Ammalia Rachmi 14711065

STEP LADDER WHO

PAIN MANAGEMENT
CARPAL TUNNEL SYNDROME
Pembimbing :

Dr. Slili Putri Adistri Sp.N

 WHO Analgesic
LADDER
for Cancer Pain
 Selecting on ideal analgesic
for the management of pain

the drug's parmacologic profile

the patient's medical history
the pain's actual or expected intensity
the medication's cost
the availability of the medication
 PARACETAMOL

Toxic metabolite N-acetic-p-ben oquinine i ine

(NAFQI)
 Adverse effect due to
Non-selective COX-1 and COX-g inhibitor

ARACHIDONATE

COX- COX-
T 2

prostaglandins prostog
landins

• "Consfltuflve • "Inducible"
" • Expressed:
• — GI mucosa
Expressed: — Site of in|ury
— Kidneys — DNS
— Platelets
— Vascular
endothelium
 c y c l o o x y g e n o s e inhibitor

preferentially preferentl
COX-1 COX-1 Dual COX-2
selective selective
CoX selecti v
inhibitor e
inhibitor inhibitor inhibitor
 PCT, NSAIDs, COXIBs
Daily maxirem (mgł

Acetaminophen SŒł-1,0Œi
AcełyTsalìcylic acid fAspirin/ 32 -1,000 4.Œ0
CelWDxìb ȚCeleb£WȚ 40c
DiÍlunisal poolside q 1,s
Etodolac îUlłradolj 2GG-TOO q6
h œ
F taferiìr›e tldaracJ 2ŒI- q6-
h
FlurbiproÍen 400 q
8Ñ
(Ansaid 8 2,
IbuproÍen tAdvil, Motnn} 25—50 q OD
Ke\oprofen lorudis) 10 8 40 5days max.
Ketorolac (Toradol) 275/250 q6-8£ ›ł ,375
Haproxeti tAnaprox, 50 50 (5 days
Haprosynj max.)
Rofec
Children ib iVioxx›
Acetaminopken ITylenol, Temprat
10-1 5 mg/Lg 65
IbuproÍen tChi dren’s Advil/
a 2—12 q
ovxageoł lŹ O
-
8
£
 OPIOID
As main drug for moderate fo severe pain
a Should be considered if achetaminophen or on
NSAID alone will not be sufficient
as combination with non-opioid
a Strong Opioid : Morphine, Fenntanyl Pethidine
Week Opioid : Codeine and Tramadol
 Opioid in Indonesia
• Morphine di pertimbangkan sebagai standar analgesic opioid,

• Fentanyll Onset cepat lebih paten dari opioid

Tersedia sediaan transdermal sustained dan IV.
• Meperidine Tidak di satandarkan sebagai medikasi analgesik opioid, hanya
ada sedian iv.
• Hydromorpfione,_semi-synthetic opioid agonist, lebih poten dari
morfin hanya ada sediaan oral
• Codein, a weak opioid, is pro-drug of morphine, just oraI
Trarnadol, a weak opioid that acts on mu-receptors, is another
reasonable a lternative, oral iv sediaan
 Equionolgesic Opioids Dosing

TOO Meperidine 100

Tzomodol 100
120
200 Codeine 130
30 Morphine 10
7.5 Hydromorphone •15
Fentonyl 0.15

0.20
Sufentonyl 0.02
Or‹zf marphine [mg/clays by opproximofefy dfvféfr›g ftse oral marpñine zfose by 2.
ext. J¥lorpfsine TO zn PO in 24 furs £enfonyf pofcfs E5 mcg/fsr

•Mc harson ML Damystifying Opioid Conversion

Calculations: A Guide For Effactiva
Dosing. Amer Soc of Health-Sy la s h , hatreds,
MD, 2
Multimodol Analgesia or Balanced Analgesia

doses of each
analgesic due to
synergistic/additive
effects

a May side-effects of
each drug
Paracetamol
a Optimal analgesia
NSAIDs
Coxibs a Decreased
Nerve blocks
Gobopentinoids costs
Keh!e! & Doll. Anes!h Ana!g 1 99 ; : 0 8
P!aylord ef a!. Digestion. 199 1 9:198
Gordon DB. E! a!. Arch Intern Med. 2 00s; ! S: I A- 1
580
 Sindrom terowongan karpal

