần/ phút
TS thở: 46 lần/ phút
Vòng đầu: 28 cm
Cân nặng: 1500g
Chiều dài nằm: 43 cm

• Không có bướu máu, bướu

huyết thanh
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2. Khám cơ quan

a. Khám da

• Da không vàng

• Không có ban xuất huyết trên da

• Rốn khô, không rỉ dịch, chân rốn không rỉ dịch

b. Khám đầu

• Thóp trước phẳng, không có bướu máu, bướu huyết thanh

• Không phát hiện dị tật vùng đầu

 c. Khám tai mũi họng mắt

• Mắt mũi miệng cằm đối xứng

• Không liệt mặt

• Kết mạc mắt không vàng

• Không phát hiện dị dạng vùng miệng họng

• Không có dị dạng vùng tai

• Không phát hiện da thừa ở vùng cổ, gáy

d. Lồng ngực

• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

• Thở đều, phổi thông khí tốt 2 bên, không nghe rales

• Không có cơn ngưng thở, không có thở rên

• Tim đều, mạch cánh tay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, Refill < 2s
 e. Bụng

• Bú 10ml mỗi cữ, cách nhau khoảng 3h

• Không nôn

• Bụng mềm

• Gan lách không lớn

• Chưa đi cầu lại

f. Sinh dục- Tiết niệu- Hậu môn

• Tiểu ướt tã

• Tinh hoàn nằm trong bìu, nếp nhăn da bìu rõ

• Lỗ hậu môn nằm đúng vị trí

 g. Khám thần kinh

• Trẻ ngủ yên, kích thích cử động khá

• Trương lực cơ bình thường: 2 tay co vào thân mình,

cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân mình

• Phản xạ nguyên thủy: phản xạ cầm năm, phản xạ nuốt

tốt

h. Cơ xương khớp

• Dị tật mất ½ cẳng chân trái, đầu mỏm cụt khô, hơi sưng đỏ

• Dị tật mất ngón cái bàn chân Phải

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

  13/10 14/10 16/10

Bạch cầu 10.6 10.84 7.63
NEU% 42 49 46
LYM% 50 47 48
MONO% 5 2 2
EOS% 3 2 4
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu:

  13/10 14/10 16/10

Hồng cầu 5.49 5.03 5.03
HGB 163 149 146
HCT 52 47.4 46.9
MCV 94 94.2 93.2
MCH 29.7 29.6 29
MCHC 316 314 311
RDW 18.2 17.8 16.7
Tiểu cầu 216 213 218
MPV 9.3 9.4 9.4
PDW 10.5 9.3 10
V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

- Nhóm máu B Rh+

- Glucose mao mạch : 4.3 mmol/l (13/10)

2. Chức năng đông máu :
  13/10 14/10 16/10 19/10
Xét nghiệm số lượng và độ tập trung tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu 216 213 218 218
Độ tập trung tiểu cầu Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường
Co hoàn Co hoàn Co hoàn
Co cục máu Co hoàn toàn
toàn toàn toàn
Thời gian máu chảy TS 3 3 3 3
PT
Giây 13.7 19.5 20.1 18.3
% 73.6 1.48 1.58 1.42
INR 1.19 58 53 61
aPTT
aPTT 58.7 60.4 61.2 51
aPTT-R 1.92 1.98 2.01 1.67
Định lượng fibrinogen
Fib Giây 26.2 26.5 15.4 14.4
Fibrinogen 1.52 1.5 2.55 2.73
RL Đông máu
RL Đông RL Đông
nội sinh, RL Đông máu
Kết luận máu nội máu nội
giảm nội ngoại sinh
ngoại sinh ngoại sinh
fibrinogen
V. CẬN LÂM SÀNG
3. Sinh hóa máu:

  14/10 16/10
K+   4.55
Na+   138
Cl-   101
CRP 0.58 0.38
Bilirubin Total   176.8
Bilirubin Trực tiếp   9.2
SGOT 35.7  
SGPT 6.2  
V. CẬN LÂM SÀNG
4. Vi sinh

  14/10 16/10 19/10

Bệnh phẩm Phân  
Phân tăm bông
Phân tăm bông đỏ,
Đại thể màu đen, không Phân đen hơi nhầy
không nhầy
thấy nhầy
HC(+)(01) ; BC(+) HC(+)(02) ; BC(+) TBBM(+) ; HC(+)
VK 40
(01) (01) (03) ; BC(+)(04)
Cầu khuẩn gram +
Cầu khuẩn gram + 85%
Cầu khuẩn gram + 95% Trực khuẩn gram –
Gram
rải rác Trực khuẩn gram – 10%
5% Trực khuẩn gram +
5%
V. CẬN LÂM SÀNG

