Nhiễm trùng sơ sinh

BS NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

 Mục tiêu học tập
• Kể được các cách lây nhiễm của NTSSS truyền
bằng đường mẹ-thai.
• Mô tả các dạng lâm sàng của NTSSS.
• Chẩn đoán được bệnh NTSSS.
• Trình bày được các nguyên tắc điều trị NTSSS
• Kể được các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng
mắc phải ở bệnh viện và nguyên tắc điều trị.
Tỷ lệ các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sưới 5 tuổi
(Nguồn: WHO)
 
 DỊCH TỄ HỌC
• Tỉ lệ mắc NTSSS:
- 5-7%o trẻ sống.
- Trẻ sinh non: tỉ lệ mắc cao gấp 2 lần
- Tần suất NTBV tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân
nặng lúc sinh. Khoảng ¼ trẻ <1500 g bị NT BV .
Hoa Kỳ: 43% trẻ 401-750 g; 28% trẻ 751-1000 g;
15% trẻ 1001-1250 g; 7% trẻ 1251-1500 g).
• Tỉ lệ tử vong: 5-10%
 Định nghĩa
• NTSS : NT xảy ra trong 28 ngày đầu của đời sống,
có biểu hiện khác nhau dựa vào thời điểm xuất hiện:
NTSSS (<7ngày) NTSS MẮC PHẢI (>7 ngày)

Biến chứng khi sinh Thường có Hầu như không

Đường lây Từ mẹ sang (đường máu, Mắc phải từ môi trường

nhau thai, tiếp xúc đường SD) sau khi sinh

Triệu chứng Khởi phát đột ngột, Âm ỉ hoặc cấp tính,

lâm sàng nhiều cơ quan liên quan, NT tại chỗ,
VP thường gặp VMNM thường gặp

Tỉ lệ tử vong 5%-20% 5%
VÌ SAO TRẺ SƠ SINH DỄ BỊ NHIỄM TRÙNG?
• Hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ
• Da mỏng, dễ bị xây xát.
• Các khoa sản và khoa SS quá tải, thiếu vô trùng
trong chăm sóc trẻ
• Trẻ có thể bị lây nhiễm: nhiều loại mầm bệnh (vi
trùng, virus, ký sinh trùng, nguyên sinh động vật,
nấm…)
Các yếu tố tham gia bảo vệ thai nhi trước sinh
(Nguồn: Clinics in Perinatology)
Các tháng thể bảo vệ thai nhi và trẻ sơ sinh (Nguồn:
Pediatric annals)
ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN
 ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN
• a. Nhiễm khuẩn trước sinh:
• Nhiễm trùng trước sinh (trong tử cung ) qua 2 cơ chế:
•  Bằng đường máu:
• * Do vi khuẩn trực tiếp từ máu mẹ sang máu thai nhi trong
tĩnh mạch rốn.
• * Từ bánh nhau, ổ áp-xe bánh nhau sẽ vỡ ra vào máu của thai
nhi.
• * Qua màng - dịch ối, ổ áp xe bánh nhau vỡ vào trong nước ối,
phương cách của truyền nhiễm này hiếm gặp và có thể gây ra
nhiễm trùng huyết của thai nhi.
•  Đường dưới lên (đường sinh dục đi lên)
• Hay gặp hơn, nhiễm trùng lan truyền từ viêm ối do viêm cổ
tử cung lan lên, hoặc sau khi vỡ ối, vi khuẩn vào thẳng dịch ối.
Thai nhi nhiễm bệnh do nuốt nước ối nhiễm khuẩn.
 ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN
b. Nhiễm khuẩn ở trong giai đoạn chuyển dạ
Khi trẻ hít phải dịch tiết âm đạo nhiễm khuẩn do
chuyển dạ kéo dài, sinh khó . Tác nhân nhiễm khuẩn
có thể từ vi khuẩn chí đường sinh dục: có thể là vi
khuẩn hoại sinh như Staphylococcus coagulase âm
tính, Corynebacteria, Lactobacilli, Acinetobacter)
hoặc tác nhân gây bệnh khác Streptococcus A và B,
E. coli, Bệnh lậu, Chlamydia, Listeria…
Các tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng sơ
sinh
Vi khuẩn học
 CHẨN ĐOÁN