Definisi
• Sindroma Terowongan Karpal (CTS) 
entrapment neuropathy atau kompresi
terhadap nervus medianus di dalam
terowongan karpal pada pergelangan tangan,
tepatnya di bawah fleksor retinakulum.
Anatomi tangan
• Terowongan Karpal terletak di
pergelangan tangan.
• Kerangkanya dibentuk oleh 8
buah tulang karpal yang
tersusun atas dua deret.
– Deretan proksimal : (lateral ke
medial) tulang Navikulare,
Lunatum, Trikwetrum dan
Pisiformis.
– Deretan distal (lateral ke
medial) : tulang Trapesium
(Multangulum mayus),
Trapezoidum (Mulatangulum
minus), Kapitatum dan
Hamatum.
• Persarafan tangan : n.Radialis, n.Medianus dan n.Ulnaris.
• Hanya n.Medianus yang melewati terowongan Karpal 
gangguan fungsi n.Medianus dari terowongan karpal ke
distal
• Rasa nyeri kadang-kadang dapat dirasakan sampai ke arah
proksimal di leher tempat n.Medianus berasal.
• Selain fungsi motoris dan sensoris, n.Medianus juga
merupakan saraf simpatis, sehingga ketiga fungsi ini dapat
terganggu pada Sindroma Terowongan Karpal
Distribusi persarafan N.medianus
 Etiologi
Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi pada n.Medianus di terowongan
karpal ; antara lain:
• Keadaan yang mengurangi luas terowongan karpal
• Keadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan
• Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause,
miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon
• Ellis dkk mengatakan defisiensi vitamin B6 (Pyridoxin) memegang
peranan
sebagai penyebab Sindroma Terowongan Karpal.
• Sindroma Terowongan Karpal akut  trauma (fraktur/dislokasi) pergelangan
tangan, infeksi pergelangan atau lengan bawah, perdarahan spontan, trombosis.
• Sindroma Terowongan Karpal idiopatik.
– Sindrom ini terutama pada penderita lanjut usia
– gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan
 Faktor predisposisi
• Diabetes
• Penyakit paru obstruktif kronik, asma, emfisema
dan bronchitis kronik
• Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun
yang abnormal seperti pada SLE, rheumatoid
atrhritis dan hipotiroid
• Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang
seperti arthritis, gout, amyloidosis, akromegali
• Trauma dan riwayat operasi pada tangan
• Struktur yang abnormal, baik pada tangan,
pergelangan atau lengan.
 Kompresi pada N. medianus :
-Pembengkakan tenosynovium akibat
penimbunan cairan synovial
Patogenesis dan
- penebalan fleksor retinakulum patofisiologi

Tekanan berulang-ulang pada

N. medianus Kebocoran protein
Edema perineural

Tekanan intrafasikuler
meningkat
Gangguan nutrisi
intrafasikuler
Anoksia
Kongesti aliran vena
Kerusakan endotel
 Patogenesis dan patofisiologi

Kongesti dan kompresi

berlanjut terus menerus

Fibrosis epineural

Fungsi N.medianus
Atrofi saraf
terganggu
Patogenesis dan patofisiologi

Tekanan langsung pada saraf

Invaginasi nodus ranvier

Demielinisasi setempat

Konduksi saraf terganggu

 Gejala klinis
Keluhan timbul berangsur-angsur, dan yang spesifik ialah:
• Nyeri di tangan pada malam atau pagi hari.
• Rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari.
Biasanya pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis.
• Rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas, leher, tetapi rasa kebas,
kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan tangan
• Bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama
pada pagi hari
• gerakan jari - jemari kurang terampil
• otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut
 Klasifikasi
0 Asymptomatic w Median nerve pathology: does not need treatment, need
prophylactic work modification.
1A Subclinical Median nerve irritability: Phalen's or Tinel's sign positive, no motor/sensory
deficit, normal NCS. does not need treatment, need prophylactic work modification.
1B Mild CTS: brief numbness, tingling, wrist pain at night or with repetitive use or
sustained griping. No motor/sensory deficit. Symptoms disappear with treatment or
underlying disorder corrected or with modification of activity. Benefit from conservative
treatment.
1C Moderate CTS: frequent symptoms. Signs of Median nerve irritability. Mild sensory
loss, no motor weakness. NCS abnormal.
2 Moderate severe CTS: frequent symptoms. Sensory deficit present. May have motor
deficit. NCS abnormal. EMG reduced recruitment of MUAP, no fibrillation. Splinting
usually reduce symptoms. Good chance of respond to surgical decompression.
3 Severe CTS: continuous symptoms. Sensory and motor deficit. Median nerve sensory
& motor conduction abnormal. Denervation on EMG. Splinting may help. Surgery :
recovery is slow & incomplete.
 Pemeriksaan fisik

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita

dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan
otonom tangan
– Flick's sign – Phalen's test.
– Thenar wasting – Torniquet test
– Menilai kekuatan dan ketrampilan – Tinel's sign
serta kekuatan otot secara
– Pressure test
manual maupun dengan alat
dinamometer – Luthy's sign (bottle's sign).
– Wrist extension test – Pemeriksaan sensibilitas
– Pemeriksaan fungsi otonom.
Thank You 