5. Siêu âm bụng

13/10 KL: Các quai ruột non chướng nhiều hơi, hạn chế khảo
sát

• Dịch máu trong lòng trực tràng

19/10 KL: TD cặn bùn trong lòng túi mật

• Giãn nhẹ bể thận trái

• Phù nề nhẹ thành trực tràng

V. CẬN LÂM SÀNG
6. XQ bụng

13/10:

• Các quai ruột chướng hơi không giãn

• Không tìm thấy hình ảnh nghi khí tự do ổ bụng. Không thấy khí
tĩnh mạch cửa
V. CẬN LÂM SÀNG

7. Siêu âm tim

14/10:

• Chức năng tim bình thường

• Còn ống động mạch . Shunt T-P kích thước nhỏ khó xác định

• Chưa thấy shunt bất thường

VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam, 7 ngày tuổi, sinh non 32 tuần 5 ngày vào viện vì
đi cầu phân su lẫn máu tươi kèm thở nhanh, phập phồng cánh mũi,
rút lõm lồng ngực và dị tật mất ½ cẳng chân Trái, ngón cái bàn chân
Phải. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội
chứng và dấu chứng sau:

 Phân loại sơ sinh: theo thang điểm New Ballard

Đánh giá tuổi thai: Theo sản khoa: 32 tuần 5 ngày

Theo nhi khoa : 34 tuần

Đánh giá mức độ dinh dưỡng: Trẻ sơ sinh đẻ non nhẹ cân
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
 Triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng sơ sinh

• Các yếu tố nguy cơ:

– Đẻ non 32 tuần 5 ngày

– XN mẹ lúc vào viện: BC 19,43 G/L, Neu 84%

• Triệu chứng hô hấp:

– Trẻ thở nhanh: 62 lần/ phút

– Có dấu hiệu gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
 Hội chứng xuất huyết tiêu hóa
• Bệnh nhi đi cầu phân su đen lẫn máu bầm và máu tươi 3 lần,
lượng vừa
• Các ngày tiếp theo (14/10 – 20/10) tiếp tục đi cầu phân đen

• Soi phân:

  14/10 16/10/2020 19/10/2020

Đại thể Phân tăm Phân tăm bông màu Phân đen hơi
bông đỏ, đen, không thấy nhầy
không nhầy nhầy
VK 40 HC(+)(01) ; HC(+)(02) ; BC(+) TBBM(+) ; HC(+)
BC(+)(01) (01) (03) ; BC(+)(04)
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
 Hội chứng vàng da

• Bệnh nhi xuất hiện vàng da vào ngày thứ 3 sau sinh, lúc đầu vàng
da nhẹ ở mặt, đến ngày thứ 2 lan xuống cẳng tay, cẳng chân.

• Billirubin ( 16/10/2020) toàn phần: 176,8 umo/L

• Billirubin trực tiếp: 9,2 umol/L

 Dị tật bẩm sinh:

• Dị tật mất ½ cẳng chân Trái

• Mất ngón cái bàn chân Phải

 VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:

 Các dấu chứng có giá trị khác:

• Mẹ có rau bong non, nước ối màu đỏ thẫm

• Dấu chứng rối loạn đông máu: Tiểu cầu 218G/L, chức năng tiểu cầu bình
thường, INR 1,58 , tỷ prothrombin 53%, APTT 61,2s, APTT-R 2,01

• Trẻ không sốt, không hạ thân nhiệt, không phát hiện bất thường về bạch
cầu, CRP, Fibrinogen

• Cơn ngưng thở: Ngày 14/10 xuất hiện 1 cơn ngưng thở khoảng 6s, sau đó
tiếp túc xuất hiện các cơn ngưng thở ngắn khoảng 2-3s vào ngày 15/10

• Đầu mỏm cụt chân trái khô, sưng đỏ nhẹ từ ngày 15/10/2020
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán sơ bộ:

• Phân loại sơ sinh: Sơ sinh đẻ non nhẹ cân

• Xuất huyết tiêu hóa/ Suy hô hấp/ Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh sớm/
Vàng da sinh lý/ Dị tật bẩm sinh mất ½ cẳng chân Trái và ngón cái bàn
chân Phải
 VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Biện luận
a. Về xuất huyết tiêu hóa:
Bệnh nhi đi cầu phân su lẫn máu tươi và máu bầm, các ngày tiếp theo có đi
cầu phân đen. Soi phân phát hiện hồng cầu trong phân nên chẩn đoán Xuất huyết
tiêu hóa bệnh nhi đã rõ.
- Vị trí xuất huyết:
Tuy bệnh nhi có đi cầu phân su lẫn máu tươi lẫn máu bầm vào ngày đầu nhưng
6 ngày sau đó bệnh nhi đều đi cầu phân đen, nên em nghĩ nhiều đây xuất huyết
tiêu hóa cao.
- Về mức độ:
Trên lâm sàng bệnh nhi không có các biểu hiện của mất máu cấp, không có biểu
hiện thiếu máu trên công thức máu, nên em nghĩ mất máu trên bệnh nhân là mức
độ nhẹ
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

- Về nguyên nhân: Trên bệnh nhi này em hướng tới các nguyên
nhân sau: Nuốt ối mẹ, Rối loạn đông máu, dị tật bẩm sinh.
• Về nuốt ối mẹ:
Trong quá trình mang thai mẹ đi khám thai phát hiện rau bong
non được chuyển lên tuyến trên, lúc sinh ối vỡ có màu đỏ thẩm.
Bên cạnh đó bệnh nhân có CTM bình thường, nên có thể nghĩ đến
nguyên nhân đi cầu phân su lẫn máu tươi và máu bầm trên trẻ là do
nuốt nước ối. Tuy nhiên, hiện tại sau 6 ngày trẻ vẫn đi cầu phân đen
nên em nghĩ có nguyên nhân khác gây xuất huyết tiêu hóa phối hợp
trên bệnh nhân này.
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

• Về dị tật bẩm sinh:

Bệnh nhi có một số dị tật bẩm sinh ở chân cùng với triệu chứng đi cầu
phân đen nên đặt ra vấn đề có dị tật mạch máu hay hệ tiêu hóa phối hợp
ở bệnh nhân hay không. Hiện tại qua hình ảnh siêu âm và X-Quang chưa
phát hiện bất thường, tuy nhiên cũng không loại trừ được nguyên nhân
này cần làm thêm xét nghiệm nếu các nguyên nhân khác không phù hợp.
• Rối loạn đông máu:
CTM bệnh nhi các ngày 13,14, 16, 19/10 điều có rối loạn đông máu nội
ngoại sinh (sau khi đã dựa theo mức giá trị của trẻ sơ sinh)
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Đây có thể là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên bệnh
nhân.
Về nguyên nhân của rối loạn đông máu: còn chưa thể xác định,
có thể do nguyên nhân di truyền như thiếu yếu tố đông máu chung
X, V, II.

Ngoài ra còn có thể đặt vấn đề bệnh xuất hiện đột biến mới
hemophilia trên một bệnh nhi sinh nam (30%). Tuy nhiên 2 anh
của bệnh nhi bình thường nên chúng em tạm thời ít nghĩ đến
nguyên nhân này.
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

b.Về suy hô hấp:

- Về chẩn đoán Suy hô hấp: Bệnh nhi có thở nhanh 62 lần/ phút
và các dấu gắng sức (phập phồng cánh mũi, rút lõm hõm ức) nên
chẩn đoán Suy hô hấp trên bệnh nhân đã rõ
- Về phân độ Suy hô hấp: Bệnh nhi có tần số thở 62 lần/ phút
( 60-90 lần/ phút) kèm với rút lõm hõm ức nên Suy hô hấp trên
bệnh nhi mức độ vừa
- Về nguyên nhân: Với các triệu chứng trên bệnh nhi này, em
hướng tới nguyên nhân gây Suy hô hấp ở đây là do Phổi. Các
nguyên nhân cụ thể có thể là: Viêm phổi, hít ối phân su, Bệnh màng
trong, Thở nhanh thoáng qua
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