YẾU TỐ NGUY CƠ + LÂM SÀNG + CLS

 Các yếu tố nguy cơ
- Yếu tố nguy cơ chính:
1. Nhiễm trùng ối
2. Mẹ sốt ≥ 38 oC trước, trong và 3 ngày kể từ khi chuyển dạ
3. Đẻ non tự nhiên ≤ 35 tuần thai
4. Ối vỡ tự nhiên < 37 tuần thai
5. Thời gian vỡ ối ≥ 18 giờ
6. Một trong hai trẻ sinh đôi bị NTSSS do vi khuẩn
7. Mẹ ký sinh Liên cầu khuẩn nhóm B trong âm đạo
* Nếu trẻ ≥ 1 yếu tố : cần cho kháng sinh ngay dù khóc to, hồng hào sau sinh.
- Yếu tố nguy cơ phụ :
1. Thời gian vỡ ối < 18 giờ
2. Nhiễm trùng đường tiểu đã được điều trị hoặc điều trị không rõ
3. Đẻ non tự nhiên > 35 tuần thai
4. Ối vỡ tự nhiên > 37 tuần thai
* không cần cho kháng sinh ngay, theo dõi sát 4 triệu chứng của biểu hiện lâm sàng
sớm trong 24g - 72 giờ.
LÂM SÀNG
1. Trẻ không khoẻ mạnh
2. Triệu chứng thần kinh
- Tăng / Giảm trương lực cơ
- Dễ kích thích /Li bì/ Hôn mê
- Thóp phồng, Co giật
- Giảm phản xạ
3. Triệu chứng tim mạch
- Da tái, Tím và nổi bông
- Thời gian hồi phục màu da >3 giây
- Nhịp tim ≤100 l/p hay ≥180 l/p
- Huyết áp hạ
4. Triệu chứng tiêu hoá
- Nôn ói/ Bú kém, bỏ bú
- Dịch DD dư > 1/3 thể tích cữ trước
- Tiêu chảy
- Chướng bụng
5. Triệu chứng hô hấp
- Tím, Rên rỉ
- Rối loạn nhịp thở
- Thở nhanh + co kéo
- Cơn ngưng thở
6. Triệu chứng huyết học
- Xuất huyết nhiều nơi/ Tử ban
- Gan lách to
7. Triệu chứng da niêm
- Hồng ban
- Vàng da xuất hiện trong 24 giờ đầu
- Nốt mủ
- Phù nề, Cứng bì
8. Rối loạn thực thể
- Không tăng cân / sụt cân
- Sốt / hạ thân nhiệt
 Cận lâm sàng
1. Vi khuẩn học: TRƯỚC KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH

- Cấy máu: 1ml máu, KHÔNG nên lấy máu mao mạch hoặc cuống rốn vì khả
năng bị lây nhiễm. Có thể phát hiện sự phát triển của VK sớm nhất sau 8h,

thường khoảng 24-48h sau khi thu thập.

- Cấy DNT: Cấy máu vô khuẩn có thể xảy ra 10-15% viêm màng não giai đoạn

sớm.

- Cấy nước tiểu: ít giá trị trong NTSSS (> 105 khuẩn lạc)

- Các loại khác: Cấy dịch hút khí quản, Cấy phân : có thể phản ánh vi khuẩn tại
chỗ hơn là nhiễm trùng thực sự.
 Cận lâm sàng
1. CTM: gợi ý NT khi
• Bạch cầu: > 25,000/mm3 hoặc < 5000/mm3
• Giảm tiểu cầu <150 000/mm3
2. CRP:
• Giá trị CRP tăng có thể phát hiện từ 6-18h, và đỉnh
từ sau 8-60h bị viêm nhiễm
không sử dụng đơn độc để chẩn đoán,đánh giá
nguy cơ NTSS.
3. Tăng Fibrin >3,8g/l ngày 1 và 4g/l nếu sau ngày 1.
4. DNT: SLBC (>30/mm3) , Glucose <1/2 đường máu
cùng lúc) và protein(170mg/dl)
Nồng độ CRP trong huyết thanh trong NTSS
 CHẨN ĐOÁN NTSSS
1. NTSSS chắc chắn
2. NTSSS nhiều khả năng
3. NTSSS có thể
4. Không NTSSS
 CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
Các dạng lâm sàng :
- Nhiễm trùng huyết
- Viêm màng não mủ
- Khu trú: Viêm phổi, NTĐT, Viêm ruột hoại
tử..
- Tại chỗ: Nhiễm trùng da-Nhiễm trùng rốn..
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Bh hô hấp: Thở nhanh thoáng qua, hít phân su,
bệnh tim bẩm sinh
• Bh thần kinh: xuất huyết não, RLCH, do thuốc.
• Bh tiêu hóa: thủng ruột, tắc ruột, hoại tử ruột..
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ??
 ĐiỀU TRỊ
1. Kháng sinh liệu pháp
Nguyên tắc
• Sớm
• Phù hợp
• Đủ:
- Phối hợp KS: Không dùng đơn độc 1 kháng sinh trong
điều trị.
- Thời gian: đủ dài tùy loại NT: NTH 7-14 ngày; VMN 14
- 21 ngày. Ngưng KS khi đủ bằng chứng loại trừ NT.
* Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch
 LỰA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU
• Kháng sinh được lựa chọn nên có tác dụng với GBS, E.
coli, L. monocytogenes.
- Thường kết hợp ampicillin + aminoglycoside
- Listeria và GBS nhạy cảm với ampicillin, trong khi E.
coli ít bị tác dụng.
- Trường hợp nghi ngờ VMNM đặc biệt với VK GRAM (-)
thay thế Aminoglycoside bằng cephalosporin3:
cefotaxime. Kháng sinh phải thấm qua màng não tốt
Ampicillin được dùng liều cao hơn so với NT tại các vị
trí khác
 Điều trị
• ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP VIÊM PHỔI
• Ampicillin + aminoglycoside / cefotaxime được chỉ định cho
viêm phổi sớm hay muộn, viêm phổi mắc phải cộng đồng
• Vancomycin + aminoglycoside chỉ định cho nhiễm trùng
muộn mắc phải bệnh viện
• Viêm phổi do Chlamydia or Pertussis : Azithromycin.
• HSV pneumonia: Acyclovir
• Điều trị từ 10-14 ngày hoặc lâu hơn dựa vào diễn tiến lâm
sàng.
Liều dùng và cách dùng KS
Liều dùng và cách dùng KS
 Điều trị hỗ trợ

• Thông khí hỗ trợ

• Bù dịch, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch :
theo dõi ĐGĐ, GLUCOSE máu.
• Vitamin K1 mỗi 15 ngày khi điều trị KS kéo dài,
1mg TB
• Liệu pháp miễn dịch : Immune Globulin tĩnh
mạch ngăn ngừa và điều trị NTSS…
 Điều trị dự phòng NTSSS
- Tầm soát NTSD, NTĐT ở phụ nữ có thai
- Hiểu biết về hình ảnh lâm sàng của hội chứng giả
cảm cúm trong trường hợp bị nhiễm trùng do
Listeria, hoặc soi cấy dịch âm đạo phát hiện
nhiễm LCK nhóm B.
- Điều trị chủ yếu bằng KS Ampicilline tiêm TM
ngay khi bắt đầu chuyển dạ, kết hợp với sát
khuẩn tại chỗ.
 Nhiễm trùng sơ sinh muộn
• > 7 ngày tuổi
• Bao gồm 2 dạng:
- Mắc phải trong cộng đồng
- lây nhiễm tại các cơ sở chăm sóc sơ sinh
(Nhiễm trùng bệnh viện): có thể được định nghĩa từ
>72h tuổi.
 CÁC DẠNG LÂM SÀNG
Đặc điểm của NTMP là nhiễm trùng khu trú tại chỗ, hoặc
điểm khởi phát tại chỗ:
- VMNM do LCK nhóm B hoặc Proteus (thường biến chứng
viêm rốn)
- NTĐT thường bộc lộ bệnh lý ở đường tiết niệu.
- VP (tụ cầu, Klebsiella)
- NTTH (Campylobacter, Yersinia), viêm ruột hoại tử.
- Nhiễm trùng da (tụ cầu, nấm)
- Viêm xương- tủy xương, đặc biệt viêm khớp háng làm chi
không cử động được thường do Tụ cầu.
- Nhiễm trùng mắt (lậu cầu, Clamydia)
 Yếu tố nguy cơ
• Không được xác định rõ như NTSSS
• Có liên quan đến: sinh non, nguồn lây nhiễm do
tiếp xúc từ mẹ, cộng đồng, thiếu kháng thể mẹ
truyền sang (trì hoãn bú mẹ)…
• Cân nặng thấp.
• Nuôi dưỡng TM kéo dài, dùng KS kéo dài,
catherter TM trung tâm, đặt NKQ, thở máy…
 Vi khuẩn học
• Gần 50% nguyên nhân gây bệnh là nhóm tụ cầu
không có men coagulase (hay tồn tại ở catherter,
đề kháng penicillin, gentamycin)
• Trong nghiên cứu của NICHD:
- 22% nguyên nhân là các loại VK Gram(+)
( S.aureus, Enterococus, GBS)
- 18% nguyên nhân là các Loại VK Gram(-)
(Klebsiela, Pseudomonas, Enterobacter..)
- 12% là các lại nấm (Candida albicans, Candida
parapsilosis)
 Triệu chứng lâm sàng
• Cần phải chú ý:
- Biến đổi trên film phổi ở trẻ SS đang được đặt NKQ
- Sự thay đổi tính chất của dịch tiết hút ra
- nhu cầu oxy và áp lực trên máy thở tăng.
• Dấu hiệu: Kém thức tỉnh, biểu hiện tăng số lần hoặc
độ nặng của cơn ngưng thở, bú kém, nhiệt dộ
không ổn định, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp.
 Điều trị