-Bệnh nhi sinh non, không suy thai, nước ối mẹ không phải màu xanh nên
em loại trừ nguyên nhân Suy hô hấp do hít phân su trên bệnh này
-Bệnh nhi sinh non, khởi phát suy hô hấp nhanh, thở nhanh, gắng sức rõ, tuy
nhiên diễn tiến của trẻ tốt lên nhanh, không phù hợp với bệnh cảnh của Viêm
màng trong
-Bệnh nhi có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, mẹ vào viện với xét nghiệm
Bạch cầu 19,43 G/L Neu 84%, nhưng trên trẻ lại không có dấu hiệu của nhiễm
trùng (trẻ không sốt, Bạch cầu không ), tuy nhiên em vẫn chưa loại trừ nguyên
nhân Nhiễm trùng trên trẻ.
-Bệnh nhi có các triệu chứng thở nhanh kèm với các dấu gắng sức, tiến triển
khá tốt với thở CPAP (cai CPAP sau 2 ngày và sau đó không có các triệu chứng suy
hô hấp nữa) nên em hướng nhiều tới nguyên nhân gây Suy hô hấp trên trẻ là Thở
nhanh thoáng qua
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
c. Về nhiễm trùng sơ sinh sớm
Bệnh nhi có 2 yếu tố nguy cơ:
- Trẻ sinh non 33w
- Có mẹ vào viện với xét nghiệm Bạch cầu 19,43 G/L
Neu 84%
Ngoài ra ngày 15/10 ( ngày thứ 3 sau sinh) bệnh nhi
xuất hiện sưng đỏ nhẹ ở mỏn cụt chân Trái
Tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhi lại không có biểu hiện
của nhiễm trùng ( thân nhiệt vẫn ổn định, trẻ linh hoạt)
cận lâm sàng không phát hiện sự bất thường của bạch
cầu, CRP không tăng, fibrinogen không giảm. Nên em
đề nghị theo dõi thêm tình trạng nhiễm trùng trên bệnh
nhi này.
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

C. Về vàng da:
-Trẻ xuất hiện vàng da vào ngày thứ 3, bắt đầu từ mặt rồi lan
uống cẳng tay, cẳng chân, bụng, trẻ không vàng lòng bàn tay, bàn
chân, hiện tại bệnh nhi đã hết vàng da (thời gian xuất hiện vàng da là
5 ngày), không kèm các dấu hiệu bất thường về thần kinh, không suy
giảm chức năng gan. Xét nghiệm Billirubin toàn phần : 176,8 umol/L
và Billirubin trực tiếp 9,2 umol/L (5%) nên em nghĩ đến vàng da ở
bệnh nhi không xếp vào mức độ nặng
-Cũng theo xét nghiệm trên: Billirubin TP 176.8 umol/L (10.4
mg/dL) và Billirubin TT 9.2 umol/L <20% nên đây là Vàng da tăng
bilirubin GT
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

C. Về vàng da:
-Trẻ xuất hiện vàng da vào ngày thứ 3, bắt đầu từ mặt rồi lan
uống cẳng tay, cẳng chân, bụng, trẻ không vàng lòng bàn tay, bàn
chân, hiện tại bệnh nhi đã hết vàng da (thời gian xuất hiện vàng da là
5 ngày), không kèm các dấu hiệu bất thường về thần kinh, không suy
giảm chức năng gan. Xét nghiệm Billirubin toàn phần : 176,8 umol/L
và Billirubin trực tiếp 9,2 umol/L (5%) nên em nghĩ đến vàng da ở
bệnh nhi không xếp vào mức độ nặng
-Cũng theo xét nghiệm trên: Billirubin TP 176.8 umol/L (10.4
mg/dL) và Billirubin TT 9.2 umol/L <20% nên đây là Vàng da tăng
bilirubin GT
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

C. Về vàng da:
-Trẻ có nhóm máu B+, mẹ có nhóm máu B+ không có nguy cơ
bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO nên không nghĩ tới nguyên nhân
này.
-Ở trẻ sinh non có nhiều nguyên nhân gây vàng da như: thiếu
men UDP-GT, giảm proteintrong máu, hạ đường huyết, tăng chu trình
ruột gan. Vàng thường xảy ra sớm và nặng. Nên trên bệnh nhân em
không nghĩ tới vàng da do sinh non.
-Vàng da trên bệnh nhi có nhiều đặc điểm hướng tới vàng da
sinh lý (vàng da sau 24h, mức độ không nặng, thời gian kéo dài ngắn
5 ngày, không tăng bllirubun trực tiếp trong máu) Nên em chẩn đoán
ở bệnh nhi là Vàng da sinh lý tang Bilirubin GT
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