• Kháng sinh: dựa vào sự khác nhau về sinh thái học

của khoa sơ sinh.
• Khi có kết quả kháng sinh đồ có thể phải thay thế
kháng sinh điều trị cho thích hợp.
• Thời gian điều trị từ 7 – 10 ngày tùy trường hợp,
dựa vào CRP để theo dõi đáp ứng trên LS.
• Phương pháp điều trị khác: Rút Catheter càng sớm
càng tốt. Ngưng chuyền dịch ưu trương càng sớm
càng tốt.
 ĐIỀU TRỊ
• Đối với NTSS muộn mắc phải: kháng sinh được
chọn lựa phải có tác dụng trên các loại vi khuẩn
phổ biến và một số loại ở cộng đồng như S.
pneumoniae and Neisseria meningitidis.
• Viêm màng não mủ là hình thái thường gặp ở
NTSS muộn, nên kháng sinh chọn lựa phải thấm
qua màng não tốt. Ampicillin + cephalosporin 3
(e.g., cefotaxime).
 ĐiỀU TRỊ
• NTSS bệnh viện: có thể gây ra bởi Vk thường gặp, nhưng cũng
có thể do nhóm tụ cầu không có men coagulase, VK gram âm
đường ruột (có thể kháng thuốc)
• Lựa chọn kháng sinh dựa vào yếu tố nguy cơ.
• Vancomycin+ gentamicin thường là lựa chọn ưu tiên ban đầu.
• Cefotaxime/ ceftriaxone được dùng kết hợp VMNM gram âm.
• Cefotaxime không có tác dụng với L. monocytogenes,
enterococci, or Pseudomonas.
• Ceftazidime+Aminoglycoside dùng trong nhiễm Pseudomonas
• Meropenem : sử dụng trong kháng thuốc.
 UỐN VÁN RỐN SƠ SINH
• Tác nhân gây bệnh:
- Do trực khuẩn Clostridium Tetani –TK gr (-)
 UỐN VÁN RỐN SƠ SINH
• Dịch tễ và bệnh nguyên:
• Lây nhiễm: Bào tử có trong đất, bụi nhà, phân
động vật và người
• Đường vào: từ đường rốn do cắt rốn bằng dụng cụ
nhiễm bẩn không vô trùng (dao cạo râu, liềm cắt
lúa, mảnh chai, kéo chỉ trụng qua nước sôi...)
• Có thể lây thứ phát, chậm hơn do băng rốn bằng
băng không vô trùng.
 LÂM SÀNG
• Ủ bệnh: từ 2-20 ngày, trung bình 6-9 ngày.
• Khởi phát: khóc nhiều, kích thích, kích động, khó nuốt
(cứng hàm) khó ngậm vú, trẻ siết chặc quầng vú hoặc kéo
dài núm vú của bình bú. Đầu ngửa ra sau.
• Toàn phát: 24 – 48 giờ chuyển sang giai đoạn toàn phát với
cứng hàm rõ, co cứng cơ chi, co cứng cơ bụng.
- Cơn rung giật
- Co cứng lan tỏa, tư thế ưỡn cong người
- Rối loạn hô hấp (ngưng thở, xanh tím) , khó nuốt.
- Nôn mửa
- Toàn thân: mất nước, rối loạn thân nhiệt, tăng huyết áp
 UỐN VÁN RỐN SƠ SINH
• Chẩn đoán xác định:
• Lâm sàng: dấu hiệu cứng hàm, cơn co cứng liên tục, những
cơn rung giật cứng.
• Mẹ không được tiêm chủng
• Cắt rốn bằng dụng cụ không vô trùng.
Thể lâm sàng: Chia 4 thể lâm sàng dựa vào mức độ nặng nhẹ
của bệnh, và thời gian ủ bệnh.
• Thể tối cấp:
• Thể nặng:
• Thể nhẹ:
• Thể trung bình:
 ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân:
+ Huyết thanh kháng độc tố SAT
+ Kháng sinh: PNC 50.000UI-100.000UI/kg/ngày trong
10-14 ngày.
Điều trị triệu chứng: giảm cơn co thắt và co cứng
+ Nằm buồng tối, tránh mọi kích thích về cảm giác và
giác quan ánh sáng, tiếng động, đụng chạm)
+ Thuốc an thần: Diazepam liều 1 mg/kg/4-6 giờ, xen
kẽ Phenobarbital liều 10-15 mg/kg/ngày. Chú ý cân
bằng nước, điện giải và dinh dưỡng, lý liệu pháp xoa
bóp cơ và hô hấp
 Dự phòng
• Chủng ngừa vaccin cho mẹ, thiếu nữ
• Quản lý thai nghén tốt, tránh đẻ rơi đẻ tại nhà
• Chăm sóc rốn và cắt rốn bằng dụng cụ vô trùng.
• Trong điều kiện cắt rốn không vô trùng, tiêm
phòng SAT 1000-1500 UI
• Giáo dục cho bà mẹ về nguyên nhân và cách
phòng bệnh