C. Về vàng da
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận điều trị
a. Về xuất huyết tiêu hóa
- Bệnh nhi có xuất huyết tiêu hóa trên
- Huyết động ghi nhận ổn định
- Có bằng chứng rối loạn đông máu nội ngoại sinh
Do đó bệnh phòng chỉ định:
- Vitamin K1 1mg TMC
- Plasma tươi đông lạnh đồng nhóm máu x 30 ml truyền TMC
V giọt/ phút
Là hợp lý.
Hiện tại qua theo dõi, trẻ còn đi cầu phân đen, huyết động ổn
định, nên em đề nghị tiếp tục theo dõi phân, huyết động, CTM
của trẻ để có hướng xử trí tiếp.
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận điều trị
b. Nhiễm trùng sơ sinh
Bệnh nhi có 2 yếu tố nguy cơ chính
- Mẹ có BC 19,43 G/l
- Sinh non 33 tuần
Do đó chính định kháng sinh của bệnh phòng là hợp lí:
- Nelcin x 7mg x 01 tiêm TMC lúc 8h
- Dolisepin x 70mg x 02 tiêm TMC lúc 8h – 20h
Tiếp tục theo dõi 4 nhóm triệu chứng sau để có hướng xử trí tiếp:
- Thân nhiệt không ổn định (sốt ≥ 37,8 hoặc < 36,5)
- Bú kém, nôn mửa, bụng chướng
- Cử động ít hoặc giảm cử động hơn so với ngày trước
- Trẻ li bì, kém linh hoạt
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận điều trị
c. Suy hô hấp sơ sinh
Bệnh nhi suy hô hấp sơ sinh mức độ vừa đã rõ
Được chỉ định: thở CPAP với PEEP 5 cmH2O
FiO2: Air 5 l/p, O2 1/p
Bệnh nhân đáp ứng tốt với SpO2: 95%/CPAP
Sau 2 ngày, bệnh nhân cải thiện rõ, được cho ngừng thở
CPAP
SpO2: 93% - 95% (khí trời)
Thở: 53 l/p (thường) và 60 l/p (khóc).
Hiện tại bệnh nhân ổn, không có dâu hiệu thở nhanh, thở gắng
sức nên nhóm em đề nghị tiếp tục theo dõi các dấu hiệu hô
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

d. Về vàng da
-Về điều trị vàng da trên bệnh nhi này: theo WHO 2013 : trẻ xuất
hiện vàng da vào ngày thứ 3 với mức Billirubin 176,8 umol/L thì chưa
có chỉ định chiếu đèn nên điều trị chiếu đèn tại bệnh phòng là
chưa hợp lý 
-Chúng em đề nghị tiếp tục theo dõi tình trạng vàng da trên
bệnh nhân để có hướng xử tí phù hợp
VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán cuối cùng:

Phân loại sơ sinh: Sơ sinh đẻ non, nhẹ cân

 Bệnh chính: Xuất huyết tiêu hóa cao khả năng do rối loạn đông
máu nội ngoại sinh, chưa loại trừ dị tật bẩm sinh hệ tiêu hóa

Bệnh kèm: - Suy hô hấp mức độ vừa, nguyên nhân thở nhanh
thoáng qua đã điều trị ổn đinh.
- TD nhiễm trùng sơ sinh
- Vàng da sinh lý tăng bilirubin GT
- Dị tật bẩm sinh mất ½ cẳng chân Trái và ngón
cái chân phải
VII. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị:

- Kháng đủ liều, đủ liệu trình (Nelcin 5 ngày, Dolisepin 7 ngày)
- Theo dõi phân, dấu hiệu xuất huyết trên bệnh nhân
- Theo dõi 4 nhóm triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh, các triệu
chứng hô hấp
- Cung cấp năng lượng đầy đủ

2. Điều trị cụ thể

- Nelcin x 7mg x 01 tiêm TMC lúc 8h x 1 ngày
- Dolisepin x 70mg x 02 tiêm TMC lúc 8h – 20h x 2 ngày
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Tốt
• Hiện tại bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị . Không còn các dấu
hiệu suy hô hấp, xuất hiện vàng da sinh lý ở trẻ
• Xuất huyết tiêu hóa lượng ít, chưa biểu hiện thiếu máu.

2. Tiên lượng xa: Trung bình

• Trẻ đẻ non tháng (34 tuần) các cơ quan chưa phát triển hoàn
thiện
• Dị tật bẩm sinh ở chân ảnh hưởng tới sinh hoạt bình thường.
Câu hỏi:

1. Nguyên nhân gây rối loạn đông máu có khả năng nhất trên bệnh
nhi là gì?
2. Bệnh nhân được chẩn đoán Nhiễm trùng sơ sinh sớm ngay khi vào
khoa Nhi sơ sinh, vậy tại sao không có chỉ định dùng kháng sinh
ngay?
3. Trên bệnh nhi có nhiều yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ sinh,
ngày 15/10 xuất hiện sưng đỏ nhẹ mỏm cụt ở ½ cẳng chân Trái,
nhưng bệnh nhi có nhiệt độ bình thường, các cận lâm sàng khác
cũng không thể hiện tình trạng nhiễm trùng, vậy nguyên nhân ở
đây là gì?
4. Theo chỉ định chiếu đèn của WHO 2013, bệnh nhân chưa đủ tiêu
chuẩn chiếu đèn, nhưng vì sao bệnh phòng vẫn chiếu?